Chương 2 THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
2.2. ĐÁNH GIÁ VỀ THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI HUYỆN MÈO VẠC
2.2.1. Những kết quả đạt được
Trong quá trình thực hiện công tác về BHYT tại huyện Mèo Vạc đã đạt được nhiều kết quả cao. Cụ thể ở các vấn đề sau:
Thứ nhất, hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT tại huyện Mèo Vạc từng bước được hoàn thiện.
Chính phủ và các bộ, ngành có liên quan cũng như địa phương đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Đồng thời huyện Mèo Vạc đã áp dụng các chính sách BHYT theo quy định của pháp luật, linh hoạt phù hợp với tình hình của địa phương.
Hằng năm, cán bộ thực hiện công tác về BHYT đều được tập huấn. Ví dụ năm 2016 đã tổ chức tập huấn “Giám định BHYT”, ban hành quy trình giám định BHYT. Đồng thời, UBND tỉnh Hà Giang cũng đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn thực hiện công tác về BHYT như Công văn hướng dẫn gia hạn sử dụng thẻ BHYT cho các đơn vị trực thuộc trong đó có huyên Mèo Vạc...
Thứ hai, thực hiện cải cách hành chính chung của cả nước cũng như tỉnh Hà Giang, huyện Mèo Vạc đã có những bước tiến mới trong thủ tục về BHYT, thực hiện tốt cơ chế một cửa, một cửa liên thông phù hợp với tình hình thực tế của địa phương như: Ban hành thủ tục về BHYT, niêm yết công khai thủ tục hành chính về BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Thứ ba, công tác tuyên truyền pháp luật về BHYT ngày càng được chú trọng và nâng cao chất lượng. Hằng năm, huyện Mèo Vạc đều tổ chức các buổi tuyên truyền tới người dân về ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT.
Không chỉ tuyên truyền qua các buổi tập huấn, còn có các hình thức tuyên truyền đa dạng hơn như qua các buổi phát thanh của xã, quan báo chí, đài truyền hình và lồng ghép trong các buổi họp tại cơ sở.
Thứ tư, đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng.
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần có sự thay đổi, điều chỉnh về BHYT và tăng dần số lượng, đặc biệt là các đối
tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT. Huyện Mèo Vạc là một huyện đặc biệt khó khăn, điều đó đồng nghĩa với việc số hộ nghèo,dân tộc thiểu số chiếm phần lớn. Vì vậy, việc tham gia BHYT ở đây có sự hỗ trợ phần lớn từ ngân sách nhà nước. Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội hóa y tế đã được nhà nước dùng ngân sách để mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những người tham gia BHYT từng bước được mở rộng.
Tổng dân số huyện Mèo Vạc năm 2016 là 79.537 người. Trong đó 98.3% người có BHYT. Số lượng người được mua thẻ BHYT là 73.129 đối tượng, trong đó:
- Người thuộc diện hộ nghèo 42.484 thẻ;
- Người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế xã hội khó khăn 18.466 thẻ;
- Người sinh sống ở vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn 142 thẻ;
- Trẻ em dưới 6 tuổi 12.037 thẻ.
Như vậy trong tổng số 98.3% đối tượng tham gia BHYT đã có hơn 90% đối tượng được mua thẻ BHYT.
Mặt khác, tỷ lệ bao phủ của BHYT ở các địa phương huyện Mèo Vạc khá đồng đều. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 58.6%
năm 2000 lên 98.3% năm 2016. Chỉ cần so sánh 03 năm trở lại đây (Từ năm 2014 đến năm 2016) đã có sự thay đổi khá rõ. Năm 2014, toàn huyện có 78.205 dân, trong đó có 91.81% người dân có BHYT, năm 2015 toàn huyện có 79.736 dân có 96.32% người dân có BHYT, năm 2016 toàn huyện có 79.537 dân trong đó có 98.30 người dân có BHYT.
Điều này được thể hiện ở bảng dưới đây.
