2. Nội dung
2.2.1.3. Cỏc nghiờn cứu mất đồng bộ ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp
a1. Nghiờn cứu của Sung. A . Chang và cs [46].
Những nghiờn cứu gần đõy cho thấy mất đồng bộ tõm thu tõm trương rất thường gặp ở nhiều bệnh lý khỏc nhau: bao gồm cỏc bệnh lý động mạch vành với chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thường, phỡ đại thất trỏi, suy tim tõm trương. Tuy nhiờn tập trung chủ yếu của mất đồng bộ tõm thất ở cỏc bệnh nhõn suy tim tõm thu và suy tim tõm trương. THA là yếu tố nguy cơ được thừa nhận đối với rối loạn chức năng tõm trương thất trỏi, cỏc biến đổi về cấu
trỳc như phỡ đại, xơ húa, cuối cựng là suy tim. Mặc dự mất đồng bộ thất trỏi đó được ghi nhận ở bệnh nhõn THA cú phỡ đại thất trỏi cũn mất đồng bộ ở bệnh nhõn THA khụng triệu chứng cho đến nay vẫn chưa được nghiờn cứu.
Kỷ thuật siờu Doppler vận tốc mụ cho phộp phỏt hiện sớm cỏc biến đổi rất sớm ở tim do THA. Với cụng nghệ tiờn tiến nhiều nghiờn cứu đó cho thấy cú sự mất đồng bộ thất trỏi ở bệnh nhõn suy tim tõm thu với hỡnh thỏi QRS rộng và hẹp tuy nhiờn những kỷ thuật này chưa được ỏp dụng đối với những bệnh nhõn THA khụng cú triệu chứng lõm sàng. Trong nghiờn cứu này tỏc giả muốn xỏc định xem tỷ lệ mất đồng bộ tõm trương và/ hoặc mất đồng bộ tõm thu ở bệnh nhõn THA khụng triệu chứng. Đồng thời cú ý định điều tra xỏc định mất đồng bộ tõm thu và tõm trương trong cộng đồng.
Phương phỏp nghiờn cứu: chọn vào nghiờn cứu những bệnh nhõn khụng cú triệu chứng được chẩn đoỏn THA. Chẩn đoỏn THA dựa trờn cơ sở bệnh nhõn được điều trị THA tại thời điểm đưa vào nghiờn cứu, nếu bệnh nhõn khụng được điều trị THA hoặc bệnh nhõn mới được chẩn đoỏn THA sẽ dựa vào định nghĩa THA khi HA tõm thu > 140 mmHg và/ hoặc HA tõm trương > 90mmHg qua hai lần thăm khỏm. Cỏc thuốc THA vẫn tiếp tục sử dụng trong suốt thời gian nghiờn cứu. Tiờu chuẩn loại trừ: cú bất kỳ triệu chứng tim mạch nào bao gồm đau ngực hoặc khú thở khi gắng sức, tiền sử hoặc nghi ngờ cú bệnh lý mạch vành, loạn nhịp khụng kiểm soỏt được, suy thận món, bệnh phối hợp cú ảnh hưởng tới chức năng tim, QRS > 120ms và bất kỳ rối loạn dẫn truyền chậm trong thất, hỡnh ảnh siờu õm khụng thớch hợp cho phõn tớch kết quả. Từ những bệnh nhõn THA đối chiếu với tuổi, giới để chọn nhúm chứng, tất cả nhúm chứng khụng cú bệnh tim mạch, khụng cú tiền sử bệnh lý nội khoa, kết quả siờu õm tim bỡnh thường.
Phõn tớch trờn siờu õm: trờn cơ sở siờu õm tim chuẩn, tiến hành siờu õm Doppler mụ màu 4 buồng, 2 buồng trục dọc để đỏnh giỏ sự mất đồng bộ của
thất trỏi. Thực hiện trờn 100 hỡnh ảnh trờn giõy với tần số xung lặp lại, bảo hũa màu, độ sõu và độ rộng của đầu giũ lý tưởng.
