Kho lẻ cấp phát thuốc bảo hiểm y tế nội trú có vai trò đóng góp vào sự phát triển Ban kho của khoa Dược. Đội ngũ nhân sự được bổ sung đầy đủ nhằm phục vụ công tác bảo quản, điều phối thuốc lên kho phục vụ cho việc cấp phát thuốc tại kho nội trú, và có phân cấp rõ ràng chức năng nhiệm vụ của từng nhân lực. Thường xuyên được tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ, các thông tư, nghị định của ngành, các hội thảo khoa học về thuốc tại khoa Dược, và các buổi kiểm tra thi chuyên môn định kỳ về quản lý thuốc, bảo quản thuốc.
Khoa Dược có 4 ban cùng chung nhiệm vụ đảm bảo đầy đủ thuốc theo nhu cầu sử dụng điều trị. Nhân lực ban kho chiếm 64 % so với nhân lực toàn khoa Dược và nhân lực kho nội trú chiếm 18 % đối với nhân lực Ban kho. Do vậy, cơ cấu tổ chức nhân lực khoa Dược tương đối hợp lí, tập trung nguồn nhân lực vào bảo quản, tồn trữ, cấp phát để đạt mục tiêu chung cung ứng, dự trữ, bảo quản chất lượng thuốc tốt nhất, đạt được chất lượng điều trị tại Bệnh Viện. Trình độ đại học tại ban kho chiếm 67% và 28% trình độ sau đại học.
Ban kho gồm 4 bộ phận: kho chẵn, kho lẻ bảo hiểm nội trú, kho lẻ bảo hiểm ngoại trú, nhà thuốc. Bốn bộ phận kho này liên kết chặt chẽ trong chức năng và nhiệm vụ của từng kho, góp phần hỗ trợ điều tiết thuốc tồn trữ. Phân bổ dựa theo trình độ chuyên môn các ban và kho đều có Dược sĩ phụ trách trình độ đại học trở lên 16% và 5% dược sơ cấp còn phân bố tại ban của khoa Dược. Ban kho có 28%
trình độ sau đại học và 67% là trình độ đại học so với nhân lực khoa Dược.
49
Định kỳ, ngày cuối cùng trong tháng kiểm kê toàn kho nội trú những mặt hàng thuốc thành phẩm, thuốc gây nghiện – hướng tâm thần, thuốc tiêm truyền dịch … để đảm bảo thuốc luôn chính xác với hệ thống máy móc so với thực tế. Mục đích kiểm kê để quan sát thuốc chất lượng tổng quan về thuốc hỏng vỡ, thừa, thiếu tại kho đồng thời tăng giảm kiểm kê; những thuốc bị dư so với thực tế trên hệ thống mạng thì sẽ nhập lại vào kho (gọi là tăng kiểm kê), những thuốc lẻ một viên, thuốc kháng sinh lẻ một lọ vì lí do khó sử dụng cho bệnh nhân hay những thuốc thiếu số lượng cũng được xuất khỏi kho (gọi là giảm kiềm kê). Sự tăng giảm kiểm kê số lượng thực tế nhập vào xuất ra đều nằm trong giới hạn cho phép theo quy định khoa Dược, quy định tài chính bệnh viện. Kiểm kê kho định kỳ giúp kho quản lý chặt chẽ về số lượng thực tế với trên hệ thống dữ liệu chung và quản lý giám sát chất lượng thuốc, hạn dùng thuốc nhằm rà soát thuốc những thuốc tồn lâu tại kho không xuất sử dụng và tìm hướng giải quyết. Ngoài ra, kho thường xuyên kiểm kê thuốc đặc biệt, nhạy cảm giá trị cao vào sau các buổi cấp phát thuốc tại kho, nhằm phát hiện thuốc cấp phát sai để kịp thời xử lý để tránh khoa phòng đem sử dụng cho bệnh nhân gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh khi không sử dụng đúng thuốc điều trị. Bên cạnh việc kiểm kê được phân công theo dạng dùng của thuốc nhưng vẫn có một số nhân lực cẩu thả chưa rà soát thuốc 1 cách hợp lý gây ra hậu quả về thuốc như lô hạn dùng nhập vào sau có hạn dùng xa đem xuất trước không khớp với phiếu xuất lĩnh thuốc.
