2. Nội dung
2.2.1.2. Cỏc nghiờn cứu mất đồng bộ ở bệnh nhõn suy tim bằng siờu õm Doppler mụ
nhiều nhiều ưu việt trong chẩn đoỏn, tiờn lượng và theo dừi bệnh.
2.2.1.2. Cỏc nghiờn cứu mất đồng bộ ở bệnh nhõn suy tim bằng siờu õm Doppler mụ Doppler mụ
a1. Nghiờn cứu của De Sutter và cs [30]
Nhận thấy rằng trong 60 bệnh nhõn suy tim cú EF > 40% thỡ tỷ lệ mất đồng bộ tõm thu trong thất xỏc định bằng vận tốc Doppler mụ xung cơ tim là 18% so với 36 % ở bệnh nhõn cú EF thấp hơn. Tuy nhiờn ở những bệnh nhõn suy tim cú EF bỡnh thường(suy tim tõm trương)và QRS > 120ms thỡ tỷ lệ mất đồng bộ suy tim tõm thu và suy tim tõm trương giống nhau ở cả hai nhúm suy tim tõm thu và tõm trương là 45%.
a2. Nghiờn cứu của Wang và cs [49]
So sỏnh 60 bệnh nhõn suy tim tõm trương EF > 50% và 60 bệnh nhõn suy tim tõm thu, 32 bệnh chứng. Sự chậm dẫn truyền trong thất được tớnh bằng sự khỏc nhau về thời gian tối đa xuất hiện vận tốc tõm thu hoặc đạt vận tốc đỉnh tõm thu ở 4 vựng đỏy. Thời gian xuất hiện đỉnh vận tốc đầu tõm trương được sử dụng đỏnh giỏ mất đồng bộ tõm trương, thời gian xuất hiện hoặc thời gian đạt vận tốc đỉnh tõm thu được sử dụng đỏnh giỏ mất đồng bộ tõm thu trờn cựng một số lượng bệnh nhõn đó được lựa chọn. Trong suy tim tõm trương cú 58 % trường hợp mất đồng bộ tõm trương và điều ngạc nhiờn chỉ cú 33% bị mất đồng bộ tõm thu. Kết quả tương tự ở suy tim tõm thu 60 % mất đồng bộ tõm trương và 40 % mất đồng bộ tõm thu.
Nhận thấy tỷ lệ mất đồng bộ tõm thu và tõm trương cũng tương tư với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc: suy tim tõm trương mất đồng bộ tõm trương 56% và mất đồng bộ tõm thu 39%. Tuy nhiờn tỏc giả nhận thấy mất đồng bộ chiếm tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhõn suy tim tõm thu, 57 % mất đồng bộ tõm trương và 43 % mất đồng bộ tõm thu điều này cú lẽ do số lượng đối tượng trong nghiờn cứu này lớn hơn (281) và kỷ thuật đỏnh giỏ mất đồng bộ khỏc nhau. Yu và cs đó sử dụng phương phỏp tớnh độ lệch chuẩn về thời gian của vận tốc đỉnh tõm thu và đầu tõm trương từ 6 vựng đỏy và 6 vựng giữa để đỏnh giỏ mất đồng bộ( tăng khả năng chớnh xỏc chẩn đoỏn mất đồng bộ). Điều lý thỳ cú 25% bệnh nhõn suy tim tõm trương bị mất đồng bộ tõm thu đơn thuần, khụng thấy sự liờn quan giữa mất đồng bộ tõm thu và tõm trương. Điều này trỏi ngược với đường cong thể hiện sự liờn quan chắt chẽ giữa vận tốc đỉnh tõm thu và vận tốc đầu tõm trương ở bệnh nhõn bị bệnh tim và người bỡnh thường. Cả hai cú sự tương quan kộm chăt chẻ với thời gian của phức bộ QRS.
a4. Nghiờn cứu của Jianwen Wang [32].
