1.3. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau
Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau được nghiên cứu và ứng dụng trên lâm sàng phổ biến hơn lối trước do phẫu thuật lối trước có trường phẫu thuật hẹp, nguy cơ tai biến, nhiễm trùng cao.
1.5.3.1. Các phương pháp buộc vòng cung sau C1 - C2
Chỉ định
Áp dụng trong các trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần, trật C1 - C2.
Chống chỉ định
Các trường hợp cung sau C1 - C2 không còn nguyên vẹn như: vỡ C1, gãy Hangman.
Trường hợp bệnh nhân cao tuổi, loãng xương.
Sơ lược kỹ thuật
Bệnh nhân nằm sấp, cố định đầu, bộc lộ cung sau C1 và C2 cách đường giữa không quá 2cm, luồn chỉ thép hoặc chỉ titan qua cung sau C1 - C2 có ghép xương chậu hoặc xương đồng loài. Sau mổ cố định bằng collar cứng hoặc khung Halo hỗ trợ 4 - 6 tuần.
Ưu và nhược điểm
- Ưu điểm: đơn giản dễ áp dụng, tỷ lệ tai biến thấp, có thể áp dụng ở nhiều trung tâm.
- Nhược điểm: không có khả năng nắn chỉnh, dễ di lệch khi chuyển động xoay, tỷ lệ liền xương kém nếu không có khung cố định ngoài hỗ trợ.
Kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood
Năm 1910, Mixter và Osgood lần đầu tiên làm phẫu thuật buộc vòng trên bệnh nhân bị gãy mỏm răng. Sau đó là một loạt các kỹ thuật khác nhau được các tác giả thực hiện từ đường mổ phía sau. Ryerson và Christopher sử dụng chỉ thép, Judet dùng da hay cân bảo quản trong Cialit, các tác giả sau này dùng chỉ Lin, chỉ Nylon, cáp Titan.
Hình 1.20. Mô tả kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood [4]
Kỹ thuật Gallie
Năm 1939, Gallie lần đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc cung sau cố định C1 - C2. Mảnh xương ghép được tạo hình chữ H để hạn chế di lệch khi cúi và ưỡn, tuy nhiên nó lại cố định kém khi chuyển động xoay. Tỷ lệ không liền xương của kỹ thuật Gallie là 25%.
Hình 1.21. Buộc vòng cung sau theo Gallie [4]
Kỹ thuật Brooks - Jenkins
Được Brooks - Jenkins ứng dụng năm 1978, kỹ thuật này sử dụng 2 mảnh xương tự thân đặt vào 2 bên của đường giữa C1 - C2, buộc vào cung sau hoặc dùng hệ thống móc nối giữa bờ trên cung sau C1 và bờ dưới cung sau C2. Kỹ thuật này hạn chế di lệch khi chuyển động xoay tốt hơn kỹ thuật Gallie tuy nhiên do phải luồn chỉ thép sát tủy sống nhiều lần nên nguy cơ tổn thương tủy cao hơn. Tỷ lệ liền xương của kỹ thuật này lên tới 93% nhưng với điều kiện phải có khung Halo hỗ trợ sau mổ 6 - 8 tuần.
Hình 1.22. Mô tả kỹ thuật Brook và Jenkins [1]
Kỹ thuật Sonntag
Kỹ thuật này được Sonntag cải tiến từ kỹ thuật Gallie: chỉ thép luồn thêm một vòng ở mặt dưới xương ghép và nút chỉ đặt ở sát gai sau C2. Kỹ thuật này ưu điểm hơn kỹ thuật Gallie đó là hạn chế được một phần di lệch khi chuyển động xoay. Tỷ lệ liền xương của kỹ thuật này lên tới 97% nhưng với điều kiện phải có khung Halo hỗ trợ sau mổ 6 - 8 tuần [1],[4],[17],[20].
