1.4.1. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán thai bình thường đến hết 12 tuần đầu.
Nhiều tác giả nghiên cứu dùng siêu âm để phát hiện các thành phần của thai theo thời gian, tính từ ngày kinh cuối cùng và đưa ra bộ ba để chẩn đoán có thai sớm trong tử cung bao gồm: túi thai, túi noãn hoàng và phôi thai. Thai được 5 tuần (tính theo ngày kinh cuối cùng) có túi thai đường kính từ 3- 5mm.
Hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng trong tử cung (nghĩa là có túi thai trong tử cung) là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán loại trừ CNTC [38] [39] [40].
1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung.
Siêu âm đơn thuần không có giá trị chẩn đoán CNTC, nhưng siêu âm là xét nghiệm ban đầu cho những phụ nữ có thai trong ba tháng đầu bị đau bụng và ra máu, tiếp theo là định lượng βhCG và progesteron khi mà chẩn đoán còn nghi ngờ.
Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
1.4.2.1. Hình ảnh tử cung.
Kích thước tử cung có thể to hơn bình thường Không có túi ối trong buồng tử cung
Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung, có thể có dịch trong buồng tử cung do máu đọng, bờ dày giống túi ối nhưng không thấy hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng và được gọi túi ối giả. Créquat [41] cũng nhấn mạnh nhận xét này nhưng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm.
1.4.2.2. Hình ảnh vòi tử cung.
Ở giai đoạn đầu của thai kỳ, VTC còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã phát triển, lớp tế bào nuôi quanh túi thai đã hình thành các gai rau ăn vào lớp cơ VTC tạo nên một khối kích thước 1-3cm, có âm vang dày, đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên một hình ảnh như một cái nhẫn một vòng. Nếu trong lòng “cái nhẫn” đó có túi noãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao. Người ta mô tả về hình ảnh giống “cái nhẫn”
như sau [20] [40]:
Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa.
Tiếp theo là lớp tế bào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dày đặc hiển thị rõ trên màn hình siêu âm.
Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn.
Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưng thường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng, loa VTC hoặc ở ổ bụng vì ở đó trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi có thể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ VTC rất cao.
1.4.3. Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG.
Năm 1976, Marshall và cộng sự là người đầu tiên theo dõi liên quan giữa tuổi thai và nồng độ hCG. Năm 1977, Milwidsky và cộng sự lần đầu tiên đã nhận thấy rằng sử dụng βhCG tốt hơn là sử dụng hCG toàn phần trong chẩn đoán CNTC. Trong 6 tuần đầu tính từ ngày kinh cuối cùng, nồng độ βhCG tăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi giữ nguyên cho tới khi đạt tới 6.000- 6.500 mIU/ml. Khi nồng độ đạt trên 6.500 mIU/ml, βhCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa [27] [31].
1.4.4. Ngưỡng phân biệt túi thai trong buồng tử cung và βhCG.
Kadar và cộng sự [42] là người đầu tiên nhận thấy rằng thời gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và nồng độ tăng thấp nhất là ≥66% so với nồng độ lúc ban đầu. Kadar đã đưa ra một ranh giới để phân biệt: khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 6.000-6.500 mIU/ml, siêu âm đường bụng bắt buộc thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy phải nghĩ đến CNTC.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong kỹ thuật siêu âm, các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai và đã đưa ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ βhCG huyết thanh từ 6.000-6.500 mIU/ml với siêu âm đường bụng và từ 1.000-2.000 mIU/ml với siêu âm đường âm đạo nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung (có túi noãn hoàng). Nếu trên ngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTC hoặc thai kém phát triển hoặc sẩy thai.
Nhiều tác giả cũng thống nhất với nhận định này [32] [43].
Năm 1983, Batzer và cộng sự siêu âm đường âm đạo đã thấy túi thai có đường kính 6 mm sau khi chậm kinh 20 ngày và có nồng độ βhCG huyết thanh là 570 mIU/ml. Kurt T. và cộng sự [44] thấy túi thai có đường kính 4 mm có nồng độ βhCG huyết thanh là 357 mIU/ml, còn Bernacheck G [29] thấy đường kính túi thai 2 mm khi nồng độ βhCG huyết thanh là 141 mIU/ml.
Zee Blumenfeld [40] siêu âm đường âm đạo đã xác định có túi thai trong buồng tử cung khi nồng độ õ hCG huyết thanh từ 400 đến 800 mIU/ml, Grudzinskas J.G. [43] cũng nhắc đến ngưỡng hCG phát hiện thấy túi thai từ 500 đến 1.000 mIU/ml. Stovall và Ling [33] thấy phần lớn thai trong tử cung đều có thể nhìn thấy khi nồng độ hCG từ 700 đến 1.000 mIU/ml.
Năm 1989 Bree và năm 1990 Cacciarore đã đưa ra ngưỡng hCG là 1.000 mIU/ml (IRP) phát hiện thấy túi thai trong tử cung [34] [35] [45].
Job - Spira [46] nghiên cứu 849 ca CNTC thấy những trường hợp CNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG < 1.000 chiếm 60,8%. Cacciarore [35] siêu âm nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung ở nồng độ từ 467- 935 mIU/ml và trung bình là 730 mIU/ml.
Michael A. Kohn và cộng sự [47] thấy rằng trong quý đầu của thai nghén, phụ nữ bị đau bụng hoặc ra máu âm đạo và nồng độ βhCG <
1.500mIU/ml thì có nguy cơ cao bị CNTC.