+ Kết quả nghiờn cứu: Với 110 bệnh nhõn THA và 55 trường hợp nhúm chứng được chọn vào nghiờn cứu. Cỏc đặc điểm lõm sàng như độ tuổi, giới, nhịp tim, thời gian của QRS khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa hai nhúm. Trong cỏc thụng số siờu õm tim chỉ số khối cơ thất trỏi tăng ở bệnh nhõn THA, phõn số tống mỏu thay đổi trong phạm vi bỡnh thường đối với cả hai nhúm. Áp lực thành thất cuối tõm thu cao hơn ở bệnh nhõn THA. cỏc thụng số về tõm trương thất trỏi cho thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa hai nhúm. Ngoại trừ tỷ lệ E/A, tỷ lệ này giảm một cỏch cú ý nghĩa ở bệnh nhõn THA.
- Chỉ số đồng bộ tõm thu
Chỉ số Ts -SD và Ts- Max kộo dài cú ý ngĩa thống kờ ở bệnh nhõn THA so với nhúm chứng. Sử dụng giỏ trị cutoff > 47 ms đối với Ts-SD và > 113 cho Ts-Max( cả hai chỉ số đều lấy giỏ trị trung bỡnh + 2SD của nhúm chứng) cú 23,6% ( tức 26/110 trường hợp) tương ứng với Ts-SD và 23,6% ( tức 26/110 trường hợp) tương ứng Ts-Max ở nhúm bệnh nhõn THA bị mất đồng bộ tõm thu. Ts-SD và Ts-Max cú sự liờn quan chặt chẽ với nhau giống như cỏc nghiờn cứu trước đõy(r = 0,99 và P< 0,001). Khi phõn tớch hồi quy đơn biến Ts- SD và Ts - Max với cỏc chỉ số thời gian của phức bộ QRS trờn điện tõm đồ, thể tớch thất trỏi cuối tõm trương ( LV EDV), sức căng thành thất trỏi cuối tõm trương, tỷ lệ E/ẫ thấy cú mối tương quan với chỉ số mất đồng bộ tõm thu. Việc sử dụng cỏc loại thuốc điều trị THA ( như chẹn bờta, chẹn kờnh canxi, cỏc thuốc ức chế men chuyển hoặc cỏc thuốc chẹn thu thể) đều khụng thấy ảnh hưởng trờn trờn sự mất đồng bộ của tõm thu(P > 0,05). Phõn tớch hồi quy đa biến thấy tỷ lệ E/ẫ nổi lờn như là yếu tố quan trọng của chỉ số mất đồng bộ tõm thu cũn cỏc chỉ số thời gian của phức bộ QRS trờn điện tõm đồ,
thể tớch thất trỏi cuối tõm trương ( LV EDV), sức căng thành thất trỏi cuối tõm trương chỉ thay đổi trong giới hạn cú ý nghĩa.
- Chỉ số đồng bộ tõm trương.
Tương tự như chỉ số mất đồng bộ tõm thu chớ số mất động bộ tõm trương cũng kộo dài cú ý nghĩa thống kờ ở bệnh nhõn THA so với nhúm chứng. Khi cut-off trờn giỏ trị bỡnh thường đối với mất đồng bộ tõm trương được xỏc định > 25ms cho Te -SD và > 69ms cho Te -Max( cả hai đều lấy giỏ trị trung bỡnh + 2SD). Kết quả thu được 20,9% (23/110 trường hợp) tương ứng với Te- SD và 18,2% ( 20/110 trường hơp) tương ứng chỉ số Te - Max ở nhúm bệnh nhõn THA bị mất đồng bộ tõm trương. Te -SD và Te - Max cũng cú mối tương quan với nhau (với r = 0,98 và P < 0,001). Khi phõn tớch hồi quy đơn biến thấy cỏc chỉ số mất đồng bộ tõm trương cú tương quan chặt chẻ với E' ( r =0,4 và P< 0,001 đối với Te- SD và r = - 0,38 và p< 0,001 đối với Te - Max), với E/E' ( r = 0,41 và P < 0,001 đối Te -SD, r = 0, 34 và p < 0,001 đối với Te- Max), chỉ số khối cơ thất trỏi ( r = 0,32 và P = 0,001 đối với Te - SD, r = 0,31 và P = 0,001 đối với Te - Max). Khụng phỏt hiện thấy ảnh hưởng của cỏc thuốc điều trị huyết ỏp trờn mất đồng bộ tõm trương. Khi phõn tớch đa biến thấy sự phự hợp chủ yếu của chỉ số mất đồng bộ tõm trương là tỷ lệ E/E' và chỉ số khối cơ thất trỏi.
