2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. X c định đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 46 nh nh n ị hấn th ơng h m mặt ó hụp phim ắt lớp vi tính hình nón, hẩn o n gãy ph h p x ơng h m tr n gò m ung ti p và phẫu thu t k t h p x ơng ằng nẹp vít nhỏ tại kho R ng H m Mặt B nh vi n Trung Ương Hu trong thời gi n t th ng 04/2016 n 04/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Những BN hụp phim ắt lớp vi tính h nh nón v hẩn oán gãy ph h p XHT, GMCT hoặ ó ph i h p với ờng gãy ở vị trí kh ở tầng mặt giữ tầng mặt d ới v ờng gãy ph i h p ó phải k t h p x ơng vững ằng nẹp vít nhỏ
- Những BN hấn th ơng lần ầu
- Đ phẫu thu t trong vòng 15 ng y s u hấn th ơng
- B nh nh n theo dõi trong qu tr nh iều trị v t i kh m nh gi s u khi r vi n 3 tháng, 6 tháng.
2.1.3. Tiêu chuẩn oại trừ
- Những BN gãy ph h p XHT, GMCT nh ng trong nh ảnh hấn th ơng hoặ ph i h p với hấn th ơng sọ não nặng n muộn s u 15 ng y s u hấn th ơng g y khó kh n trong vi iều trị v nh gi k t quả
- Những BN gãy ph tạp vụn ó thi u hỗng x ơng lớn
- Những BN mất nhiều r ng m kh ng x ịnh khớp ắn
- Những BN gãy kh ng di l h kh ng ảnh h ởng n h n ng v thẩm mỹ.
- Những BN kh ng h p t iều trị hoặ kh ng ồng ý th m gi nghi n u.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghi n u theo ph ơng ph p m tả ti n u ó n thi p l m s ng kh ng i h ng
2.2.2. Phương ph p chọn mẫu
Chọn mẫu thu n ti n ngẫu nhi n kh ng x xuất.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. P ươn tiện để i n ận t ôn tin - B nh n nghi n u (phụ lụ )
- H nh ảnh phim ắt lớp vi tính hình nón.
Hình 2.1. Máy CT Cone Beam hi u Willdem H n Qu (sử dụng trong nghiên c u)
- M y ảnh ể hụp h n dung BN.
2.2.3.2. Bộ dụn cụ p ẫu t uật
- D o mổ th ờng dùng d o s 11 15 - Pince cong v nhỏ
- Pin e thẳng v to - Cây bóc tách (Spatule).
- Mó nắn hỉnh Ginestet - Kẹp phẫu tí h kéo ắt hỉ - Chỉ sử dụng l hỉ vi ryl nylon.
- M y kho n v t y kho n x ơng.
Hình 2.2. M y kho n v t y kho n x ơng hi u Aesculap (sử dụng trong nghiên c u)
- Mũi kho n tit nium h nh trụ tròn ờng kính khoảng 1 5mm
- Chỉ thép tit nium ờng kính 0 6 mm kềm u n ong nẹp vít kềm ắt nẹp vít tu nơ vít
- Nẹp vít dùng trong nghi n u n y l loại nẹp v vít nhỏ (minipl tes) ằng tit nium kh ng g y s ép l n ầu x ơng gãy Nẹp vít ó nhiều kí h th ớ v h nh dạng kh nh u:
+ Kí h th ớ huẩn nẹp:
x Chiều dày: 1,0 mm, chiều rộng: 4,0 mm.
x Đ ờng kính lỗ nẹp: 2,4 mm.
x Chiều dài c a nẹp: t 4 lỗ n 16 lỗ.
x Khoảng cách tâm c a 2 lỗ liền nhau: 5 mm.
x Khoảng cách tâm c a 2 lỗ bắt qua ổ gãy: 9 mm.
+ H nh dạng nẹp: thẳng hữ L hữ T hữ T kép hữ Y hữ Y kép + Kí h th ớ vít: ờng kính: 2 mm d i: 7 mm
+ Tính hất nẹp vít: kh ng rỉ kh ng ộ i với ơ thể n hồi hịu l t t ó thể u n ong theo ý mu n phẫu thu t vi n ơ thể dung nạp trong thời gi n ít nhất l 6 th ng
Hình 2.3. H th ng nẹp vít nhỏ [54]
2.2.4. Tóm tắt c c bước tiến hành nghiên cứu
Tr n t ng BN húng t i ti n h nh ớ nghi n u s u y:
- Khi BN nh p vi n: kh m l m hồ sơ nh n ho xét nghi m tiền phẫu hụp CTCB. Chụp ảnh h n dung BN tr ớ phẫu thu t
- Phẫu thu t k t h p x ơng ằng nẹp vít nhỏ S n só v theo dõi BN sau phẫu thu t
- Khi BN r vi n: kh m hụp ảnh h n dung ghi nh n những th ng tin v nh gi k t quả iều trị Hẹn t i kh m s u 3 th ng v 6 th ng
- Khi BN t i kh m nh gi k t quả iều trị trên lâm sàng và trên phim CT Cone Beam Chụp ảnh hân dung BN khi tái khám.
