1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não [26],[27],[28]
Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên. Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác và sớm chảy máu não và nhồi máu não.
Tỷ trọng của cấu trúc não được tính theo đơn vị Hounsfield (HU) như sau:
- Nước = 0
- Không khí = -1000 HU
- Dịch não - tuỷ = +8 đến +14HU - Xương đặc = +1000HU
- Chất trắng của não = +28 đến +32 HU - Chất xám của não = +32 đến +40 HU
Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành người ta chia làm ba loại cấu trúc:
- Tăng tỷ trọng: tỷ trọng cao hơn mô lành.
- Đồng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành.
- Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành.
Đậm độ của chụp cắt lớp vi tính sọ não tuỳ thuộc vào tỷ trọng nhu mô não (độ hấp thụ tia X). Hiện tượng thiếu máu não gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong nhu mô và giảm đậm độ.
Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì chụp cắt lớp vi tính sẽ thay đổi từ 2,5 đến 2,6 đơn vị Hounsfield. Mắt thường có thể nhận thấy thay đổi 1 đơn vị Hounsfield nên có thể thấy được tổn thương.
1.6.1.1 Kỹ thuật chụp
Giải thích cho BN để phối hợp tốt trong quá trình thăm khám.
+ BN nằm ngửa ngay ngắn trên bàn chụp, cố định mặt phẳng chính diện vào trung tâm
+ Trường cắt: từ đốt sống C1- đỉnh đầu, chia làm hai trường cắt trên lều và dưới lều
+ Mặt phẳng cắt Axian, tái tạo các mặt phẳng coronal và sagital + Độ dày lát cắt trên lều 8-10mm, dưới lều 3-5mm
+ Thông số kỹ thuật : 120kV, mA và mAs do máy tự điều chỉnh.
+ Dữ liệu hình ảnh được lưu trữ và phân tích với phần mềm Carestream tái tạo theo 3 mặt phẳng axial, coronal, sagital và được lưu trữ lại.
1.6.1.2. Hình ảnh xuất huyết não trên CLVT
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não trong trường hợp chảy máu não là một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield (còn vôi hoá 120 đơn vị Hounsfield). Thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm
dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Trong trường hợp chảy máu dưới nhện, trên ảnh chụp cắt lớp vi tính thường thấy máu ở bể đáy, rãnh Sylvius, khe liên bán cầu.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần:
- Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): Tăng tỷ trọng so với tổ chức não bình thường, phù não xung quanh cục máu.
- Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bẩy ngày): Tỷ trọng giảm trung bình 1,5 HU mỗi ngày. Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên đồng tỷ trọng với tổ chức não xung quanh.
- Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): Phù chất trắng quanh máu tụ biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn tổ chức não lân cận.
- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não và khoang não thất lân cận.
Tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại vi ổ máu tụ vào khoảng tuần thứ hai đến tuần thứ tám do hàng rào máu - não bị phá vỡ ở bao giàu mạch của ổ máu tụ dễ nhầm với ngấm thuốc trong u não
Chụp CLVT và chụp cộng hưởng từ sọ não cũng cho biết kích thước khối máu tụ, kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau
Xuất huyết trên lều:
- Đường kính <3 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 3 - 5 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính >5 cm : khối máu tụ lớn Xuất huyết não dưới lều:
Tiểu não:
- Đường kính < 1 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 1 - 3 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính > 3 cm : khối máu tụ lớn.
Thân não
- Đường kính < 0,5 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 0,5 – 1,5 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính > 1,5 cm : khối máu tụ lớn.
Thể tích khối máu tụ: tính theo công thức của Broderich [29],[30]
V (ml) = ABC : 2
Trong đó: A là đường kính lớn nhất của khối máu tụ.
B là đường kính lớn nhất vuông góc với A
C là số lớp cắt có khôi máu tụ nhân với độ dày lát cắt Thể tích KMT được phân ra 3 mức độ theo Broderich
Thể tích < 30ml : khối máu tụ nhỏ.
Thể tích 30 – 60 ml : khối máu tụ trung bình.
Thể tích > 60 ml: khối máu tụ lớn.
Mức độ choán chỗ: (biểu hiện bằng di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện với khối máu tụ) được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ, từ bậc một đến bậc ba [31],[32].
- Bậc 1: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 0 đến 5mm.
- Bậc 2: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 5 đến 10mm.
- Bậc 3: Đẩy cấu trúc đường giữa trên 10mm.
Xuất huyết não thất
Sự xuất hiện máu trong não thất thường gặp trong XHN, trước khi có chụp CLVT, người ta thường dùng phương pháp chọc dò dịch não tủy. Chẩn đoán dương tính khi trong dịch não tủy có máu không đông. Trên CLVT người ta phân mức độ khác nhau của xuất huyết não thất theo Graeb[33]
- Mức độ 1: 1 – 4 điểm - Mức độ 2: 5 – 8 điểm
- Mức dộ 3: 9 – 12 điểm
Tỷ trọng khối máu tụ giảm dần. Sau khi máu tụ đã tiêu hết, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc lưu lại một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Đôi khi trên phim chụp cắt lớp vi tính còn thấy được nguyên nhân gây chảy máu não. Các phình mạch não đa số không hiện hình trên ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não. Túi phình rất lớn có thành vôi hóa xuất hiện trên ảnh chụp như một khối choán chỗ có vỏ vôi hóa. Sau khi bơm thuốc cản quang tĩnh mạch, khối choán chỗ ngấm thuốc và đồng đều. Với các thông động - tĩnh mạch não, trên phim thấy các mạch đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng nhẹ. U mạch có thể phát hiện được nếu có huyết khối, vôi hóa nhỏ bên trong gây ra teo não khu trú. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, u mạch ngấm thuốc mạnh, hiện rõ thấy các cuộn mạch giãn bất thường “hình búi giun”.