Khụng tỡm thấy mối liờn quan giữa chỉ số mất đồng bộ tõm thu và mất đồng bộ tõm trương(r = 0,03, P = 0, 68 giữa Ts-SD và Te-SD; r = 0,03, p= 0,74 giữa Ts - Max và Te-Max). Điều này cho thấy rằng cú sự khỏc nhau về cơ chế gõy mất đũng bộ tõm thu và mất đồng bộ tõm trương.
+ Bàn luận
Tỏc giả thấy rằng cú sự kộo dài ở mức cú ý nghĩa thụng kờ cỏc chỉ số mất đồng bộ tõm thu và tõm trương ở bệnh nhõn THA khụng cú tiền sử hoặc cỏc triệu chứng suy tim. Điểm nổi bật ở đõy sự mất đồng bộ thất trỏi tăng
ngay cả ở nhúm bệnh nhõn THA khụng cú triệu chứng. Tỷ lệ mất đồng bộ tõm thu và tõm trương lần lượt tương ứng là 24% và 21%. Tỷ lệ E/ E' thể hiện ỏp lực đổ đầy thất trỏi cú liờn quan với cả chỉ số mất đồng bộ tõm thu và tõm trương mặc dự chớnh tỏc giả chưa cú thể xỏc định sự bất thường nào xảy ra trước, cỏi nào xảy ra sau trong nghiờn cứu này. Chỉ số khối lượng cơ thất trỏi cú liờn quan tới chỉ số mất đồng bộ tõm trương nhưng khụng cú liờn quan tới chỉ số mất đồng bộ tõm thu. Phỏt hiện này ớt nhiều cho thấy cú sự khỏc nhau về cơ chế bệnh sinh liờn quan tới sự phỏt triển mất đồng bộ tõm thu và tõm trương của thất trỏi. Vỡ thế tỏc giả đi đến kết luận rằng mất đồng bộ tõm thu và tõm trương khụng nờn xem chỳng là giống nhau nhưng tốt nhất xem chỳng như hai tỡnh trạng.
Trong nghiờn cứu này thực hiện giỏ trị cutoff cú khỏc đụi chỳt so với cỏc tỏc giả khỏc bởi vỡ chỉ số mất đồng bộ của tỏc giả dựa trờn kết quả thu được từ 6 phõn đoạn vựng đỏy trong khi đú giỏ trị Cutoff của Gorsan và cs dựa trờn 12 phõn đọan vựng giữa và đỏy của thất trỏi, vỡ vậy tỏc giả chọn số liệu từ nhúm chứng để thiết lập giỏ trị Cutoff sử dụng cho nghiờn cứu này. Tuy nhiờn nếu tỏc giả phõn tớch và sử dụng cỏc gớa trị cutoff theo Gorsan và cs thỡ tỷ lệ mất đồng bộ ở bệnh nhõn THA trong nghiờn cứu của này sẽ cũn cao hơn nữa.