x Sơ ồ ớc ti n hành nghiên c u
2.2.5. Các biến số nghiên cứu và phương ph p đ nh gi
2.2.5.1. Đặc điểm lâm sàn và ìn ản cắt lớp vi tính ìn nón ã p ức ợp xươn hàm trên, gò má - cun tiếp
- Đặ iểm hung:
+ Tuổi: ể ti n vi so s nh k t quả t giả trong v ngo i n ớ húng t i hi BN th nh 4 nhóm tuổi theo WHO [2], [5], [12].
x Tuổi th nh thi u ni n: ≤ 18 tuổi
x Tuổi tr ởng th nh: > 18-40 tuổi
x Tuổi trung ni n: > 40-60 tuổi
x Tuổi gi : > 60 tuổi
Ti p nh n BN L m nh n
Khám lâm sàng C n l m s ng:
Xét nghi m tiền phẫu hụp CTCB
Phẫu thu t k t h p x ơng ằng nẹp vít nhỏ
Khi BN r vi n Sau 3 tháng Sau 6 tháng
Đ nh gi :
giải phẫu h n ng thẩm mỹ (khám, CTCB)
+ Giới: n m nữ.
+ Đị d : th nh ph thị trấn- thị xã n ng th n
+ Nghề nghi p: n ộ - vi n h họ sinh-sinh viên, nghề n ng và nghề kh theo Đới Xu n An [1]
+ Nguyên nhân gãy x ơng gồm: t i nạn gi o th ng t i nạn l o ộng t i nạn sinh hoạt t i nạn thể th o theo Đới Xu n An [1].
+ Thời gi n tiền phẫu (thời gi n t lú ị t i nạn n lú phẫu thu t) gồm 3 nhóm: ≤ 3 ng y > 3-7 ngày, >7-15 ngày.
- Đặ iểm lâm sàng:
+ Tri u h ng l m s ng:
x Tri u h ng ơ n ng:
* H mi ng hạn h * T t r ng * Giảm thị l * Mất thị l
* Chảy m u mũi khạ r m u ầm * Khớp ắn s i.
* Mất kh u
x Tri u h ng th thể:
* Mất li n tụ x ơng khấ th ng * Đ u hói khi ấn iểm gãy.
* Xuất huy t k t mạ ầm tím qu nh mắt * Mặt i n dạng
* Dấu hi u di ộng ất th ờng x ơng h m tr n * V t th ơng phần mềm vùng mặt
+ C tổn th ơng ph i h p.
x Gãy XHT GMCT ơn thuần
x Gãy XHD.
x Chấn th ơng sọ não
x Gãy x ơng hính mũi.
x Chấn th ơng kh : gãy x ơng hi hấn th ơng ụng hấn th ơng ng c.
- Đặ iểm h nh ảnh ắt lớp vi tính hình nón.
Tr n phim ắt lớp vi tính h nh nón sẽ khảo s t ờng gãy tr n phim theo hiều th : Lát ắt ng ng (Axi l) l t ắt ng ng ng (Coron l) phim d ng h nh 3D
+ Phim với l t ắt ng ng v l t ắt ng ngang khảo s t:
x Đ ờng gãy x ơng mũi
x Đ ờng gãy bờ d ới ổ mắt, sàn ổ mắt; mấu lên XHT.
x Đ ờng gãy khớp gò má - hàm, khớp gò má - trán, khớp gò má - th i d ơng
x Đ ờng gãy dọc giữa, dọc bên XHT.