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI THAI LÀM TỔ CHƯA RÕ VỊ TRÍ.
1.5.1. Định nghĩa.
Thai làm tổ không rõ vị trí được định nghĩa là tình trạng có kết quả thử thai (Quickstick) dương tính nhưng không thấy túi thai bên trong hoặc bên ngoài tử cung bằng siêu âm đường âm đạo và cũng không có dấu hiệu sẩy thai còn sót lại [2] [3].
1.5.2. Diễn biến lâm sàng.
Một số nghiên cứu về mang thai không rõ vị trí cho thấy tỷ lệ thường gặp là từ 8,9 đến 9,7% [4] [5] [6] [7].
Theo Banerjee và cộng sự (2001), có khoảng 10% phụ nữ mang thai không rõ vị trí [10].
Diễn biến lâm sàng những trường hợp mang thai không rõ vị trí sẽ có 4 trường hợp có thể xảy ra [2] [4] [10] : chỉ có thai về mặt sinh hóa, thai trong tử cung, thai ngoài tử cung hoặc hoặc thai thoái triển không hoàn toàn.
Theo G.Condous và các cộng sự (2004) [4] nghiên cứu trên 189 trường hợp thai làm tổ không rõ vị trí có: 102 trường hợp (54%) là có thai về mặt sinh hóa, 63 trường hợp (33.3%) là thai trong tử cung, 20 trường hợp (10.6%) là chửa ngoài tử cung, và 4 trường hợp (2.1%) là thai tự tiêu không hoàn toàn.
Theo nghiên cứu này có 66 (33.7%) không có ra huyết âm đạo, 68 (34.7%) có ra huyết âm đạo không lẫn máu cục, 62 (31.6%) có ra huyết âm đạo lẫn máu cục. 136 (69.4%) có đau bụng dưới và 60 (30.6%) không đau bụng.
Vị trí túi thai trong trường hợp có thai về mặt sinh hóa vẫn còn chưa được biết và nó được khẳng định khi trong suốt quá trình theo dõi siêu âm đầu dò âm đạo không phát hiện thấy hình ảnh túi thai, trong khi nồng độ hCG trong huyết thanh giảm dần, và đạt giá trị chẩn đoán (< 5 mIU/ml) [2] [4] [10].
Khoảng 1/3 số TLTKRVT là thai trong buồng tử cung nhưng ở giải đoạn quá sớm để phát hiện được trên siêu âm trong lần khám thai đầu tiên [2].
Một thai trong tử cung được khẳng định khi quá trình theo dõi bằng siêu âm thấy túi thai trong buồng tử cung đúng vị trí [4] và theo G.Condous và các cộng sự (2002) [48] nếu βhCG sau 48 giờ tăng >66% thì sẽ chẩn đoán là thai trong buồng tử cung và được khẳng định lại bằng siêu âm sau 2 tuần. Siêu âm là kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay, cho phép chẩn đoán thai sớm và chắc chắn nhất là siêu âm với đầu dò âm đạo thường giúp nhìn thấy túi thai sớm khi 5 tuần tuổi (1 tuần sau khi trễ kinh) [18].
Cho đến gần đây, một nhóm nhỏ của TLTKRVT mà thuộc nhóm thai thoái triển không hoàn toàn vẫn chưa được công nhận. Chúng được định nghĩa là những TLTKRVT mà có nồng độ HCG trong huyết thanh không giảm, không có bằng chứng về bệnh nguyên bào nuôi, và vị trí của thai kỳ không thể xác định được bằng siêu âm hoặc nội soi [49]. Nhìn chung, nồng độ HCG huyết thanh thấp (<500 mIU /ml) và ổn định. Nhưng nó có đáp ứng tốt khi dùng methotrexate 50 mg / m2 thì hCG sẽ giảm dần và âm tính [49].
Khoảng 8,7- 42,8% sẽ là thai ngoài tử cung sớm và quá nhỏ để phát hiện được trên siêu âm [4] [5] [6] [7] [9] [11]. Theo Banerjee và cộng sự (2001) 10%
của TLTKRVT là chửa ngoài tử cung [10]. Chửa ngoài tử cung chiếm tới 80%
nguyên nhân tử vong ở giai đoạn đầu của thai kỳ [50], cho nên việc tiên lượng liệu một TLTKRVT có phải là CNTC hay không vẫn là một thách thức lớn. Hiện tại các tiêu chuẩn về hormoon môn được thiết lập để chẩn đoán CNTC xuất phát từ những trường hợp mang thai có đau bụng và chảy máu bất thường tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ số bệnh nhân CNTC là không có triệu chứng.
1.5.3. Theo dõi.
Những bệnh nhân được chẩn đoán là TLTKRVT sẽ được theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàng như tuổi của bệnh nhân, tiền sử thai nghén, thời gian chậm kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo và các triệu chứng cận lâm sàng là nồng độ βhCG lúc đến khám lần đầu tiên (βhCG 0 giờ), sau 48 giờ và tỷ lệ nồng độ βhCG (βhCG 48 giờ / βhCG 0 giờ), siêu âm đầu dò âm đạo. Sau đó tùy thuộc vào sự thay đổi tỷ lệ βhCG và kết quả siêu âm có thể theo dõi tiếp bằng xét nghiệm βhCG sau 4 ngày, 1 tuần. Đến khi có được chẩn đoán cuối cùng có ý nghĩa là TLTKRVT thất bại, hay thai trong buồng tử cung hay thai ngoài tử cung hoặc TLTKRVT kéo dài.
Chương 2