Sự tăng tỷ lệ của mất đồng bộ trong thất trỏi cú thể do sự chậm dẫn truyền điện thế, thiếu mỏu cơ tim cục bộ, hoặc do cỏc quỏ tải bất thường. Trong cỏc cơ chế nờu trờn rừ ràng sự chậm dẫn truyền điện thế trong thất trỏi là cơ chế gõy mất đồng bộ ở bệnh nhõn suy tim tõm thu và block nhỏnh trỏi. Tuy nhiờn trong một số tỡnh huống cần quan tõm tới mất đồng bộ cơ học. Theo bỏo cỏo của Pai và cs ở những bệnh nhõn phỡ đại thất trỏi thứ phỏt với chức năng tõm thu thất trỏi bảo tồn thấy đó cú biểu hiện mất đồng bộ tõm thu và tõm trương. Điều này ỏm chỉ rằng sự mất đồng bộ thất trỏi cú thể xuất hiện
như là hậu quả của bệnh cơ tim. Hơn nữa trong nghiờn cứu này sẽ ủng hộ quan niệm nờu trờn bởi vỡ tỏc giả chọn vào nhúm nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn cú phức bộ QRS bỡnh thường, khụng cú sự chậm dẫn truyền trong thất. Mặt khỏc mất động bộ tõm trương cú liờn quan chặt chẻ tới sự gión ra của cơ tim(E') hoặc ỏp lực đổ đầy thất trỏi(E/E') và sự phỡ đại thất trỏi( chỉ số khối cơ thất trỏi), đú là tất cả những đặc điểm của bệnh cơ tim do THA. Mặc dự trong nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn THA đều khụng cú triệu chứng lõm sàng hoặc cỏc triệu chứng suy tim tõm trương, một vài bệnh nhõn cú cỏc đặc điểm của bệnh cơ tim do THA và sự xuất hiện mất đồng bộ tõm trương rừ rệt, gợi ý cỏc cơ chế bệnh sinh khỏc ngoại trừ cơ chế rối loạn cỏc cặp điện học như là nguyờn nhõn của mất đụng bộ ở bệnh nhõn THA.
THA đó được thừa nhận là yếu tố nguy cơ đối với rối loạn chức năng thất trỏi và suy tim tõm trương. Thờm vào đú phỡ đại thỏt trỏi là một yếu tố nguy cơ độc lập khỏc đối với suy tim tõm trương, biểu hiện lõm sàng như là một chỉ điểm tổn thương cơ quan đớch của THA. Trỏi với phỡ đại thất trỏi mất động bộ tõm trương thất trỏi vẫn cũn chưa được quan tõm đỳng mức. Nagueh và cs cho rằng mất đồng tõm trương thất trỏi tiến triền từ từ, cũng như bỏo cỏo gần đõy của Tan và cs cú sự xuất hiện mất đồng bộ tõm trương bệnh nhõn phỡ đaị thất trỏi họ chứng minh rằng sự thay đổi hỡnh dạng thất trỏi thỡ tõm trương dieenxc biến từng bước và tiến triển, kết hợp với sự biến đổi cấu trỳc cơ tim. Trờn cơ sở nghiờn cứu này mất đồng bộ thất trỏi rất thường xẩy ra thậm chớ bền vững ở những bệnh nhõn THA khụng cú triệu chứng, cú sự liờn quan chặt chẻ với phỡ đại thất trỏi làm tăng sự mất đồng bộ thất trỏi, mặc dự nguyờn nhõn của mối liờn quan giữa hai cơ chế bệnh sinh này đang cũn chờ đợi cỏc nghiờn cứu trong tương lai gần. Mặt khỏc dự cú sự tương quan cú ý nghĩa thống kờ giữa chỉ số mất đồng bộ và cỏc thụng số trờn siờu õm. Nhưng khụng
cú chỉ số nào trong cỏc chỉ số đú giói thớch độc lập về sự thường gặp mất đồng bộ trong cỏc nghiờn cứu cộng động.
Giỏ trị trung bỡnh của E' trong nhúm chứng của tỏc giả thấp hơn so với cỏc bỏo cỏo trước đõy của cỏc nước phương tõy. Điều này cú thể được hiểu do sự nhầm lẫn cỏc trường hợp giả bỡnh thường rất hay gặp trong nhúm chứng. Theo cỏc nghiờn cứu trước đõy giỏ trị bỡnh thường của E' ở người hàn quốc < 6cm/s cú thể được sử dựng đơn thuần để chẩn đúan cỏc trường hợp giả đổ dầy thất trỏi tõm trương.
+ Hạn chế của nghiờn cứu
- Trong nghiờn cứu của tỏc giả khụng theo dừi sự sử dụng cỏc thuốc điều trị THA, vỡ vậy vai trũ của cỏc thuốc điều trị THA lờn khả năng thớch ứng của cỏc thụng số mất đồng bộ thất trỏi cú thể chưa được loại trừ triệt để.
