Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.5.1. Phương pháp can thiệp
Các lớp được chọn sẽ được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm chứng và can thiệp:
Ngoài chế độ ăn như bình thường, trẻ ở hai nhóm nghiên cứu sẽ được ăn một gói bánh bích quy 25 gam (4 chiếc) vào mỗi buổi sáng (trước giờ ra chơi, sau khi kết thúc hai tiết học đầu), nhóm chứng ăn bánh Calci, nhóm can thiệp ăn bánh Calci + vitamin D2. Trước khi ăn tất cả trẻ đều phải rửa tay, sau đó ngồi vào vị trí đã cố định trong lớp để ăn bánh. Trẻ ăn hết gói bánh, uống nước rồi mới ra ngoài chơi.
Tại mỗi lớp, cô giáo chủ nhiệm sẽ là cộng tác viên giúp phân chia cho học sinh ăn bánh hàng ngày (một tuần 5 ngày). Thông tin về tình hình ăn bánh của các học sinh được giáo viên ghi lại vào sổ theo dõi bao gồm: sỹ số có mặt, sỹ số vắng mặt, họ tên những cháu vắng mặt, lý do vắng; số cháu ăn hết xuất, số cháu ăn không hết, lý do ăn không hết xuất.
Hàng tuần có giám sát viên xuống kiểm tra tình hình ăn bánh của trẻ và ghi chép cụ thể.
Chỉ những trẻ ăn đủ 90% số bữa ăn phụ mới đưa vào tính toán hiệu quả.
31
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 2.2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
Khám lâm sàng: phát hiện triệu chứng của các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa xương (loạn sản sụn, xương hóa đá, dị dạng xương- khớp, còi xương kháng vitamin D, đái tháo đường, Basedow), các bệnh cấp tính, dị tật xương-khớp bẩm sinh: do các bác sỹ chuyên khoa nhi đảm nhiệm.
Đo đạc các chỉ số nhân trắc: để xác định tình trạng dinh dưỡng:
185 trẻ khối lớp 4 (9 tuổi), thuộc 2 trường tiểu học
Nhóm chứng (CTR)
92 trẻ, 4 lớp Nhóm can thiệp (VTD)
93 trẻ, 4 lớp
T0 92 trẻ
Cân, đo, xét nghiệm: Hb, Vitamin D huyết
thanh.
93 trẻ Cân, đo, xét nghiệm: Hb, Vitamin D huyết
thanh.
T4 Bánh quy Calci –
D2: 1gói 25 g/ngày x 5ngày/tuần x 17
tuần Bánh quy Calci:
1gói 25 g/ngày x 5ngày/tuần x 17 tuần
92 trẻ Cân, đo, xét nghiệm: Hb, Vitamin D huyết
thanh.
93 trẻ Cân, đo, xét nghiệm: Hb, Vitamin D huyết
thanh.
32
- Cân nặng: sử dụng cân của Viện dinh dưỡng Quốc gia với độ chính xác 0,1 kg được ghi theo kg với 1 số lẻ. Đối tượng được cân vào buổi sáng, với tư thế đứng thẳng giữa bàn cân, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều hai chân.
- Chiều cao: được đo bằng thước gỗ 3 mảnh của Viện dinh dưỡng Quốc gia (được thiết kế tương tự thước UNICEF), với độ chính xác 0,1 cm.
Đối tượng bỏ guốc, dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước và đảm bảo 5 điểm chạm là chẩm, vai, mông, bụng chân, gót chân.
Để hạn chế sai số hệ thống, chỉ có hai người cân và đo trẻ trong suốt 4 tháng. Trong khi cân và đo thường làm 2 lần, nếu 2 lần cân đo sai lệch quá 0,1 kg đối với cân nặng và 0,1 cm đối với chiều cao thì phải cân đo lại.
Xét nghiệm các chỉ số hóa sinh:
Được thu thập bằng cách lấy máu xét nghiệm và ghi vào mẫu phiếu xét nghiệm sinh hoá riêng cho từng trẻ.