Bảng 5. Tỷ lệ bảo phủ BHYT theo địa phương năm 2014-2016 của huyện Mèo Vạc (Nguồn: Bảo hiểm y tế huyện Mèo Vạc)
stt Đơn vị xã, thị trấn
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
Dân số
Tỷ lệ có BHYT/dâ
n
Dân số
Tỷ lệ có BHYT/dâ
n
Dân số
Tỷ lệ có BHYT/
dân Tỷ lệ chung toàn huyện 78.205 91.81 79.736 96.32 79.537 98.30
1 Thị trấn Mèo Vạc 5.620 88.88 5.542 97.13 5.467 97.66
2 Giàng Chu Phìn 4.613 93.34 4.735 96.16 4.784 98.78
3 Cán Chu Phìn 5.788 9070 5.963 96.73 6.017 98.85
4 Lũng Pù 5.057 95.06 5.128 98.38 5.013 98.02
5 Niêm Sơn 4.814 92.90 4.910 94.93 4.858 98.85
6 Sủng Máng 2.624 93.71 2.622 98.56 2.708 98.37
7 Sủng Trà 4.017 88.95 4.081 96.40 4.057 98.65
8 Tả Lủng 2.634 93.47 2.675 96.04 2.663 98.65
9 Tát Ngà 3.326 94.50 3.377 96.65 3.392 98.35
10 Xín Cái 4.726 87.18 4.938 93.34 4.916 98.45
11 Sơn Vĩ 6.103 93.04 6.316 95.33 6.282 98.87
12 Nậm Ban 3.466 93.39 3.520 96.65 3.473 97.50
13 Khâu Vai 6.756 90.50 6.947 95.85 6.907 98.65
14 Phải Nủng 2.893 88.01 2.836 96.97 2.932 97.86
15 Niêm Tòng 5.104 92.97 5.155 98.62 5.176 98.65
16 Lũng Chinh 3.603 93.01 3.363 96.48 3.627 98.65
17 Phượng Phùng 4.313 88.85 4.476 90.19 4.470 98.85
18 Pả ví 2.748 94.21 2.879 96.77 2.795 98.75
Thứ năm, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ.
Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện. Điều này vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. Với những quyền lợi về BHYT người dân tại huyện Mèo Vạc đã giảm được rất nhiều chi phí khám chữa bệnh, không phải chuyển tuyến nhiều vì điều kiện khám chữa bệnh tại cơ sở đã đáp ứng nhu cầu của người dân. Theo như số liệu thống kê năm 2014 số lượng ca chuyển tuyến là 378 trường hợp nhưng sang năm 2016 chỉ còn 193 trường hợp.
Thứ sáu, tổ chức khám bệnh chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng phù hợp hơn.
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu công lập và tư nhân (Hiện nay cả huyện có 02 phòng khám tư nhân phục vụ khám bệnh cho người dân). Việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở. đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hóa y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Tỉnh Hà Giang đã thống nhất đưa ra danh sách cho người dân có thể lựa chọn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong đó có huyện Mèo Vạc bao gồm 19 cơ sở người dân có thể tham gia đăng ký khám chữa bệnh, trong đó có 01 cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, 16 trạm y tế và 02 phòng khám đa khoa khu vực xã Niêm Sơn và xã Xin Cái.
2.2.2. Những hạn chế, bất cập
Tuy đã đạt được rất nhiều thành tựu như trên nhưng trong công tác BHYT tại huyện Mèo Vạc vẫn còn một số hạn chế, bất cập.
Thứ nhất, công tác tuyên truyền về BHYT và chất lượng thực hiện BHYT hiệu quả chưa cao.
Tại huyện Mèo Vạc trong số 98.3 % đối tượng tham gia BHYT thì đã có hơn 90% đối tượng thuộc diện được hỗ trợ từ ngân sách nhà nước và đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế. Số đối tượng còn lại chưa tham gia bảo hiểm y tế đa phần không thuộc các đối tượng trên và chưa hiểu được tầm quan trọng cũng như ý nghĩa của bảo hiểm y tế. Mặt khác, hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế chưa cao một phần do trình độ nhận thức của người dân. Họ trông chờ, ỷ lại vào các chính sách hỗ trợ của nhà nước quá nhiều (Huyện Mèo Vạc là đơn vị kinh tế đặc biệt khó khăn và đang hưởng rất nhiều chính sách trợ giúp của nhà nước).
Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế chưa lành mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHYT với cơ sở khám chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu
chung là công bằng, hiệu quả cải thiện chất lượng điều trị và thỏa mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT.
Thứ hai, chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT. Mức bao phủ BHYT tại các đơn vị thuộc huyện Mèo Vạc chưa đồng đều chẳng hạn năm 2015 tỷ lệ bảo phủ BHYT tại xã Thượng Phùng là 90.19% nhưng tại thị trấn Mèo Vạc là 97.13%.
Thứ ba, chất lượng phục vụ cho những người tham gia bảo hiểm cũng còn nhiều hạn chế. Nhiều người tham gia chưa được tiếp cận với các dịch vụ y tế; ở một số cơ sở KCB còn diễn ra tình trạng phân biệt đối xử giữa những người bệnh tham gia BHYT với những người bệnh tự trả chi phí trực tiếp, quyền lợi của không ít người bệnh tham gia BHYT chưa được đảm bảo đúng theo quy định.