- Trong nghiờn cứu này cỏc bệnh nhõn THA chưa được quan tõm đỏnh giỏ đầy đủ cú hay khụng cú bệnh lý động mạch vành. Vỡ thế chưa thể loại trừ toàn bộ cỏc ảnh hưởng tiềm ẩn giữa mất đồng bộ thất trỏi và động mạch vành. Điều cũn chưa được làm sỏng tỏ liệu sự thường gặp mất đồng bộ ở bệnh THA khụng cú triệu chứng cú phải là sự thuần tỳy ở bệnh tim do THA khụng. Tuy nhiờn cỏc bỏo cỏo gần đõy của Khan và cs cho thấy khụng cú sự thay đổi chỉ số mất đồng bộ sau tỏi thụng mạch vành, theo phỏt hiện của họ cú hay khụng cú bệnh mạch vành cũng khụng ảnh hưởng tới kết quả nghiờn cứu của tỏc giả.
- Đõy là một nghiờn cứu mụ tả kết quả tuy phự hợp với cỏc nghiờn cứu hiện nay nhưng khả năng ỏp dụng lõm sàng chưa được chứng minh.
+ Kết luận
Mất đồng bộ tõm thu và tõm trương thường gặp ở bệnh THA khụng cú triệu chứng và nú liờn quan cú ý nghĩa thống kờ với ỏp lực đổ đầy thất trỏi.
Xỏc định mất đồng bộ tõm thu khụng giống với mất đồng bộ tõm trương, điều này cho thấy cú sự khỏc nhau về cơ chế làm tăng sự mất đồng bộ tõm thu và mất đồng bộ tõm trương ở bệnh nhõn THA khụng triệu chứng.
a2. Nghiờn cứu của Benjamin Yang[24].
Hiện nay cú khoảng 60 triệu người Mỹ bị THA. Những bệnh nhõn này dần dần sẽ xuất hiện cỏc biến cố tim mạch, bao gồm cả suy tim xung huyết. Thật vậy THA là nguyờn nhõn chớnh của suy tim cú chức năng thất trỏi bảo tồn. Suy tim do THA chiếm khoảng 50% cỏc trường hợp suy tim. Mặc dự nguyờn nhõn của suy tim tõm thu đó được xỏc định nhưng cơ chế bệnh sinh của suy tim tõm trương hay suy tim với chức năng tõm thu bỡnh thương vẫn con đang được tiếp tục bàn luận. Sự bất thường gión ra với tăng ỏp lực đổ đầy thất trỏi, sau đú là sự cứng cơ tim, phỡ đại thất trỏi đang được giói thớch chung chung. Cỏc nghiờn cứu gần đõy cho thấy cú sự mất đồng bộ thất trỏi rừ rệt ở bệnh cú chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thường, sẽ cung cấp thờm những cỏi nhỡn thấu đỏo hơn về cơ chế suy tim cú chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thường. Liệu mất đồng bộ xuất hiện đồng thời với suy tim hay nú xuất hiện trước suy tim vẫn chưa được sỏng tỏ. Mục tiờu của nghiờn cứu này: xỏc định mất đồng bộ thất trỏi ở bệnh nhõn THA cú chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thường.
+ Tiờu chuẩn lựa chọn
Cỏc bệnh nhõn THA cú:
Bề dày thành thất trỏi > 11mm Phõn số tống mỏu EF > 50% Thời gian QRS < 120ms
+ Tiờu chuẩn loại trừ
- Suy tim xung huyết theo tiờu chuẩn của Framingham - Rối loạn vận động thành thất trỏi
- Cỏc bệnh van tịm HoHL nhẹ, HHL bất kỳ mức độ nào - Tăng ỏp lực ĐMP
- Bệnh màng ngoài tim
- Rung nhĩ, suy thận creatinin > 1,5 g/l
+ Tiến hành
Mỗi bệnh nhõn đều được siờu õm tim bằng cỏc phương phỏp siờu õm thường quy. Sau đú tiến hành siờu õm Doppler mụ xung 3 buồng từ vựng mỏm, cỏc hỡnh ảnh được ghi lại dưới dạng đĩa phõn tớch offline. Đo cỏc kớch