Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, trên cơ sở thống kê các số liệu phân tích đưa ra các nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị ngoại khoa và kết quả phẫu thuật và so sánh với các tác giả khác
* Các chỉ tiêu cần nghiên cứu:
Đặc điểm chung Tuổi.
Giới tính.
Thời gian mắc bệnh (từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện).
Chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng chung: Những bệnh nhân trong nghiên cứu được hồi cứu triệu chứng khởi phát, thời gian diễn biến bệnh, việc hồi cứu được thực hiện qua những ghi chép trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Và được thống nhất theo một biểu mẫu chung.
+ Đau: tính chất tại chỗ hay toàn thân; vị trí đau, tính chất đau, cường độ đau, hướng lan của đau, tư thế giảm đau (nếu có). Triệu chứng đau được đánh giá có đau hoặc không đau và được chi thành 3 loại: (1) Đau tại cột sống, (2) Đau theo rễ và (3) Đau tại một khu vực xa, khong thuộc phân bố thần kinh mà khối u có thể tác động. Đánh giá mức độ đau dựa vào nhận định chủ quan của người bệnh, kể cả các đánh giá sau mổ.
+ Rối loạn cảm giác (cho cả 2 loại cảm giác nông và cảm giá sâu): được đánh giá có rối loạn hoặc không rối loạn và được chia thành 4 loại: (1) Dưới mức thương tổn, (2) Theo rễ, (3) Nửa người, (4) Tại một vị trí xa. Đánh giá cảm giác sau mổ so sánh với trước mổ dựa vào sự lan rộng hoặc thu hẹp khu vực bị rối loạn.
+ Rối loạn vận động: từ chỗ yếu một vài nhóm cơ đến liệt hoàn toàn tứ chi; nếu u tủy cổ cao biểu hiện liệt tứ chi kiểu trung ương, u tủy cổ thấp sẽ liệt hai tay kiểu ngoại vi và liệt hai chân kiểu trung ương. Các rối loạn vận động được ghi nhận dựa trên sự hiện diện của yếu cơ, phản xạ gân cơ bất thường và sự suy giảm chức năng của cơ. Các rối loạn vận động được chia thành 3 loại:
(1) dưới nơi thương tổn, (2) Theo rễ, (3) Nửa người. Cơ lực được đánh giá theo thang chia độ gồm 6 mức:
0/5: Không có vận động cơ.
1/5: Có vận động cơ nhưng không hình thành động tác.
2/5: Có vận động cơ, hình thành động tác nhưng không thắng được trọng lực.
3/5: Có vận động cơ thắng được trọng lực.
4/5: Có vận động cơ thắng được lực cản nhẹ.
5/5: Vận động bình thường.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: đánh giá tình trạng mạch, huyết áp, hô hấp.
+ Triệu chứng cột sống: mất đường cong sinh lý, ấn hoặc gõ lên gai sau đau chói nếu u phá hủy xương, u rễ thần kinh.
Triệu chứng lâm sàng định khu:
+ U tủy cổ cao (C1-C4): Đau cổ gáy, hạn chế vận động cột sống cổ; cổ cứng; chóng mặt buồn nôn khi quay đầu sang bên. Đau lan ra vùng giữa hai xương bả vai; bại yếu tứ chi kiểu trung ương với dấu hiệu Hoffmann(+), Babinski(+).
U to ảnh hưởng dến hô hấp.
+ U tủy cổ thấp (C5-D1): Đau vùng cổ gáy lan xuống bả vai có khi lan xuống đến ngón tay. Có thể có hội chứng Claude Berna Horner. Biểu hiện bại yếu hoặc liệt cơ delta, cơ nhị đầu và tam đầu ở giai đoạn đầu.
Đánh giá lâm sàng qua bảng phân độ Nurick + Độ 1: Bệnh nhân đi lại bình thường.
+ Độ 2: Bệnh nhân khó khăn ít khi đi lại.
+ Độ 3: Bệnh nhân có hạn chế công việc hàng ngày.