+ Phim d ng h nh 3D: x ịnh ờng gãy theo hiều th :
x Chuẩn mặt: khảo s t t nh trạng gãy v di l h ờng gãy khớp gò m h m ờ d ới h mắt khớp mũi tr n x ơng mũi mặt tr ớ xo ng hàm mấu l n XHT theo hiều ngo i trong v tr n d ới
x Chuẩn n: Khảo s t t nh trạng gãy v di l h ờng gãy khớp gò m h m khớp mũi tr n x ơng mũi mấu l n XHT khớp gò m th i d ơng theo hiều tr n d ới
x Chuẩn nền: Khảo s t t nh trạng gãy di l h gò m ung ti p tr n nh di n ng ng
C i n nghi n u:
+ Đ nh gi khả n ng ph t hi n ờng gãy tr n phim ắt ng ng phim ắt ng ng ng so với tr n phim d ng h nh 3D
+ So s nh ờng gãy ó thể ặt nẹp v ờng gãy kh ng ặt nẹp tr n phim d ng h nh 3D với vị trí k t h p x ơng th t tr n l m s ng
2.2.5.2. ết quả điều trị ã p ức ợp xươn àm trên, ò má - cun tiếp bằn nẹp vít n ỏ
Trong nghi n u húng t i tất ả BN ều iều trị ằng ph ơng ph p phẫu thu t k t h p x ơng ằng nẹp vít nhỏ
- Chuẩn ị BN tr ớ phẫu thu t:
+ L m xét nghi m ơ ản: C ng th m u thời gi n m u hảy thời gi n m u ng nhóm m u ur m u ờng m u n ớ tiểu to n phần, hụp phim phổi xét nghi m HIV Kh m kho Nội v kho T i Mũi Họng giúp ph t hi n nh lý kèm theo m ó thể g y trở ngại ho vi g y m nội khí quản
+ Chụp phim CTCB
+ Dùng kh ng sinh to n th n giảm u h ng phù nề + Đảm ảo dinh d ỡng n ng o thể trạng
+ Rử v t th ơng th y ng
+ Th ờng ti m kh ng sinh 30 phút tr ớ khi phẫu thu t - Ph ơng ph p v ảm: g y m nội khí quản ờng mũi
- Ti n h nh phẫu thu t
+ Thì 1: Buộ ung Tiguerstedt hoặ nút IVY huẩn ị ho vi ịnh h i h m [6], [26].
+ Thì 2: Ti p n ờng gãy [29].
Rạ h d : Chúng t i họn ờng rạ h s u:
x Đ ờng rạ h d ới bờ mi d ới sử dụng khi cần ti p c n ổ gãy ở bờ d ới hay sàn ổ mắt.
Hình 2.4. Đ ờng rạ h d ới ờ mi d ới [33]
x Đ ờng rạ h u i l ng m y: l ờng rạch sử dụng khi cần ti p c n khớp trán- gò má hay bờ ngoài ổ mắt.
Hình 2.5. Đ ờng rạ h u i l ng m y [33]
x Đ ờng rạch ngách tiền nh h m tr n: qu y ó thể bộc lộ mặt tr ớc XHT, khớp gò má- hàm trên, nền mũi
Hình 2.6. Đ ờng rạ h ngách tiền nh [33]
x Đ ờng rạch ti p c n cung ti p: Có thể rạch da ngay trên cung ti p hoặc ờng rạch tại ỉnh tr ớc nắp tai- th i d ơng
Ngo i r ó thể rạ h d qu v t th ơng ó sẵn Đ ờng rạ h phải d t kho t thẳng mép tr nh g y ầm d p r h n t h i mép
+ Thì 3: ó t h v l m sạ h ờng gãy:
Ti n h nh ó t h d h y ni m mạ n x ơng t h m ng x ơng ộ lộ ờng gãy
Dùng dũ y nạo lấy sạ h tổ h xơ m ở giữ h i ầu gãy + Thì 4: Nắn hỉnh x ơng gãy:
Về úng vị trí giải phẫu khớp ắn úng ằng y n ng x ơng hoặ móc Ginestet.
C ịnh h i h m ằng hỉ thép.
