5. Tương tác giữa thuốc mê và thuốc hạ HA
5.3. Tương tác giữa thuốc hạ HA và thuốc mê [1,2,28]
5.3.1. Cơ chế tác dụng của thuốc hạ HA:
Nói chung các thuốc hạ HA có tác dụng làm giảm sức kháng của hệ thống mạch máu.Tuy nhiên còn một số cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng. Cần phải biết rằng, mục đích của điều trị cao HA vô căn không phải là việc bình thường hóa HA động mạch bởi làm giảm sức kháng của hệ thống mạch máu, mà quan trọng là điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch và giảm các biến chứng do cao HA gây nên (dày thất,suy tim…)
5.3.2. Thuốc ức chế men chuyển (IEC) và hạ HA.
- Các IEC có tác dụng làm ngăn chặn sự hình thành angiotensine II (chất gây co mạch) và ngăn thoái hóa bradykinine. Kết quả là làm dãn mạch,vì vậy nó được dùng để điều trị cao HA.
- Bình thường khi thể tích dịch ngoại bào bình thường hay tăng thì hệ thống renin-angiotensin (SRA) không hoạt động, nhưng khi thể tích ngoại bào
(đặc biệt là thể tích hiệu quả) giảm thì SRA bắt đầu hoạt động → sinh ra angiotensine II dẫn tới co mạch mạnh và nhanh.Các động mạch thận và ruột thì đặc biệt nhạy cảm với angiotensineII. Ngoài tác dụng co động mạch, Angiotensine còn làm giãn tĩnh mạch→tăng quay về của máu tĩnh mạch, duy trì cung lượng tim. Nhờ hai tác dụng này mà nó duy trì được HA. Khi sự bình thường thể tích được phục hồi (normovolémie) thì SRA ngừng họat động.
- Năm 1978 Miller và cộng sự đã chứng minh rằng SRA có tác dụng duy trì HA động mạch trong gây mê. Nhờ tác dụng co mạch và thời gian đáp ứng nhanh của SRA mà nó có tác dụng ngăn chặn sự thay đổi HA sau khi dẫn mê [8].
+ Ở người cao HA được điều trị bằng IEC, tai biến hạ HA phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của Bn và thời gian đáp ứng bù trừ của vasopressine.
Bởi vì lúc này NA bị ức chế bởi gây mê và SRA bị ức chế bởi IEC.
+ Ở người bình thường hoặc cao HA nhẹ việc sử dụng trước mổ các IEC có tác dụng ngắn, hình như ít có tai biến hạ HA.
+ Theo Colson và cộng sự[16], ở những Bn cao HA mãn được điều trị bằng IEC cho tới ngày mổ thì có 50% Bn bị hạ HA trầm trọng sau khi dẫn mê.
Nguyên nhân của hạ HA là do giảm tiền gánh do tác dụng cuả thuốc mê(ức chế giao cảm), dẫn tới không duy trì được cung lượng tim, ngoài ra còn do độ nhạy cảm đặc biệt của người cao HA với sự thay đổi huyết động khi gây mê.
Để điều trị hạ HA trong trường hợp này,người ta bù dịch và dùng liều nhỏ thuốc co mạch (ephedrine)
Tóm lại, với người cao HA được điều trị dài ngày bằng IEC, nếu phải mổ cần bảo đảm tốt thể tích máu lưu hành, nếu xét thấy khi ngừng IEC mà không có hiện tượng phản ứng dội thì nên ngừng IEC trước mổ, thời gian dừng tùy theo thời gian bán hủy của từng loại IEC. Nhất là trong những
trường hợp mổ lớn, có nguy cơ chảy máu nhiều làm giảm thể tích máu lưu hành nhanh và đột ngột.
