Chương 3 NHỮNG GIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ NÂNG CAO HIỆU QUẢ
3.1. Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế
3.1.1. Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bào hiểm y tế Nội dung chủ yếu của pháp luật an sinh xã hội (ASXH) ở Việt Nam bao gồm: các quy định pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, cứu trợ xã hội và ưu đãi xã hội. Với tư cách là một bộ phận cấu thành quan trọng trong hệ thống pháp luật ASXH, các quy định về BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của ASXH.
Bên cạnh đó, trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành về BHYT cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Hậu quả là đã dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” của các đối tượng tham gia BHYT hoặc giảm hiệu quả áp dụng các quy định này khi xác định quyền và nghĩa vụ của người thụ hưởng BHYT. Như vậy để nâng cao chất lượng và hoàn thiện pháp luật cần chú trọng tới các giải pháp sau:
a) Giải pháp 1: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Các quy định này đã tạo cơ sở pháp lý mở rộng độ bao phủ của BHYT. Trong những năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT đã liên tục gia tăng. Thực tế hiện nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện nhưng không được tham gia do quy định tỷ lệ % bắt buộc người cùng tham gia trong cộng đồng. Khi triển khai BHYT tự nguyện đối với học sinh, sinh viên một số trường học, nhiều cơ quan BHXH do dự báo khả năng số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên đã không tổ chức thu BHYT tự nguyện. Một số trường đã tổ chức thu BHYT nhưng do không đạt được tỷ lệ học sinh theo quy định nên đã trả lại tiền cho người đóng BHYT tự nguyện. Điều đó làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT.
Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa được bổ sung kịp thời. Điều đó đã hạn chế mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân
Để thực hiện mục tiêu BHYT phải nhanh chóng hoàn thiện những vấn đề sau khi quy định về đối tượng tham gia BHYT:
Thứ nhất, việc quy định một trong những điều kiện triển khai BHYT tự nguyện là phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho mọi địa bàn là một điều không hợp lý vì mỗi vùng, miền có thể có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức của người dân không giống nhau về BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, do đó sẽ khó đạt được mục tiêu xã hội hoá công tác BHYT. Vì vậy, có thể áp dụng tỷ lệ % khác nhau đối với các khu vực khác nhau. Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao hơn so với các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế còn khó khăn. Hoặc có thể áp dụng các tỷ lệ % thấp hơn đối với các trường học lần đầu tiên tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên. Như vậy sẽ đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo mục đích an sinh xã hội của loại hình BHYT này.
Thứ hai, về việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng không có quan hệ lao động: vào thời điểm hiện tại việc đưa nhóm đối tượng này tham gia BHYT bắt buộc rất khó khăn. Nên chăng, trước mắt nhóm đối tượng này sẽ được vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình. Tuy nhiên, nếu gia đình quá đông người thì có thể tham gia trước một phần, sau đó tham gia dần từng người tiếp theo.
Thứ ba, xem xét bổ sung các quy định về BHYT đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi. Hiện nay, nước ta đang thực hiện chế độ KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. Để thực hiện quy định này, nhiều đơn vị đã dành riêng một khoản ngân sách hàng năm để chi trả tiền KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa có mô hình thống nhất. Qua quá trình thực hiện chính sách này, đã nảy sinh nhiều bất cập như: hầu hết các cơ sở y tế không sử dụng hết dự toán kinh phí KCB dành cho trẻ em trong khi nhiều gia đình vẫn phải tự chi trả cho con em mình; các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn khi lập chứng từ thanh, quyết toán. Thậm chí, có nơi không thể quyết toán được do thiếu hoá đơn, chứng từ hoặc có địa phương còn chưa thực hiện được phát thẻ KCB
miễn phí cho trẻ em. Những bất cập này làm cho quyền lợi của các em không được đảm bảo và các bệnh viện cũng không muốn thực hiện cơ chế này do thủ tục thanh, quyết toán rất phức tạp. Vì vậy, giải pháp tối ưu là thực hiện BHYT cho trẻ em. Bằng cách này có thể giúp các gia đình chủ động về kinh tế cho các em. Các bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc KCB.
b) Giải pháp thứ 2 nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT.
Mức đóng BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện nay cơ bản đã phù hợp mức tiền lương và quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT được hưởng như hiện. Tuy nhiên, các cơ quan BHYT đang trong tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT.
Để hạn chế tình trạng bội chi của quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực hiện những giải pháp cơ bản sau đây:
Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức thanh toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định suất.
Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là PTTT được sử dụng phổ biến hiện nay. Đây là PTTT phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí KCB thực tế tại các bệnh viện. Nhưng PTTT theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài như là một phương thức duy nhất vì nó có nhiều nhược điểm như: không khuyến khích được phòng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày càng gia tăng mà không có sự kiềm chế.
Trong thời gian tới, chúng ta nên áp dụng PTTT theo khoán định suất.
Đây là PTTT có nhiều ưu điểm hơn hẳn PTTT theo phí dịch vụ. Khoán định suất là phương thức thanh toán qua đó cơ sở KCB nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký KCB tại đó trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ sẽ cung cấp. Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, cơ sở KCB nhận được số tiền như nhau cho mỗi người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khoán định suất có sự khác nhau do tính đến các nhân tố tuổi, giới tính,
bệnh mãn tính và khu vực thường trú của người được bảo hiểm. Khi thực hiện phương thức này, cơ sở KCB phải chia sẻ rủi ro cùng với quỹ BHYT vì họ có thể thu được lợi nhuận do một số người không sử dụng dịch vụ y tế trong thời gian bảo hiểm. Ngược lại, quỹ khoán sẽ không đủ nếu có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính. Khoán định suất phù hợp cho cơ sở KCB là cơ sở ban đầu và cấp hai vì nó khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục giữa người tham gia bảo hiểm và phòng khám, từ đó cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ có thể xử lý nhanh và chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp. Cơ sở KCB chủ động được nguồn kinh phí nên sẽ làm tăng tính cạnh tranh ở những nơi có nhiều cơ sở KCB và khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế.
Khoán định suất được đánh giá là phương pháp thanh toán có khả năng quản lý chi phí KCB, đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành chính khá dễ dàng với chi phí quản lý thấp. PTTT này đang được nhiều quốc gia trong khu vực như Thái Lan, Philipin áp dụng và tỏ ra có hiệu quả cao trong quản lý quỹ và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Do đó, nên áp dụng rộng rãi hơn PTTT này trong thực tế Việt Nam hiện nay.
Thứ hai, hoàn thiện chính sách giá viện phí.Thực hiện theo quy định thì các cơ sở KCB được phép thu một phần viện phí. Theo đó, nguyên tắc chỉ đạo để thu một phần viện phí đối với bệnh nhân nói chung và bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: một phần viện phí được phép thu của bệnh nhân chỉ là một phần trong tổng số chi phí cho việc KCB; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Tuy nhiên có một số cơ sở đã dựa vào các quy định để tăng giá dịch vụ KCB. Để có cơ sở điều chỉnh những mức giá bất hợp lý theo đúng nguyên tắc thu một phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế tại các cơ sở KCB. Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá các dịch vụ y tế tại tất cả các cơ sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước. Xử lý nghiêm minh các trường hợp tự qui định giá các dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh.
c) Giải pháp thứ 3: nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT
Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.
Một trong những nét đặc thù của BHYT là không thể tách rời ngành y tế nói chung và cơ sở KCB nói riêng. Hiện nay chi của ngân sách cho hoạt động y tế ở Việt Nam đã tăng lên nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu KCB hiện nay. Trình độ của cán bộ y tế, cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ của cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để sắp xếp lại hệ thống bệnh viện theo các địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho các bệnh viện tuyến dưới để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân, hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Ngành y tế cần tích cực sắp xếp lại tổ chức bộ máy, đề xuất chính sách đãi ngộ, chính sách ưu đãi đối với cán bộ y tế, cán bộ dược, cán bộ y học cổ truyền.
Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT.
Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định cả chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT hoặc có cơ chế thưởng cho người tham gia BHYT nhưng có sức khỏe tốt và không phải đi khám chữa bệnh. Những dịch vụ này có chi phí nhỏ nhưng lại có tác động về mặt tinh thần rất lớn vì những người khỏe mạnh tham gia BHYT sẽ thấy được sự hữu ích của hoạt động bảo hiểm này và tích cực tham gia BHYT.
Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT như: trốn đóng BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm. Bên cạnh đó, nên tăng trách nhiệm và quyền hạn cho cơ quan BHXH. Cần quy định thêm chức năng giám sát chất lượng KCB của các bệnh viện cho cơ quan BHXH, bên cạnh lực lượng thanh tra y tế còn rất mỏng hiện nay để tăng hiệu quả của công tác này.