+ Độ 4: Bệnh nhân đòi hỏi phải trợ giúp khi đi lại.
+ Độ 5: Bệnh nhân nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn.
Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm thành phần Albumin và tế bào dịch não tủy tìm sự phân ly đạm-tế bào(Albumin tăng – tế bào bình thường).
+ Chụp X quang cột sống thường quy: chụp 4 tư thế thẳng, nghiêng và chếch ắ tỡm hỡnh ảnh giỏn tiếp u tủy và chẩn đoỏn cỏc bệnh lý khỏc.
+ Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ chỉ định cho tất cả trường hợp. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
U rễ thần kinh: Trên ảnh T1W u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy; u có viền xung quanh rõ và cấu trúc bên trong là thuần nhất. Trên ảnh T2W u tăng cường độ tín hiệu so với tủy.
U màng tủy: Trên ảnh T1W u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy, trên ảnh T2W u cho cường độ tín hiệu thấp.
U mỡ: Trên ảnh T1W và T2W cho cường độ tín hiệu cao hơn so với tủy và dịch não tủy.
U nội tủy: thường kéo dài một vài đoạn tủy. Trên ảnh T1W u có thể đồng hoặc giảm tín hiệu so với tủy. Vùng tủy có u dày hơn, thấy được phần chắc cũng như phần nang trong u, thậm chí thấy được cả hình ảnh chảy máu trong u. Trên ảnh T2W phần đặc và phần nang của u cho cường độ tín hiệu cao.
+ Các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán, điều trị và hỗ trợ phân loại u:
SPECT/CT, PET/CT, CTscanner mô phỏng, chụp động mạch số hóa xóa nền, siêu âm…
+ Làm giải phẫu bệnh học đối với tất cả các u sau mổ và hóa mô miễn dịch với các thể u đặc biệt.
Điều trị phẫu thuật Chỉ định:
+ Chỉ định tuyệt đối với các bệnh nhân có u vùng tủy cổ.
+ Chỉ định tương đối với người bệnh kèm theo bệnh lý toàn thân nặng, u ác tính giai đoạn muộn.
- Chuẩn bị bệnh nhân theo quy trình chuẩn bị mổ phiên hoặc cấp cứu tùy trường hợp.
- Gây mê nội khí quản.
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Bệnh nhân được đặt tư thế nằm sấp đầu thấp, đầu kê thấp và có điểm đỡ đầu chắc chắn.
Phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi tùy theo khối u cụ thể nhưng thông thường là:
+ Rạch da cạnh các gai sau trên và dưới vị trí u một gai sống.
+ Tách các cơ cạnh sống sang hai bên, bảo toàn dây chằng trên và liên gai.
+ Dùng panh tự động mở rộng và cố định trường mổ, cầm máu.
+ Cắt cung sau vừa đủ để lấy u và giữ độ vững chắc của cột sống sau này.
+ Trong thì lấy u sử dụng kính vi phẫu để tránh tổn thương cho tổ chức lành xung quanh và lấy hết u tối đa.
+ Với những u rễ thần kinh nằm ngoài màng cứng: nhẹ nhàng dùng dụng cụ vén tách dần u ra khỏi màng cứng và rễ thần kinh.
+ Với những u dưới màng cứng: Quan sát màng cứng hoặc dùng tay nhẹ nhàng xác định vị trí của u, màng cứng tại vị trí u thường sẫm màu, sờ bằng tay thấy có gờ; Rạch mở màng cứng theo chiều dọc; Bóc tách lấy u nhẹ nhàng, tối đa có thể; Đóng kín màng cứng bằng mọi phương pháp.
+ Nếu những trường hợp u to và dài qua nhiều đoạn tủy việc mở rộng cung sau sẽ làm mất vững cột sống thì các vật liệu làm vững nhân tạo sẽ được sử dụng.
+ Cầm máu, đặt dẫn lưu và phục hồi vết mổ.
Đánh giá trong mổ:
+ Đường mổ, phương pháp mổ.