Bên cạnh đó, kho nội trú còn có những thanh lý về hỏng vỡ trong quá trình vận chuyển, sắp xếp, thanh lý chuột cắn, thanh lý thuốc hết hạn dùng … tất cả những thuốc nằm trong diện thanh lý được lưu trữ tại khu vực biệt trữ riêng tránh nhầm lẫn thuốc khác trong kho đem ra sử dụng cấp phát.
Tuy nhiên, quản lý chung là dược sĩ đại học và trực tiếp quản lý thuốc gây nghiện hướng tâm thần và có chuyên môn, nghiệp vụ kho, quản lý thuốc, quản lý sổ sách theo dõi chất lượng thuốc. Điều đó dẫn đến những bất cập
50
trong quy trình quản lý chung, vừa quản lý toàn bộ kho về nhân lực, về cơ sở trang thiết bị, vừa về chất lượng thuốc, và quản lý thuốc gây nghiện- hướng tâm thần nên công việc kiểm soát hạn dùng và thuốc hết tại kho còn chưa tốt.
Bên cạnh đó, nhân lực là những cán bộ thâm niên lâu năm kho còn tư tưởng bảo thủ về các quy trình bảo quản thuốc và quy trình cấp phát, chưa thống nhất cùng tập thể trong quá trình cấp phát thuốc đầu ra khỏi kho dẫn đến tốn thêm thời gian và ứ đọng công việc và gây ảnh hưởng trong các trường hợp cần sử dụng thuốc cấp cứu của các khoa phòng. Đa số nhân sự lao động chuyên môn là nữ (nữ chiếm hơn 80% nhân lực của khoa Dược). Kho nội trú toàn bộ nhân sự là nữ, công việc cấp phát theo từng vị trí đều mang tính chất khác nhau như nhóm kiểm soát thuốc đầu ra thường xuyên bê vác thùng dịch truyền, dịch thẩm phân của khoa lọc thận, giao phát oxy bình dung tích 6m3, cấp phát hóa chất, bông băng vật tư, đang làm chuyên môn lại cùng lúc xử lý việc khác dẫn đến tồn ứ công việc cần hỗ trợ.
Nhân lực bố trí phân công rõ chức năng, nhiệm vụ quyền hạn theo dạng thuốc hợp lí giúp bảo quản thuốc kho BHNT bố trí, sắp xếp nhân lực phù hợp với chuyên môn của từng nhân lực tại kho theo dạng thuốc giúp giảm thiểu thời gian cấp phát cho các khoa phòng. Cơ cấu 1 dược sĩ đại học trực tiếp quản lý nhóm thuốc gây nghiện- hướng tâm thần theo quy chế quản lý thuốc kiểm soát đặc biệt; nhóm thuốc viên, thuốc Lao, ARV, thuốc dùng ngoài có 4 nhân lực 1 dược sĩ đại học, 3 dược sĩ trung học; nhóm thuốc ống, dịch truyền, hóa chất, vật tư, oxy có 4 dược sĩ trung học và 1 dược sĩ sơ cấp.
Tuy nhiên, có những bất cập nếu có một trường hợp nghỉ đột xuất, hay nghỉ phép thì nhân lực bố trí theo dạng dùng trở nên gặp khó khăn trong công việc quản lý, cấp phát thuốc vì nhân lực thay thế không đáp ứng. Vì thế, nhân lực trong kho luôn thay đổi vị trí của nhau để tất cả đều nắm bắt công việc chung của kho.
Cơ sở vật chất và trang thiết bị
51 Cơ sở vật chất
Cơ sở hạ tầng được xây dựng kiên cố ở nơi cao ráo, thoáng mát, an toàn.
Kho nội trú có tổng diện tích 170 m2, và diện tích hữu ích sử dụng là 116 m2. Trong tổng diện tích trên, kho 1 cấp phát chính của kho nội trú có diện tích sử dụng hữu ích là 61 m2 .Kho 2 có diện tích sử dụng là 25 m2 tỉ lệ 21,5%; kho 3 có diện tích sử dụng là 30 m2 tỉ lệ 23,5%.