3.1.2. Hoàn thiện các quy phạm pháp luật BHYT
a) Hoàn thiện các quy định về đối tượng tham gia BHYT nhằm đạt sự mở rộng hơn nữa diện bao phủ BHYT
Hiện nay, nghĩa vụ tham gia BHYT đã xác định rõ ràng trong Luật BHYT, Quy định mọi đối tượng đều bắt buộc tham gia BHYT. Tuy nhiên, thực tế trong quá trình triển khai thực hiện Luật BHYT cho thấy, tính đến hết năm 2016, còn tới gần 17 triệu người dân Việt Nam chưa có thẻ BHYT, trong đó không ít những người lao động làm việc trong khu vực ngoài nhà nước, học sinh sinh viên, người thuộc nhóm hộ gia đình, đặc biệt là nhóm hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – diêm nghiệp có mức sống trung bình lại chưa tham gia BHYT.
Do đó, một hệ thống các quy định có ý nghĩa đảm bảo thực thi pháp luật nói chung và Luật BHYT nói riêng cần sớm được ban hành các chế tài đủ mạnh để đảm bảo tính nghiêm minh của pháp luật, nhanh chóng xóa bỏ nhận thức sai lầm của một bộ phận không nhỏ người dân rằng “chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu KCB”. Cùng với đó, cơ chế nâng mức hỗ trợ cho những nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong việc đóng phí tham gia BHYT, tạo điều kiện mở rộng bao phủ đối tượng BHYT, giúp cho mọi người dân thay đổi nhận thức và hiểu tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc của chính sách BHYT ở nước ta và để BHYT thực sự đi vào cuộc sống và là “cứu cánh”
cho những người nghèo, những người có hoàn cảnh khó khăn không may bị ốm đau bệnh nặng.
b) Hoàn thiện các quy định về quyền lợi hưởng BHYT nhằm tăng cường chất lượng dịch vụ, củng cố niềm tin của người dân vào chế độ BHYT
Các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia dù đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần được hoàn thiện. Về phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những bước tiến quan trọng trong việc mở rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán cho người thụ hưởng, pháp luật BHYT hiện nay dường như vẫn còn “bỏ lọt” chưa quy định những mức hưởng cao hơn. Quỹ BHYT đang được quy định đóng ở mức tương đối thấp, có nhiều nhóm đối tượng đang đóng BHYT căn cứ trên mức lương cơ sở do nhà nước quy định (4,5% của 1.210 nghìn đồng tương đương 654 nghìn đồng trên một năm), mặt khác quyền lợi được hưởng tùy theo tình trạng bệnh tật nên có nhiều bệnh nhân nặng đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng mỗi năm. Tốc độ gia tăng chi phí KCB hàng năm tăng nhanh, bình quân nếu không có sự biến đổi về giá của các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, vật tư y tế thì năm sau tăng hơn năm trước khoảng từ 6-9%, riêng năm 2016 do tăng giá viện phí theo Thông tư số 37/2015/TTLT của liên Bộ Y tế và Tài chính thì chỉ đối với chi phí của các dịch vụ y tế đã tăng 38% so với năm 2015 (theo số liệu của Tổng cục Thống kê công bố CPI năm 2016). Trong khi đó tỷ lệ đóng BHYT không tăng nên quỹ BHYT hàng năm chỉ tăng thấp khi mức lương cơ sở của Nhà nước có điều chỉnh. Từ đó có thể thấy chi phí y tế tăng nhanh, quỹ BHYT tăng không tương ứng với chi trả dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng tăng. Dự báo sau năm 2018 quỹ BHYT mất cân đối nặng nếu không có sự điều chỉnh mức đóng BHYT. Trong khi đó nhu cầu KCB ngày càng cao, một số quan điểm còn muốn đưa chi phí cho y tế dự phòng vào để quỹ BHYT chi trả, đây là vấn đề trái Luật BHYT vì luật quy định quỹ BHYT dùng để chi trả cho chi phí KCB, nếu muốn sử dụng quỹ BHYT để chi trả chi phí khác ngoài chi KCB thì cần phải sửa Luật BHYT và điều chỉnh nâng mức đóng BHYT để có đủ nguồn kinh phí chi trả.
Về những trường hợp không được hưởng BHYT, Nhà nước nên tiếp tục thu hẹp nội hàm quy định hơn nữa để đảm bảo nới rộng thêm quyền lợi của người dân. Ví dụ: dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán thai nhi để khám sàng