+ Thì 5: Chọn nẹp phù h p (hình d ng kí h th ớ ) v thử nẹp tr n t ng BN ụ thể thử nẹp ng y tr n ổ gãy họn nẹp ộ d i v ể ịnh vững hắ ần phải ó ít nhất 2 vít ắt tr n mỗi ầu x ơng
Nơi ắt vít ở x ờng gãy vít ng ặt gần ờng gãy ng t t nh ng phải hỉnh ể ặt tr n phần x ơng vững hắ kh ng l m tổn th ơng hoặ thi u m u phần x ơng gần ờng gãy Th ờng ặt lỗ vít ở h x ờ x ơng gãy kh ng qu 2mm
+ Thì 6: Dùng k m u n nẹp ho m s t v o mặt x ơng v ong theo các ờ x ơng gãy v nẹp vít hỉ dung nạp t t khi ắt hặt kh ng ó kẽ hở tr n ề mặt nơi ti p xú với x ơng Mặt kh nẹp kh ng m s t ề mặt x ơng khi vít si t hặt sẽ sinh r momen xoắn g y di l h x ơng Đặt nẹp l n mặt x ơng theo úng h ớng x hoặ trụ ị gãy ịnh ằng k m giữ nẹp
Hình 2.7. Sơ ồ k t h p x ơng ằng nẹp vít [58]
+ Thì 7: Kho n x ơng v ắt nẹp vít:
x Kho n lỗ ể ắt vít: ở vị trí ã x ịnh tr nh l m tổn th ơng h n r ng khi kho n hú ý kho n vu ng gó với ề mặt x ơng. Trong khi kho n n ớ mu i sinh lý ơm li n tụ v o vùng x ơng kho n Khi kho n xong ơm n ớ mu i sinh lý v o lỗ kho n ể lấy sạ h mạt x ơng
x Chọn vít ó hiều d i ể m hắ v o x ơng giữ vững nẹp v o ổ gãy nh ng kh ng xuy n v o xo ng h h y tổn th ơng h n r ng Bắt vít ( h vặn hặt ng y) kho n lỗ th h i ở ầu gãy i di n v ắt vít th h i lần l t vặn t ng n ép hặt h i ầu gãy Vít ắt v o x ơng với l nén v phải ể vít t ắt v o x ơng n u vít hặt kh ng v o th ó thể xo y ng hiều 1/2 vòng rồi xo y ti p n khi vít ắt hặt ho n to n
+ Thì 8: Th o ỏ ph ơng ti n ịnh h i h m kiểm tr khớp ắn + Thì 9: Đóng v t mổ.
L m sạ h v t mổ ằng dung dị h Bet din ph loãng với n ớ mu i sinh lý Kh u phụ hồi phần mềm theo t ng lớp.
L u sạ h s t trùng v t mổ ng ép v t mổ ngo i d ằng gạ v ng ép - Ch m só BN h u phẫu v s u iều trị:
+ BN nằm ầu o tr nh phù nề
+ Kh ng sinh kh ng vi m giảm phù nề
+ Ng y ầu: theo dõi hảy m u th y ng theo dõi khớp ắn t nh trạng v sinh r ng mi ng sử dụng th n lỏng nhiều ữ n ng l ng
+ Những ng y s u: theo dõi nhiễm trùng khớp ắn v i n h ng ó thể xảy r s u 7 ng y ắt hỉ v t th ơng th o o su v hỉ thép ịnh h i h m n u ó.
+ H ớng dẫn BN và ng ời nh h m só r ng mi ng.
2.2.5.3. Đ n i kết quả điều trị C i n nghi n u gồm:
- Đ nh gi qui tr nh iều trị:
+ Thời gi n tiền phẫu.
+ Đ ờng ti p n.
+ Vị trí k t h p x ơng.
+ S l ng nẹp dùng tr n một BN.
+ C ịnh li n h m s u phẫu thu t.
- Đ nh giá k t quả iều trị phẫu thu t gãy ph h p XHT, GMCT ằng nẹp vít nhỏ.
+ C thời iểm nh gi :
x Khi BN ra vi n.
x Sau phẫu thu t 3 tháng.
x Sau phẫu thu t 6 tháng.
+ C ti u hí nh gi :
x Đ nh gi về giải phẫu: d a vào s n i c a khuôn mặt và k t quả trên phim cắt lớp hình nón:
* Kiểm tr x ơng gãy òn di l ch không.
* Có hi n t ng liền x ơng h x ơng liền nhanh hay ch m sau khi BN tái khám 3 tháng, 6 tháng.
x Đ nh gi về ch n ng:
* Khớp cắn: Đ nh gi khớp cắn úng vững ổn hay sai, chạm r ng ều hay còn cắn hở một bên, nh i nh th ờng hay nhai khó theo Hoàng Tử Hùng [13].
* Há mi ng: ộ há mi ng t i o l khoảng cách bờ cắn giữ r ng ửa giữ tr n v d ới, tính bằng milimet. M ộ há mi ng t i nh th ờng c h m d ới là 40-50mm; theo nghiên c u c a Hoàng Tử Hùng [14] ộ há mi ng t i trung bình c h m d ới tr n ng ời trẻ là 49,43 ± 5,39 mm. Há mi ng c xem là hạn ch khi ộ há mi ng i n ồ nhỏ hơn 40mm
* T t r ng: cảm giác c a dây thần kinh d ới ổ mắt có bị r i loạn không (có bị tê, mất cảm giác da vùng nào trên mặt kh ng t r ng h y kh ng).
* Thị giác: có bị song thị, mất thị hoặc giảm thị l c, r i loạn v n ộng nhãn cầu không.