Kho nội trú nằm tại vị trí phía trước khoa Dược tạo điều kiện thuận lợi cho việc xuất thuốc: cấp phát thuốc theo phiếu xuất giao trực tiếp thuốc cho điều dưỡng hoặc dược sĩ tổng hợp thuốc của các khoa phòng; hoặc nhận hoàn trả thuốc thành phẩm, thuốc Gây nghiện – Hướng tâm thần từ các khoa phòng về kho nội trú xuất thuốc trực tiếp cho người bệnh theo bệnh án ngoại trú. Và nhập thuốc từ kho chẵn theo quy trình nhập thuốc – hóa chất – vật tư – thuốc gây nghiện, hướng tâm thần đã quy định tại khoa.
Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại những bất cập, cơ sở vật chất tồn tại là tài sản của bệnh viện, và hạ tầng kho được xây dựng kiên cố từ năm 1975, xây dựng từ lâu nên một số vị trí của kho đã xuống cấp cần được trùng tu xây dựng mới để hạn chế côn trùng, chuột bọ làm ổ gây ảnh hưởng đến bảo quản nhằm đáp ứng yêu cầu bảo quản thuốc theo tiêu chuẩn (GSP).
Trang thiết bị
Các kho có tương đối đầy đủ các trang thiết bị cần thiết hoạt động tốt để phục vụ tốt công tác bảo đảm tồn trữ thuốc. Tất cả các kho có thuốc tân dược , thành phẩm đều có máy hút ẩm, nhiệt kế, ẩm kế, đang sử dụng và hoạt động bình thường đảm bảo theo dõi bảo quản thuốc, các loại tủ mát, tủ kệ phân loại theo quy chế riêng đạt theo yêu cầu quy định.
Tuy nhiên kho lẻ vẫn còn thiếu một số máy móc, thiết bị đã đề nghị nhưng chưa được trang bị như thiết bị báo động cháy, thiết bị phun nước, một số trang thiết bị máy điều hòa vì hoạt đông 24/24 nên hay gặp lỗi nên cần phải bảo trì thường xuyên ,khu vực trong kho lẻ khá rộng nhưng chỉ có một máy
52
đo nhiệt độ - độ ẩm nên không kiểm soát hết toàn bộ khu vực khác tại kho lẻ cấp phát chính .Trang thiết bị pallet vẫn chưa đáp ứng đủ, đôi lúc thuốc dịch tiêm truyền công ty bị đứt hay nguồn hàng dịch truyền dự trữ vì hết thầu chờ thầu mới nên các thùng thuốc dịch truyền bị kê trực tiếp trên sàn nhà kho.
Công tác phòng cháy chữa cháy tại kho còn sơ xài, các phương pháp xử lý chữa cháy là bình chữa cháy bình dung tích nhỏ, chưa có các dụng cụ chữa cháy khác như thùng cát, vòi phun nước ở trí xa kho không thuận tiện khi gặp sự cố.
Theo dõi nhiệt độ - độ ẩm tại hai khu vực trong kho lẻ Bảo hiểm nội trú
Nhiệt độ trong các kho thấp nhất là 19oC vả nhiệt độ cao nhất là 28o C nằm trong giới hạn cho phép theo quy định bảo quản thuốc GSP. Thiết bị bảo quản máy điều hòa hoạt động vào ngày nghỉ, ngày Lễ, Tết 24/24 giờ .
Độ ẩm tại 2 kho của kho nội trú thấp nhất là 59%, độ ẩm cao nhất là 65% nằm trong giới hạn cho phép theo quy định bảo quản.
Số lần ghi nhiệt độ và độ ẩm ở kho 1 và kho 2 của kho nội trú được thực hiện nghiêm túc, đạt yêu cầu của GSP 2 lần/ ngày. Thủ kho nội trú thường xuyên kiểm tra định kỳ về sổ lưu ghi chép nhiệt ẩm kế.
Bên cạnh đó có khoảng rất ít lần / tháng nhiệt độ lên đến 28 độ C vì thời tiết khí hậu nắng nóng đỉnh điểm nhưng vì thế mà nhiệt độ vì thế cũng tăng theo nhưng không vượt quá giới hạn cho phép. Kho BHNT nằm tại ví trí xung quanh nhiều cây cao lớn, không bị ánh sáng chiếu trực tiếp vào kho. Số lần ghi nhiệt độ và độ ẩm ở các kho của kho nội trú được thực hiện nghiêm túc, đạt yêu cầu của GSP 2 lần/ ngày . Thủ kho nội trú thường xuyên kiểm tra định kỳ vể sổ lưu ghi chép và đồng hồ nhiệt ẩm kế của nhân viên theo dõi.