Mất đồng bộ tõm thu ở bệnh nhõn suy tim xung huyết và cú EF giảm cú liờn quan với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thậm chớ ở cả bệnh nhõn cú phước bộ QRS hẹp. Điều trị mất đồng bộ bằng mỏy tạo nhịp ba buồng thấy cải thiện chức năng thất trỏi và cỏc triệu chứng lõm sàng. Mất đồng bộ cơ học ở bệnh nhõn EF bỡnh thường chưa được khảo sỏt trực tiếp nhưng cú hai nghiờn cứu đó cụng bố cú liờn quan đến vấn đề này. Bỏo cỏo thứ nhất nghiờn cứu mất đồng bộ ở bệnh nhõn suy tim cú EF > 40% kết quả cho thấy mất đồng bộ tõm thu rất phổ biến ở bệnh nhõn cú EF >40%. Nghiờn cứu thứ hai cho thấy sự kộo dài của phức bộ QRS ảnh hưởng xấu tới kết quả lõm sàng ở những bệnh nhõn suy tim xung huyết nhưng EF bỡnh thường. Tuy nhiờn cả hai nghiờn cứu này cũn những cú những hạn chế trong kết luận: Họ muốn đề cập tới những bệnh nhõn suy tim cú EF bỡnh thường nhưng một nghiờn cứu gồm cú những bệnh nhõn cú EF giảm cũn nghiờn cứu kia sử dụng QRS kộo dài như là đại
diện cho mất đồng bộ cơ học. Vỡ vậy vấn đề mất đồng bộ tõm thu và tõm trương ở bệnh nhõn ở bệnh nhõn suy tim xung huyết cú EF bỡnh thường cần phải tập trung giói quyết cỏc vấn đề như ảnh hưởng của mất đồng bộ đối với chức năng tõm thu và tõm trương. Jianwen Wang và cs tiến hành nghiờn cứu này nhằm: Xỏc định tỷ lệ mất đồng bộ ở bệnh nhõn suy tim tõm trương cũng như hiệu quả của điều trị nội khoa đối với sự bất thường này.
+ Phương phỏp nghiờn cứu:
Nhúm bệnh nhõn: Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn suy tim theo tiờu chuẩn của Framingham. Toàn bộ bệnh nhõn đều cú EF > 50% trờn siờu õm 2D. Loại trừ cỏc bệnh nhõn rung nhĩ, cỏc bệnh lý hẹp hoặc hở van tim từ mức độ nhẹ. 60 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu trong đú cú 40 trường hợp THA(66%), 15 trường hợp đỏi thỏo đường (25%) và 8 trường hợp bị bệnh mạch vành(13%). Khụng cú bệnh nhõn nào cú rối loạn vận động vựng trờn siờu õm 2D. Cú hai nhúm để so sỏnh, nhúm chứng 35 bệnh nhõn tương ứng tuổi giới với nhúm bệnh khụng cú cỏc bệnh lý nội khoa và siờu õm tim bỡnh thường, nhúm suy tim tõm thu với EF < 50% gồm 60 bệnh nhõn cú độ tuổi và giới tương ứng với nhúm suy tim tõm trương, được tiến hành đo đạc đồng thời cỏc thụng số về huyết động và siờu õm. Tất cả bệnh nhõn được tiến hành siờu õm tim trờn 2D mặt cắt cạnh ức, Doppler xung mặt cắt 4 buồng từ mỏm, Doppler mụ 4 buồng từ mỏm.
+ Đỏnh giỏ mất đồng bộ tõm thu và tõm trương:
Mất đồng bộ trong tõm thu trong thất được xỏc định bằng sự khỏc nhau về thời gian giữa sự chậm trể ngắn nhất và dài nhất từ bắt đầu phức bộ QRS đến khi xuất hiện hoặc đến đỉnh vận tốc súng tõm thu giữa 4 thành thất trỏi. Tương tự như vậy mất đồng bộ trong tõm trương trong thất được xỏc định bằng sự khỏc nhau về thời gian giữa sự chậm trể ngắn nhất và dài nhất từ bắt đầu phức bộ QRS đến khi xuất hiện súng đầu tõm trương của 4 thành thất trỏi.