* Viêm xoang hàm sau chấn th ơng: có th ờng xuyên bị nghẹt mũi nh ầu không.
x Đ nh gi về thẩm mỹ:
* Tình trạng cân x ng c a khuôn mặt: vùng mặt h i n n i hay không, s ng mũi ó vẹo, lõm hay không.
* S n i c a hai mắt: có l ch trục, có lõm mắt hay không.
* Tình trạng v t mổ: ẹp hay xấu c che dấu hay lộ rõ, lành t t hay bị nhiễm trùng do phản ng c a nẹp vít.
+ Ph n loại k t quả iều trị: Chúng t i ph n loại k t quả iều trị theo Trần V n Tr ờng Vi n R ng h m mặt H Nội d v o k t quả giải phẫu h n ng thẩm mỹ với m ộ t t khá, kém theo ảng 2 1 d ới y [27].
Bảng 2.1. Tiêu chí nh k t quả iều trị
Kết quả Tiêu chí
Giải phẫu Chức n ng Thẩm mỹ
Tốt
- X ơng liền t t - Kh ng i n dạng kh ng di l h
- Ăn nh i nu t nói v ảm gi nh th ờng
- Không tê bì, không song thị thị l nh th ờng kh ng nghẹt mũi
- Khớp ắn úng
- Mặt kh ng i n dạng kh ng lõm mắt s ng mũi thẳng trụ
- Sẹo v t mổ ẹp
Khá
- X ơng liền - X ơng i n dạng v di l h ít
- Ăn nh i
- Còn t giảm thị l òn nghẹt mũi
- Khớp ắn hạm ều h i h m nh ng ung r ng tr n còn lùi nhẹ r s u hoặ òn ắn hở nhẹ một n
- Mặt i n dạng ít lõm mắt nhẹ - V t th ơng phần mềm ó thể phải sữ lại
Kém
-X ơng liền kém hoặ kh ng liền - X ơng i n dạng
- Ăn nh i khó
- Còn song thị mất thị l viêm xoang hàm
- Khớp ắn s i
- X ơng v phần mềm i n dạng - Cần phẫu thu t lại
x Đ nh gi k t quả hung ho ti u hí:
* T t: Khi ti u hí giải phẫu h n ng thẩm mỹ ều t t.
* Kh : Khi ó ít nhất một ti u hí l kh v kh ng ó ti u hí n o kém * Kém: Khi ó ít nhất 1 ti u hí nh gi l kém.
+ Bi n h ng khi nằm vi n r vi n sau 3 tháng và sau 6 tháng:
x Chảy máu.
x Nhiễm trùng v t mổ.
x Phản ng với nẹp vít.
x Sẹo xấu.
x Gãy nẹp.
2.2.7. Phương ph p xử ý số iệu
- C nh n xét ghi hép hi ti t v o mẫu nh n s u ó t p h p lại K t quả sắp x p theo ảng iều ồ [11], [23].
- C s li u mã ho v xử lý tr n m y tính theo thu t to n th ng k y họ với s tr giúp phần mềm SPSS 20.0 [23] trong ó:
+ So sánh các tỷ l kiểm ịnh với ph ơng ph p kiểm F2.
+ Độ tin y: p<0 05 + Khoảng tin y 95%
- Bi n ph p kh phụ s i s :
+ Dùng nh n nghi n u ể th ng nhất thu th p th ng tin i với hỉ ti u nghi n u
+ Tất ả s li u ều hính ản th n húng t i thu th p.
+ L m sạ h s li u tr ớ khi xử lý.
+ Khi nh p s li u v xử lý ti n h nh h i lần ể i hi u k t quả
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Vi ti n h nh nghi n u s ho phép Hội ồng ạo trong nghi n u y sinh họ v Ban Gi m hi u Tr ờng Đại họ Y D Hu Ban Ch nhi m Kho R ng H m Mặt B n Nghi n u kho họ , Phòng K hoạ h tổng h p Tr ờng Đại họ Y D Hu v B nh vi n Trung ơng Hu
- B nh nh n t nguy n ồng ý th m gi nghi n u v ký v o ản m k t phẫu thu t
- Các th ng tin thu BN giữ í m t tuy t i v hỉ dùng với mụ í h nghi n u
- Ng ời th m gi nghi n u ó quyền rút khỏi nghi n u hoặ t h i trả lời một s u hỏi m họ kh ng mu n trả lời
- Nghi n u hỉ nhằm v o ảo v v h m só s khỏe ho BN mà kh ng nhằm v o mụ í h n o kh .
Chương 3