Số ngày có/ không theo dõi nhiệt độ, độ ẩm trong kho Nội Trú
Thực hiện theo dõi nhiệt độ - độ ẩm vào sổ lưu ghi chép tương đối tốt.
Số ngày không theo dõi chiếm tỷ lệ ít. Kho nội trú hoạt động cấp phát thuốc
53
tại kho 1 có 1 ngày không theo dõi nhiệt ẩm kế trong giờ hành chính làm việc, qui định theo dõi ghi chép 2 lần /ngày (sáng 8h30, chiều 14h30) của nhiệt ẩm kế và sau giờ hành chính thì có kíp trực theo dõi tổng quan báo cáo về máy móc trang thiết bị gặp sự cố, lỗi máy móc. Kho 2 theo dõi trong 254 ngày làm việc có ghi chép sai sót 5 ngày theo dõi 1 lần/ngày và 6 ngày không theo dõi ghi chép vào sổ lưu theo dõi nhiệt độ - độ ẩm. Số ngày không theo dõi nhiệt độ, độ ẩm chiếm tỉ lệ thấp so với tổng số ngày theo dõi tại kho 1, kho 2 của kho nội trú.
Tuy nhiên vẫn còn số ngày không theo dõi đúng 2 lần / ngày là 5 ngày ở kho 2 và số ngày không theo dõi là 1 ngày ở kho 1 và 6 ngày ở kho 2.
Nguyên nhân trên có thể là do sự theo dõi ghi chép này của nhân sự kho đôi lúc còn đối phó hay lí do quên theo dõi ghi chép theo đúng qui định.
Theo dõi nhiệt độ, độ ẩm theo giờ quy định các kho tại kho nội trú Kết quả khảo sát được số ngày theo dõi nhiệt độ ,độ ẩm đúng theo giờ quy định tại 2 khu vực có máy đo nhiệt ầm kế, và số ngày không theo dõi đúng giờ quy định (sáng 8h30, chiều 14h30) tại kho 2 là 5 ngày, kho còn lại theo dõi chính xác, ghi đúng giờ
Nguyên nhân có thể là do kho 2 là kho cấp phát phụ, chỉ tập trung cấp phát 1 lần/tuần nên nhân viên ghi chép theo dõi đôi lúc thực hiện chưa tốt theo đúng quy định.
Số ngày theo dõi nhiệt độ- độ ẩm đạt và không đạt tại kho nội trú Kết quả theo dõi nhiệt độ có tổng số ngày theo dõi nhiệt độ tại kho 1 là 254 ngày, kho 2 là 248 ngày và số ngày đạt kho 1 là 253 ngày chiếm tỉ lệ 99,8%, kho 2 là 98,7%.
Theo dõi độ ẩm có tổng ngày theo dõi 254 ngày theo dõi độ ẩm có số ngày đạt là 252 ngày, tỉ lệ ngày đạt 99,6% của kho 1. Kho 2 có số ngày theo dõi độ ẩm đạt là 242 chiếm tỉ lệ 98,7%.
54
Nhiệt độ, độ ẩm kho 2 thấp hơn kho 1 nhưng không đáng kể, nhiệt độ, độ ẩm đạt theo quy định GSP và theo giờ theo dõi nhiệt độ quy định tại khoa Dược.