Cỏc bệnh nhõn suy tim tõm thu và suy tim tõm trương cú sự phõn bố độ tuổi và giới tương tự như nhúm chứng. Tuy nhiờn những bệnh nhõn suy tim tõm trương và tõm thu cú chỉ số khối cơ thất trỏi, chỉ số thể tớch nhĩ trỏi, tỷ lệ E/ẫ cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng, nhưng khoảng DT ngắn hơn. Trờn Doppler mụ thời gian chậm dẫn truyền trong thất thỡ tõm thu và tõm trương kộo dài rừ rệt ở bệnh nhõn suy tim tõm thu và suy tim tõm trương.
- Chức năng tim ở những bệnh nhõn suy tim tõm trương cú và khụng cú mất đồng bộ.
Trong nhúm suy tim tõm trương cú 20 bệnh nhõn(33%) mất đồng bộ tõm thu(lấy thời gian chậm >35ms đú là thời gian tối đa + 2SD của nhúm chứng). Trong 20 bệnh nhõn mất đồng bộ tõm thu cú 15 bệnh nhõn mất đồng bộ trong thất thời gian chậm dẫn truyền > 60ms, khoảng thời gian phức bộ QRS ở 20 bệnh nhõn này kộo dài hơn 40 bệnh nhõn cũn lại (118 ± 25 so với 93 ± 30 với P < 0,05). Cú sự tương quan kộm chắt chẽ giữa thời gian phức bộ QRS và thời gian chậm trễ thỡ tõm thu.
Cú một vài sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ của cỏc thụng số tõm thu và tõm trương thất trỏi ở bệnh nhõn suy tim tõm trương cú mất đồng bộ tõm thu. Ở những bệnh nhõn này EF, tỷ lệ ESP/ ESV giảm, vận tốc Sa cao hơn so với những bệnh nhõn suy tim tõm trương khụng cú mất đồng bộ tõm thu.
Cú 35 bệnh nhõn (58%) mất đồng bộ tõm trương(thời gian chậm > 35ms) trong đú cú 20 bệnh nhõn vừa mất đồng bộ tõm thu và mất đồng bộ tõm trương, cú 15 bệnh nhõn mất đồng bộ tõm thu đơn thuần. Cú sự tương quan kộm chắt chẽ giữa khoảng thời gian QRS và thời gian chậm dẫn truyền tõm trương.
Nhỡn chung cỏc chỉ số huyết động và siờu õm đặc trưng cho tõm thu thất trỏi tương tự như nhau ở những bệnh nhõn suy tim tõm trương khụng cú
mất đồng bộ và những bệnh nhõn mất đồng bộ tõm trương đơn thuần. Sự chậm trễ thời gian tõm trương cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ với khối lượng cơ thất trỏi cũng như DT, thể tớch nhĩ trỏi, tỷ lệ giữa khối lượng cơ thất trỏi và thể tớch thất trỏi cuối tõm trương.
- Chức năng tim ở những bệnh nhõn suy tim tõm thu cú và khụng cú mất đồng bộ.
Nhúm bệnh nhõn suy tim tõm thu gồm 60 bệnh nhõn, kết quả cho thấy 24 bệnh nhõn (40%) mất đồng bộ tõm thu, 18 bệnh nhõn cú thời gian chậm dẫn truyền trong thất > 60ms. Cú sự tương quan kộm chắt chẽ giữa khoảng thời gian QRS và thời gian chậm dẫn truyền tõm thu. Chức năng tõm thu và tõm trường đều giảm ở bệnh nhõn ở những bệnh nhõn suy tim tõm thu cú mất đồng bộ tõm thu.
Cú 36 bệnh nhõn(60%) mất đồng bộ tõm trương trong đú 12 trường hợp mất đồng bộ tõm trương đơn thuần. Cú sự tương quan kộm chắt chẽ giữa khoảng thời gian QRS và thời gian chậm trễ thỡ tõm trương. Chức năng tõm trương thất trỏi giảm ở những bệnh nhõn cú mất đồng bộ tõm trương. Sự chậm trễ thời gian tõm trương trong tõm thất cú sự liờn quan cú ý nghĩa thống kờ với khối lượng cơ thất trỏi, thể tớch cuối tõm trương thất trỏi và tỷ lệ giữa khối lượng và thể tớch thất trỏi.