Hiện nay, nhờ chụp cắt lớp vi tính sọ não với máy xoắn ốc có nhiều dãy cảm nhận bằng chương trình tái tạo ảnh, có thể dựng lại hình ảnh hệ thống động, tĩnh mạch não, phát hiện được các dị dạng mạch não như phình động mạch não, thông động - tĩnh mạch não với độ nhậy và độ đặc hiệu cao
1.6.2. Chụp cộng hưởng từ
Nguyên lý tạo ảnh của cộng hưởng từ là bằng từ trường và sóng Radio.
Tuỳ theo mức độ từ trường mà người ta chia ra nhiều loại máy khác nhau: Từ trường thấp dưới 0,5 Tesla; từ trường trung bình 0,5 - 1Tesla; từ trường cao trên 1 Tesla.
So với chụp cắt lớp vi tính, phương pháp chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh rõ nét hơn. Cộng hưởng từ có khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ vùng hố sau hoặc chảy máu não thất mức độ ít, các u mạch dạng hang các tổn thương thân não mà chụp cắt lớp vi tính không thấy được.
Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin, methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính chất ái từ. Đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ:
- 12 giờ đầu: oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1 và T2.
- Từ 1 đến 7 ngày: deoxyhemoglobin đồng tín hiệu thì T1, giảm ở thì T2.
- Sau 7 ngày cho đến nhiều tháng sau: methemoglobin làm tăng tín hiệu ở cả hai thì T1 và T2.
Chụp cộng hưởng từ mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch máu não . Theo Hyman chụp cộng hưởng từ não và chụp cộng hưởng từ mạch có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong phát hiện các tổn thương cấu trúc mạch của hệ thần kinh trung ương [34].
Sartor khẳng định chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác định, cho phép thấy các dị dạng trong ba bình diện không gian, định khu chính xác dị dạng và các chảy máu kết hợp. Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu dưới nhện cấp, chụp cắt lớp vi tính sọ não vẫn là xét nghiệm được lựa chọn hàng đầu
1.6.3. Chụp mạch máu não và chụp mạch não số hóa xóa nền
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị lớn trong chẩn đoán xác định chảy máu não nhưng chụp mạch não, đặc biệt là phương pháp chụp mạch qua ống thông vẫn là xét nghiệm hàng đầu để phát hiện, chẩn đoán xác định và can thiệp nội mạch trong một số trường hợp dị dạng mạch máu não, một trong các nguyên nhân gây chảy máu não. Phương pháp chụp mạch qua da được Egaz Moniz thực hiện lần đầu năm 1927. Đến năm 1953 Seldinger cải tiến phương pháp này bằng cách đưa ống thông qua động mạch đùi, lên qua động mạch chủ, sau đó luồn vào các động mạch cần thiết. Manelfe và cộng sự (1983) đã tìm ra phương pháp chụp
mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography/DSA). Đây là một kỹ thuật điện quang có gắn máy điện toán giống như nguyên tắc chụp cắt lớp vi tính. Thuốc cản quang thường dùng tiêm tĩnh mạch. Hai lợi ích lớn của phương pháp này là:
-Khả năng khử âm bản tức khắc ở thời điểm đúng thực, làm mất đi mọi sự che lấp hình mạch bởi xương.
-Sự lan tỏa cản quang cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch với một số lượng cản quang rất ít.
Chụp mạch não số hóa xóa nền có thể phát hiện được dị dạng trong 65%
BN bị chảy máu trong não thất hay chảy máu thùy não không tăng huyết áp.
Một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước nhỏ, co thắt mạch, huyết khối gây bít tắc miệng túi. Do đó đa số các tác giả khuyên nên chụp lại sau ba đến sáu tháng.
Nhờ có chụp cắt lớp vi tính mạch máu với máy xoắn ốc có nhiều dãy cảm nhận, chụp cộng hưởng từ mạch não là những phương pháp thăm dò không xâm hại, hơn nữa độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu não. Do đó phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền có xu hướng để can thiệp nội mạch
1.6.4. Một số phương pháp thăm dò chức năng khác
Siêu âm Doppler mạch cảnh - sống nền để phát hiện hẹp, tắc hoặc vữa xơ động mạch đoạn ngoài sọ.
Siêu âm Doppler xuyên sọ để phát hiện hẹp, tắc và đo được tốc độ dòng máu của các động mạch trong sọ, đồng thời theo dõi biến chứng co thắt mạch thứ phát sau chảy máu màng não.
Điện tâm đồ để đánh giá tình trạng rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và một số tổn thương tim.