4.2 Thực trạng dự trữ tại kho Bảo hiểm nội trú, khoa Dược-Bệnh viện Quân Y 175 năm 2017
Giá trị cấp phát thuốc theo nhóm tác dụng dược lý của kho nội trú năm 2017 Cấp phát theo nhóm tác dụng dược lý của kho nội trú
Trong năm 2017, kho nội trú sử dụng sử dụng danh mục thuốc chia thành 18 nhóm Theo TT40 với tổng giá trị là 184,646,074,050 đồng . kết quả cho thấy nhóm thuốc chiêm tỷ lệ cao nhất là nhóm điều tri ung thư và điều hòa miễn dịch với giá trị là 61,149,828,953 đồng với tỉ lệ 33,12%; thuốc điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn là 45,613,399,765 đồng chiếm 24.70%;
và nhóm có tỉ lệ thấp là nhất là nhóm Khoáng chất và vitamin chiếm tỉ lệ là 0,26%, Thuốc chống co giật động kinh chiếm tỉ lệ là 0,28%
Nguyên nhân là do thuốc điều trị ung thư có giá trị tiền cao hơn các loại khác do đó thuốc ung thư chiếm tỷ lệ giá trị cao trong 18 nhóm và Bệnh viện 175 liên kết cùng Bệnh viện Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy trong điều trị và chẩn đoán ung thư.
Giá trị sử dụng cấp phát một số hoạt chất trong nhóm thuốc điều trị ung thư tại kho nội trú
Chính vì nguyên nhân trên nên tồn trữ số lượng thuốc điều trị ung thư để luôn cung ứng kịp thời cho nhu cầu điều trị của Trung tâm ung bướu A20.1, một số thuốc có hoạt chất cần thiết trong điều trị ung thư như hoạt chất tồn kho với giá trị cao như Tarceva (Erlotinid) với số lượng 11350 viên với giá trị tiền xuất là 13,189,720,514 tỉ đồng chiếm tỉ lệ 21%, hoạt chất Bevacizumab 100mg và Bevacizumab 400 mg số lượng sử dụng 2 hàm lượng là 860 lọ tỉ lệ 15%;
55
Một số nhóm hoạt chất khác có giá trị thấp thấp như Bortezomid 3,5mg với số lượng 110 lọ với giá trị tiền xuất là 13,189,720,514 tỉ đồng chiếm tỉ lệ 2%, Rituximab với số lượng 161 lọ với giá trị tiền xuất là 2,272,679,766 tỉ đồng chiếm tỉ lệ 4%.
Nguyên nhân, xuất phát từ nhu cầu mô hình bệnh tật nên kéo theo sử dụng nhiều một số nhóm thuốc điều trị ung thư như Erlotinid, hoạt chất này có biệt dược nằm trong chương trình Quỹ ngày mai tươi sáng do Bệnh Viện 175 ký bên hãng. Đôi khi lượng thuốc dự trữ tại kho không đáp ứng kịp thời cho những bệnh nhân chuyển qua điều trị tại bệnh viện do giá trị thuốc cao nhưng lượng tồn trữ tại kho ở mức tồn kho tối thiều, giảm tải chi phí cao cho Bệnh viện, giảm kinh tế của một số thuốc tồn đọng khá lâu, Bác sĩ theo thói quen kê toa không có sự luân chuyển thuốc điều trị thuốc theo hoạt chất, thói quen kê toa theo biệt dược .
Giá trị sử dụng thuốc theo nguồn gốc, xuất sứ tại kho nội trú
Các thuốc cấp phát tại kho nội trú năm 2017, cùng một hoạt chất nhưng được sản xuất và có nguồn gốc xuất sứ khác nhau. Tổng giá trị tiền xuất sử dụng của thuốc nội và thuốc ngoại là 190,130,583,534 tỉ đồng trong đó thuốc ngoại chiếm 81,2% so thuốc nội chiếm 18,8%.
Nguyên nhân, kho nội trú cấp phát thuốc theo các diện đối tượng ưu tiên các cán bộ cấp cao Đảng – Nhà nước và các đối tượng dịch vụ theo yêu cầu.
Giá trị tiền xuất theo nhóm Biệt dược gốc và Generic của kho nội trú Số lượng xuất sử dụng của thuốc biệt dược gốc chiếm 14% với khoảng 977,587 trong đó số lượng thuốc dạng uống là 747,343, thuốc dạng tiêm truyền là 81,914, thuốc khác là 148,330, vì thế thuốc biệt dược gốc tập trung điều trị dưới dạng thuốc uống và giá trị tiền xuất của nhóm này là 64,171,132,522.8 đồng các dạng dùng của nhóm thuốc Biệt dược gốc là 33%.
Số lượng xuất sử dụng của thuốc genneric chiếm 86% với khoảng