Hình 1.23. Buộc vòng kiểu Sonntag [1]
1.5.3.2. Phẫu thuật vít khối bên C1, vít qua cuống C2
Năm 1994, Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và vít C2. Đến năm 2000, Harms và Melcher đã phổ biến kỹ thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2, các nghiên cứu sau đó đã chứng minh đây là phương pháp có độ an toàn, tỷ lệ liền xương cao và yếu tố cơ sinh học ổn định. Tuy nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là nguy cơ chảy máu do tổn thương đám rối quanh C1 - C2. Vì vậy đến năm 2002, Resnick và Benzel đã cải tiến phương pháp Harms: Vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2. Ngoài ra còn
nhiều kỹ thuật cải tiến khác như: vít qua eo C2, vít qua cung sau C2 [1],[5],[17].
Chỉ định
Các trường hợp chấn thương: Vỡ C1 mất vững, gãy mỏm răng, trật C1 - C2 Các trường hợp bệnh lý: trật C1 - C2 do viêm khớp dạng thấp, tật lồng đáy sọ...
Chống chỉ định
Các trường hợp tổn thương u, lao phá hủy đốt sống hoàn toàn.
Sơ lược kỹ thuật
Bệnh nhân nằm sấp, đầu cúi, bộc lộ sang hai bên xác định khối bên C1 và bờ ngoài C2. Vít khối bên C1: điểm nối cung sau C1 và bờ dưới khối bên C1. Vít qua cuống C2: điểm cắt của đường thẳng đứng dọc chia đôi eo và đường ngang chia đôi cung sau. Ghép xương liên cung sau C1 - C2: xương tự thân hoặc đồng loài. Sau mổ đeo Collar hỗ trợ 4 - 6 tuần.
Tùy theo biến đổi giải phẫu trên từng bệnh nhân mà có các biến đổi kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và cuống C2 khác nhau:
- Vít C1 qua cung sau: do Resnick và Benzel đề xuất năm 2001, điểm vào khối bên C1 nằm trên cung sau C1, hạn chế được nguy cơ mất máu và đau mãn tính vùng chẩm. Tuy nhiên với các bệnh nhân có chiều cao cung sau C1 nhỏ hơn 4mm khó áp dụng kỹ thuật này [6].
- Vít qua eo C2: áp dụng trong các trường hợp bất thường động mạch đốt sống đoạn qua C2 như: động mạch cưỡi ngựa, cuống C2 nhỏ. Tuy nhiên vít qua eo C2 có lực nhổ thấp hơn và không vững chắc bằng vít qua cuống C2 [1].
- Vít qua cung sau C2: được Wright áp dụng lần đầu năm 2004, phương pháp này hạn chế tối đa nguy cơ gây tổn thương động mạch đốt sống. Tuy nhiên nó có nguy cơ gây tổn thương tủy sống, không áp ụng được với các trường hợp cung sau mỏng, lực nhổ vít thấp [1],[5],[17].
Hình 1.24. Mô tả kỹ thuật Harms [1]
Hình 1.25. Mô tả kỹ thuật vít qua eo C2 [1]
Hình 1.26. Mô tả kỹ thuật vít qua cung sau [24]
Ưu và nhược điểm
Ưu điểm: đây là phương pháp cố định vững chắc cấu trúc C1 - C2, chống được di lệch khi chuyển động cúi, ưỡn và chuyển động xoay mà không cần hỗ trợ khung cố định ngoài. Tỷ lệ liền xương cao: Harms và Melcher có tỷ lệ liền xương 100%, theo Goel tỷ lệ liền xương 100% [25].
Nhược điểm: nguy cơ mất máu do phẫu tích gây tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 – C2, đau vùng chẩm mạn tính do tổn thương rễ C2.
1.5.3.3. Vít qua khớp C1 - C2 đường sau
Năm 1979, Magerl và Jeannerett lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vít qua khớp điều trị cho bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2. Từ đó đến nay đã có nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới áp dụng kỹ thuật này để điều trị cho các bệnh nhân chấn thương và bệnh lỹ có mất vững cấu trúc C1 - C2 .