5.3.3. Tương tác giữa gây mê và nhóm ức chế bê-ta:
Trước đây người ta không cho kết hợp nhóm ức chế bê-ta và thuốc mê (halothane) vì nó tăng nguy cơ ức chế hệ giao cảm. Ngày nay nhờ có nhiều thuốc mê và thuốc ức chế bê-ta mới, cũng có sự hiểu biết về cơ chế bù trừ.Người ta thấy rằng khi BN được dùng thuốc ức chế bê-ta cho tới ngày mổ thì nguy cơ hạ HA lúc dẫn mê có giảm hơn vì có sự bù trừ của SRA và vasopressine. Sau vài tuần điều trị, cácthuốc ức chế bêta có tác dụng làm giảm sức kháng mạch máu hệ thống ở người cao HA. Mối nguy cơ của sự kết hợp giữa thuốc ức chế bêta và thuốc mê tùy thuộcvào từng hoàn cảnh. Sự kết hợp ức chế bêta với các thuốc mê có tác dụng ức chế giao cảm mạch như halothane,enflurane thì làm tăng nguy cơ hạ HA trong các trường hợp như:
giảm thể tích máu lưu hành cấp, sốc phản vệ,quá liều thuốc mê hoặc thuốc ức chế bêta.
Bên cạnh đó người ta thấy rằng khi cho Bn cao HA dùng thuốc ức chế bêta cho tới ngày mổ thì nó giảm được nguy cơ thiếu máu cơ tim (kể cả tiền mê bằng nhóm ức chế bêta cho người bình thường).
Tóm lại, nếu Bn được dùng nhóm ức chế bêta cho tới ngày mổ thì cần chú ý tránh kết hợp với các thuốc mê có tác dụng ức chế giao cảm mạnh (Enflurane,halothane).
5.3.4. Tương tác giữa thuốc mê và nhóm ức chế canxi:
Nhóm ức chế canxi có tác dụng làm giảm sức kháng mạch máu ngoại vi và giảm canxi trong tế bào.Tác dụng dãn mạch của nó phụ thuộc vào hệ thống giao cảm của angiotensine II và vasopressine.
Nguy cơ hạ HA khi dùng kết hợp ức canxi và thuốc mê là rất thấp. Điều này có thể được giải thích bởi một số điểm sau:
+ Khi thể tích máu lưu hành được duy trì (dung tích tĩnh mạch) thì mức độ hạ HA của ức chế canxi tỉ lệ nghịch với sức kháng của hệ thống động mạch.
+ Thời gian bán hủy và đảo thải của ức chế canxi là tương đối ngắn vì vậy nồng độ thuốc trong huyết tương tương đối ngắn trong giai đoạn phẫu thuật (ngay cả khi dùng lúc tiền mê)
+ Một số ức chế canxi (dihydropyridine) gây phản xạ giao cảm làm mạch nhanh, duy trì cung lượng tim.
Tuy nhiên đối với các ức chế canxi có tính hướng tim mạnh (thường dùng để điều trị loạn nhịp như phenylalkilamine (verapamine), Benzothiazépine (diltiazem) thì có nguy cơ làm chậm nhịp tim, giảm cung lượng tim, nhất là khi kết hợp nó với thuốc mê có tác dụng ức chế cơ tim mạnh.
Nói chung nếu Bn cao HA được điều trị bằng nhóm thuốc ức chế canxi thì có thể dùng cho tới ngày mổ.
5.3.5. Tương tác giữa thuốc mê và thuốc lợi tiểu:
Nguy cơ hạ HA khi Bn được dùng lợi tiểu là thấp, chủ yếu là do giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải (kali).Vì vậy cần phải chú ý bù đủ dịch và điện giải trước và trong gây mê. Đối với các thuốc lợi tiểu làm mất kali thì phải ngừng ít nhất hai ngày trước mổ.
5.3.6. Các dạng tương tác khác:
a) Làm tăng tác dụng của thuốc mê: Các thuốc hạ HA có thể làm tăng tác dụng của thuốc mê, nhưng tác dụng này thấy chủ yếu trên thực nghiệm mà không rõ ràng trên lâm sàng.Ví dụ: các ức chế canxi làm tăng tác dụng của thuốc mê trong gây mê tổng quát ở động vật. Các ức chế bêta kéo dài thời gian của thuốc mê.
b) Làm tăng tác dụng của thuốc dãn cơ:Theo Anderson và Salvador thì các thuốc ức chế canxi làm tăng tác dụng của dãn cơ trong thực nghiệm.Tác dụng này ít xảy ra trên lâm sàng, nó tùy thuộc vào bệnh lý cơ hoặc bệnh lý thận[16].