Thứ tư, với chính sách hiện nay của BHYT những đối tượng thuộc gia đình đông người nếu không ở diện được cấp thẻ BHYT thì sẽ phải mua BHYT cho cả gia đình chứ không mua được cho từng người riêng lẻ. Điều này này cũng là một khó khăn đối với kinh tế của một số gia đình.
2.2.3. Nguyên nhân của những hạn chế, bất cập
Để xảy ra những hạn chế như trên có rất nhiều nguyên nhân và chủ yếu ở một số nội dung sau:
Thứ nhất, nhận thức của người dân về BHYT còn thấp còn trông chờ, ỷ lại vào sự hỗ trợ của nhà nước. Công tác tuyên truyền về BHYT chưa đồng bộ, chưa đạt hiệu quả cao.
Thứ hai, sự phiền hà, rắc rối về thủ tục hành chính, khiến người tham gia BHYT "nản". Các quy định mới như người bệnh cùng chi trả theo các mức 5%, 20% với cơ sở KCB cũng sẽ tiếp tục gây khó cho người bệnh và cả các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh nhất là với một nơi khó khăn như Mèo Vạc. Theo đó, người bệnh sẽ tiếp tục "điệp khúc" xếp hàng, chờ đợi hàng giờ, có khi vài ngày để được khám bệnh, nhận kết quả xét nghiệm, hẹn
mổ... và để được trả tiền cho BV. Theo nhận định của một số lãnh đạo bệnh viện, việc thu phần chi phí người bệnh cùng chi trả, các kế toán viên tại bệnh viện phải rất vất vả để phân loại bệnh nhân phải đóng ở mức nào, mã thẻ BHYT là gì, rồi tính toán để xuất hóa đơn thu tiền... Việc phân cấp bệnh nhân về tuyến dưới không có nghĩa là ai ở đâu phải chữa bệnh ở đó một cách cứng nhắc, mà bệnh viện tuyến dưới vẫn có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị kịp thời. Thế nhưng, thủ tục chuyển viện không dễ chút nào. Nếu người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến xã thì sẽ khổ cực thế nào khi xin chuyển lên huyện, rồi huyện viết giấy chuyển lên tỉnh, rồi tỉnh mới cho chuyển lên tuyến trung ương. Người bệnh ốm đau phải "chạy đua"
với thời gian, vậy với quy định này thì sẽ có nhiều người bệnh đành bỏ tiền ra mà chữa bệnh, thậm chí chết oan.
Về phía cơ quan BHXH địa phương cũng gặp khó khăn tương tự.việc thực hiện quy định cùng chi trả trong Luật BHYT mới có quá nhiều bước, đặc biệt là việc xé lẻ các mức chi trả (100%, 95%, 80%), bổ sung nhiều đối tượng sẽ gây khó khăn rất lớn cho các đơn vị BHXH khi triển khai thực hiện.
Không chỉ phải bổ sung nguồn nhân lực, họ sẽ phải đầu tư cả một hệ thống trang thiết bị hiện đại (máy móc, phần mềm...) để phục vụ công việc quản lý và thanh toán cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, không phải cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH nào cũng đáp ứng được ngay bằng việc đầu tư thay phần mềm vi tính, tuyển thêm nhân sự, xây mới phòng ốc... Với thực tế các bệnh viện quá tải như hiện nay thì chắc chắn người bệnh sẽ phải khổ hơn.
Thứ ba, điểm mới được coi là "mạnh tay" của các quy định về BHYT là sẽ chi trả cho cả các trường hợp được coi là sử dụng thể chưa đúng như khám chữa bệnh vượt tuyến, khám chữa ở nước ngoài hay xuất trình thẻ muộn. Tuy nhiên, mức tính chi trả cho các trường hợp này lại chưa hợp lý, gây thiệt thòi cho một số bệnh nhân. Theo cách tính ở Phụ lục 2 (Thông tư 09), những người khám chữa ở nước ngoài (chủ yếu là người có thu nhập cao) lại được thanh toán ở mức 4, 5 triệu đồng/thẻ. Nhưng với các bệnh nhân
xuất trình thẻ muộn (chủ yếu là người dân tộc, người vùng sâu, vùng xa, nông thôn như ở huyện Mèo Vạc...) vì lý do đột xuất, phải đi cấp cứu chẳng hạn, họ không mang theo thẻ và theo quy định, họ cũng sẽ được thanh toán BHYT kể từ ngày xuất trình được thẻ, nhưng họ chỉ được chi trả ở mức trung bình là 1,5 triệu đồng.
Cho dù, quy định mới của BHYT đã bổ sung những bệnh nhân tai nạn giao thông (TNGT) được thanh toán BHYT, nhưng thực tế rất khó triển khai.