Chỉ định
Các trường hợp chấn thương: Vỡ C1 mất vững, gãy mỏm răng, trật C1 - C2 Các trường hợp bệnh lý: trật C1 - C2 do viêm khớp dạng thấp, tật lồng đáy sọ...
Chống chỉ định
Các trường hợp phá hủy hoàn toàn thân đốt sống do u, lao, nhiễm trùng..
Các trường hợp có bất thường động mạch đốt sống Bệnh nhân quá béo hoặc có gù cột sống kèm theo.
Sơ lược kỹ thuật
Bệnh nhân nằm sấp, tư thế đầu trung gian, bộc lộ từ ụ chẩm ngoài đến gai sau C7. Điểm bắt vít: phía trên diện khớp C2 - C3 khoảng 2 mm, phía ngoài đường khớp C2 - C3 từ 2-3 mm. Hướng vít theo chiều trước sau về phía cung trước C1, chếch trong góc 0 - 10 độ so với mặt phẳng đứng dọc. Ghép xương liên cung sau C1 - C2 bằng xương tự thân hoặc đồng loài. Sau mổ đeo
Collar cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.
Hiện nay, nhằm tăng khả năng ổn định về mặt cơ sinh học các tác giả thường kết hợp vít qua khớp với buộc vòng cung sau C1 - C2 [1],[17],[21].
Hình 1.27. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp [17]
Ưu điểm
Loại bỏ hoàn toàn chuyển động xoay, tỷ lệ liền xương cao: Margel tỷ lệ liền xương 100% (n=12), Madawi tỷ lệ liền xương 86,9% (n=61), Dickman tỷ lệ liền xương 98,2% (n=121) [21],[25].
Nhược điểm
Không thể áp dụng trong các thường hợp có bất thường động mạch đốt sống, cuống C2 hẹp (khoảng 20% các trường hợp). Tỷ lệ tổn thương tủy sống và nhiễm trùng là 10%, vít sai vị trí 15%, tổn thương động mạch đốt sống 2 - 5%, vít thất bại 17%.
Các trường hợp béo phì, gù cột sống khó áp dụng kỹ thuật do nguy cơ vít sai vị trí cao
Đường rạch da và phẫu tích rộng: mất máu, đau sau mổ, hạn chế vận động.
1.5.2.4. Nẹp cổ chẩm
Được đề cập cách đây 40 năm, ban đầu chỉ là buộc ghép xương phía sau cổ chẩm. Sau đó được Newman và Sweetman hoàn thiện vào năm 1969.
Đây là kỹ thuật cố định vững chắc và có tỷ lệ liền xương cao 97 - 100%
[1],[4],[17].
Chỉ định
Các trường hợp mất vững C1 - C2 do chấn thương hoặc bệnh lý Vỡ lồi cầu chẩm loại 3 theo phân loại Anderson- Montesano
Chống chỉ định
Các trường hợp có khuyết sọ, dị tật xương sọ vùng chẩm
Sơ lược kỹ thuật
Bệnh nhân nằm sấp, đầu trung gian, bộc lộ xương vùng chẩm và bờ ngoài đốt sống cổ. Hệ thống nẹp vít gồm hai phần: phần chẩm và phần cổ. Ghép xương vùng cổ chẩm. Sau mổ đeo nẹp Collar cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.
Ưu điểm
Cố định vững chắc, tỷ lệ liền xương cao: theo Dickman tỷ lệ liền xương 97 - 100%.
Nhược điểm
Mất hoàn toàn chức năng vùng cột sống cổ cao: xoay, cúi, ưỡn...
Không thể áp dụng trong các trường hợp dị tật vùng xương sọ.
Hình 1.28. Nẹp cổ chẩm [17]