- Kỹ thuật lấy máu: Mỗi đối tượng lấy 3ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói. 0,5ml máu được cho vào ống nghiệm đã có chất chống đông heparin, lắc đều và bảo quản trong phích lạnh để định lượng Hb trong ngày. Phần còn lại cho vào ống nghiệm khác có chứa chất chống đông EDTA, bảo quản trong phích lạnh và được vận chuyển về khoa Vi chất dinh dưỡng - Viện dinh dưỡng Quốc gia trong ngày để ly tâm tách lấy huyết thanh (với tốc độ 3000 vòng/phút và trong thời gian 15 phút).
Mẫu huyết thanh sau khi tách được bảo quản ở nhiệt độ -200 cho đến khi phân tích.
- Định lượng vitamin D toàn phần bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy Cobas 8000 modular (Roche Diagnostics, Thụy Sĩ). Xét nghiệm thực hiện tại Khoa xét nghiệm – Trung tâm Y khoa
33 Medic, Thành phố Hồ Chí Minh.
Nguyên tắc: Đầu tiên, mẫu được ủ với một thuốc thử trong thời gian 9 phút, để DBP tự nhiên trong mẫu bị biến tính và giải phóng 25(OH)D.
Sau đó, mẫu tiếp tục được ủ với một DBP tái tổ hợp gắn rutheni để tạo thành một phức hợp 25(OH)D và DBP gắn rutheni. Tiếp theo, thêm vào mẫu 25(OH)D gắn biotin tạo ra phức hợp gồm các DBP gắn rutheni và 25(OH)D gắn biotin. Toàn bộ phức hợp liên kết với pha rắn (bởi sự tương tác của biotin và vi hạt phủ streptavidin bị giữ trên bề mặt của điện cực), những chất không liên kết được loại bỏ. Sử dụng dòng điện tạo phản ứng hóa phát quang trên điện cực, ánh sáng phát ra được đo bằng một bộ nhân quang. Kết quả được xác định thông qua đường cong hiệu chuẩn cụ thể [93].
- Định lượng Hb bằng phương pháp cyanmethemoglobin, với dung dịch chuẩn Hb và drabkin theo kit của hãng Boerhinger, đo trên máy Beckman Du 530 của Mỹ. Xét nghiệm được thực hiện tại Labo Vi chất – Viện Dinh dưỡng.
Nguyên tắc: Khi đưa vào máy, các tế bào hồng cầu bị phá vỡ giải phóng Hb. Trong dung dịch, ion Fe2+ của Hb bị oxy hóa tới Fe3+ bởi kali ferricyanid (K3Fe(CN)6) tạo methemoglobin. Methemoglobin sau đó phản ứng với các ion CN- trong dung dịch (tạo bởi kali cyanid (KCN)) để tạo thành cyanmethemoglobin. Lượng cyanmethemoglobin có thể đo được ở bước sóng 540 nm trên máy quang phổ. So sánh với Hb chuẩn để xác định nồng độ Hb chưa biết [84].
2.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá
Tình trạng vitamin D: phân loại theo bảng 1.2
34
- Thiếu vitamin D nặng: nồng độ 25(OH)D huyết thanh < 10 ng/mL.
- Thiếu vitamin D: nồng độ 25(OH)D huyết thanh < 20 ng/mL
- Vitamin D thấp: nồng độ 25(OH)D huyết thanh ≥ 20 ng/mL và < 30 ng/mL.
- Đủ vitamin D: nồng độ 25(OH)D huyết thanh > 30 ng/mL.
Thiếu máu: theo bảng 1.3, đối với trẻ 5-11 tuổi:
- Thiếu máu nặng: nồng độ Hb < 80 g/L
- Thiếu máu (nhẹ và vừa): nồng độ Hb huyết thanh < 115 g/L - Bình thường: nồng độ Hb huyết thanh ≥ 115 g/L
Bảng 2.2: Phân loại mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu [118].
Mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu (%)
Nặng > 40
Vừa 20-39,9
Nhẹ 5-19,9
Bình thường < 4,9
Các chỉ số Z- score:
Sử dụng điểm ngưỡng dưới -2SD hay chỉ số Z – score dưới -2 so với quần thể chuẩn WHO 2007 để đánh giá thiếu dinh dưỡng [119], [120].