+ Đánh giá u: vị trí, kích thước, màu sắc, phân loại, sự liên quan đến các
tổ chức xung quanh.
+ Đánh giá tủy sống xung quanh: chèn ép nhiều? phù tủy?
+ Các phương tiện sử dụng để lấy u.
+ Mức độ lấy hết u được chia thành 4 mức độ theo McCormick:
Lấy hết u khi lấy đi tối thiểu 90% khối lượng u.
Lấy gần hết u khi chỉ để lại một khối lượng nhỏ u thâm nhiễm vào mô tủy sống.
Lấy một phần u: lấy đi tối thiểu hơn một nửa khối lượng u.
Sinh thiết u.
Nhận định khối lượng u lấy đi dựa trên nhận xét của phẫu thuật viên khi mổ hoặc dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ chụp sau mổ.
+ Tai biến trong mổ.
+ Có cần cố định cột sống hay không.
Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ:
Các phương pháp phục hồi chức năng, thời gian điều trị.
Điều trị phối hợp: như xạ trị, xạ phẫu, hóa chất đối với các khối u ác tính, khối u không lấy được hết…
Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả sau mổ
Đánh giá theo bảng phân độ Nurick Độ 1: Bệnh nhân đi lại bình thường Độ 2: Bệnh nhân khó khăn ít khi đi lại
Độ 3: Bệnh nhân có hạn chế công việc hàng ngày Độ 4: Bệnh nhân đòi hỏi phải trợ giúp khi đi lại Độ 5: Bệnh nhân nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn Đánh giá kết quả xa
Đánh giá kết quả xa khi kiểm tra lại bệnh nhân sau 1 đến 3 năm.
Đánh giá kết quả theo phương pháp của Selosse P, Graieri U (1968), Austin G (1961), Pasztor E. (1980) căn cứ vào:
+ Đánh giá chung toàn trạng và cảm giác chủ quan của người bệnh.
+ Tình trạng vùng mổ.
+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm khuẩn, rò dịch não tủy…
+ Sự phục hồi những triệu chứng về vận động.
+ Sự phục hồi những triệu chứng về cảm giác.
+ Sự phục hồi những triệu chứng về cơ vòng.
+ Dùng kết quả giải phẫu bệnh để đánh giá tiên lượng.
+ Sự tái phát u.
Kết quả được đánh giá qua 05 mức độ:
- Khỏi: toàn trạng tốt hơn trước mổ, lên cân, dễ chịu và tinh thần phấn khởi, tại vết mổ liền sẹo kỳ đầu, hết đau. Phục hồi vận động hoàn toàn các nhóm cơ sau mổ, phục hồi sớm và dần dần trong tập luyện có tiến bộ rõ rệt.
Bệnh nhân tự đi lại khi ra viện. Phục hồi cảm giác hoàn toàn. Phục hồi các rối loạn về cơ vòng (tiểu tiện và đại tiện chủ động).
- Tiến triển tốt: toàn trạng ổn định về ăn uống, mạch huyết áp trong giới hạn bình thường, tại vết mổ liền sẹo kỳ đầu, hết hoặc giảm nhiều về triệu chứng đau. Phục hồi vận động một phần các nhóm cơ bại liệt, thời gian sau mổ và tập luyện có tiến bộ. Phục hồi cảm giác gần hoàn toàn. Phục hồi chức năng tiểu tiện và đại tiện chủ động.
- Như trước mổ: toàn trạng ổn định, ăn uống, mạch, huyết áp bình thường. Vết mổ liền sẹo kỳ đầu, bớt đau hơn so với trước mổ. Không có phục hồi vận động. Có phục hồi cảm giác (rất ít).
- Xấu đi: toàn trạng yếu hơn trước mổ, cơ thể gầy, bi quan, mạch huyết áp không ổn định. Vết mổ không liền. Không thấy dấu hiệu phục hồi về vận động, cảm giác cũng như các dấu hiệu rối loạn cơ vòng nặng nề thêm.
- Tử vong.