Theo Luật BHYT thì không thanh toán cho các trường hợp bị TNGT vi phạm pháp luật nhưng Luật cũng chưa đề cập cơ quan nào có thẩm quyền xác nhận hành vi vi phạm. Trong khi đó, các cơ sở y tế không thể trì hoãn việc cấp cứu cho bệnh nhân. Vì thế, sẽ rất "bí” cho bệnh viện khi gặp các ca TNGT nặng với nhiều nạn nhân mà không xác định rõ họ có vi phạm pháp luật hay không? Nếu làm tốt việc cứu chữa thì ai sẽ thanh toán cho bệnh viện , chả lẽ bệnh viện V lại phải cử người đi điều tra lý lịch tung tích của họ? Không chỉ thế, thực tế này còn nảy sinh những vấn đề tiêu cực trong quá trình xác nhận các ca TNGT...
Theo Luật BHYT, sẽ thực hiện cùng chi trả ở mức 5% và 20% cho từng đối tượng. Mặc dù có khống chế ở mức cao hơn 15% mức lương tối thiểu (tức là 97.500đ) thì sẽ phải cùng chi trả, song từ đây sẽ bắt người bệnh mệt mỏi hơn với các thủ tục. Đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế dù tuyến dưới hay tuyến trên đều trong tình trạng xếp hàng chờ lấy phiếu khám, chờ đến lượt vào khám, chờ lấy thuốc, chờ xác nhận của nhân viên BHYT... và giờ đây sẽ phải chờ để nộp lại cho bệnh viện 5%-20% chi phí khám chữa bệnh. Với những thủ tục hiện có của cả BV và BHYT đã quá phiền phức, nay người bệnh sẽ tiếp tục bị đẩy vào mê cung của những thủ tục.
Thứ tư, theo Luật BHYT, người tham gia BHYT sẽ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các tuyến cơ sở như tuyến xã, huyện... mới được coi là hợp lệ. Tuy nhiên, tại các trạm y tế xã đến thời điểm hiện tại vẫn chưa sẵn sàng nhập cuộc.
Để có đủ điều kiện triển khai khám chữa bệnh theo BHYT, các đơn vị y tế cơ sở sẽ phải trải qua một bước "xét duyệt" của Sở Y tế,.Trung tâm y tế huyện lại được tách ra thành nhiều đơn vị (gồm Trung tâm y tế dự phòng huyện, Phòng y tế huyện và bệnh viện huyện). Trong đó, các trạm y tế xã lại chịu quản lý của cả hai đơn vị: Về chuyên môn, trạm y tế xã thuộc bệnh viện huyện quản lý nhưng về tài chính và nhân sự lại thuộc Phòng y tế huyện nên khi ký hợp đồng BHYT sẽ có nhiều bên cùng tham gia và khi qua bước xét duyệt ai sẽ chịu trách nhiệm cụ thể?
Quy định mới sẽ bắt buộc người dân phải đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến dưới. Trước quy định này, nhiều người dân cho rằng, nhân lực và trang thiết bị y tế tại các bệnh viện tuyến cơ sở còn thiếu thốn quá nhiều, làm sao đáp ứng được nhu cầu. Tại sao ngành y tế trước khi đưa ra quyết định phân cấp bệnh về tuyến cơ sở không làm một việc cần thiết nhất là đầu tư đầy đủ cả về nhân lực lẫn cơ sở vật chất.
Thứ năm, vấn đề trục lợi BHYT. Quy định người bệnh cùng chi trả để hạn chế lạm dụng, đó là mục đích mà cơ quan soạn thảo luật này đưa ra.
Nhưng người bệnh làm sao có thể từ chối khi thầy thuốc bắt bệnh nhân làm các xét nghiệm, chiếu chụp khi không có chuyên môn về y tế. Có một cách để ngăn chặn lạm dụng điều trị chính là sự kiểm soát của đội ngũ giám định của cơ quan BHYT. Thế nhưng, vai trò của giám định hầu như không được nhắc đến và khi không làm được thì lại đổ lên đầu người bệnh.
Có thể nói hiện nay khi vào bệnh viện khám bệnh sẽ có 2 cổng riêng:
một cổng tiếp nhận bệnh nhân có BHYT, đông nghẹt, chật ních và luôn trong tình trạng quá tải. Quá tải không chỉ ở khâu xếp hàng, ghi phiếu, mà quá tải đối với cả bác sĩ, những người luôn dành rất ít thời gian cho bệnh nhân bảo hiểm, thậm chí nhiều khi chỉ hỏi thăm bệnh nhân qua loa vài câu mà không hề “chạm” đến bệnh nhân.
Dù muốn dù không hai cổng này đang thể hiện sự phân biệt đối xử giữa những người có và không có BHYT. Điều này hoàn toàn trái với “y đức”
là tất cả mỗi bệnh nhân đều phải được đối xử công bằng, bình đẳng mà những