- Chiều cao theo tuổi (HAZ):
Từ - 2SD trở lên: Bình thường.
35
Dưới - 2SD: Suy dinh dưỡng (SDD) thấp còi.
- BMI theo tuổi (BMIZ):
Từ - 2SD đến + 2SD: Bình thường.
Dưới -2SD: SDD thể gầy
Với BMI (Body Mass Index) là chỉ số khối cơ thể, tính theo công thức:
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Các chỉ số Z - score của trẻ được tính bằng phần mềm Anthro WHO plus 2007. Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0. Trước khi sử dụng các phép thống kê, số liệu (các biến số) được kiểm định về phân bố chuẩn.
Tính hiệu quả can thiệp:
Chỉ số hiệu quả can thiệp thô:
100 (%)
0 0
4 x
T T CSHQ T
Trong đó:
CSHQ là hiệu quả can thiệp thô được tính bằng tỷ lệ %.
T0 là tỷ lệ tại thời điểm bắt đầu can thiệp;
T4 là tỷ lệ sau can thiệp.
Hiệu quả can thiệp thực:
HQCT = CSHQcan thiệp – CSHQchứng Trong đó:
HQCT là hiệu quả can thiệp;
CSHQcan thiệp là chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp;
CSHQchứng là chỉ số hiệu quả của nhóm chứng.
36 Các test thống kê:
- T-test để so sánh sự khác nhau giữa hai hai giá trị trung bình của hai nhóm cùng thời điểm nếu phân bố chuẩn. Khi phân bố không chuẩn, test Mann – Whitney U được sử dụng.
- T-test ghép cặp để so sánh sự thay đổi trước và sau can thiệp của hai giá trị trung bình của từng nhóm nếu phân bố chuẩn. Khi phân bố không chuẩn, dấu xếp hạng Wilcoxon được sử dụng.
- Test 2 đượcsử dụng để so sánh khác biệt giữa hai tỷ lệ của hai nhóm.
Test χ2 McNemar được dùng để so sánh tỷ lệ trong cùng một nhóm tại các thời điểm.
- Test ANOVA một chiều được dùng để kiểm định sự khác biệt giá trị trung bình giữa các nhóm nghiên cứu cùng thời điểm với phân bố chuẩn. Nếu p<0,05, test LSD (nếu phương sai bằng nhau) hoặc Dunnett‘s T3 (nếu phương sai không bằng nhau), được tiếp tục sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm. Khi phân bố không chuẩn, sử dụng test ANOVA Kruskal-Wallis.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
Đề tài được Hội đồng đạo đức Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia thông qua.
Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được cung cấp đầy đủ các thông tin liên quan tới nghiên cứu. Tất cả các trẻ tham gia vào nghiên cứu đều phải đạt các tiêu chuẩn chọn lựa đề ra. Có giấy cam kết từ bố mẹ và sự đồng ý của ban giám hiệu nhà trường
Trong thời gian nghiên cứu diễn ra, nếu trẻ bị ốm hay có bất cứ các dấu hiệu bất thường nào về sức khỏe sẽ được cán bộ y tế xã hoặc nghiên cứu viên khám và chữa trị.
37
Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được toàn quyền lựa chọn có hay không tham gia vào nghiên cứu và rút lui khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào.
Khi lấy máu xét nghiệm trẻ được dự phòng chống sốc, đoàn và trạm y tế có bộ dụng cụ cấp cứu, có bánh ngọt cho cháu ăn ngay sau khi lấy máu.
Mời chuyên gia lấy máu viện nhi để lấy máu chính xác, nhanh gọn, tránh đau và chảy máu.
Những trẻ thiếu máu nặng được tư vấn và điều trị thiếu máu. Trẻ và bố mẹ của trẻ được tư vấn về dinh dưỡng, ăn uống hợp lý cuối thời gian nghiên cứu.
Các số liệu thu thập, tính toán được sẽ được mã hóa dạng số, không để lộ danh tính của đối tượng.
Những kết quả về dinh dưỡng và tình trạng sức khỏe được thông báo và trao đổi trực tiếp với gia đình đối tượng.
Những số liệu gốc được bảo quản tại các tủ khóa, đảm bảo không bị thất thoát.
38