Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. MÔ TẢ CÁC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG DMT CỦA BV LAO VÀ PHỔI QN NĂM 2010
3.1.2. Phân tích các hoạt động cụ thểtrong xây dựng DMT của BV
3.1.2.1. Thành lập DTC bệnh viện
Giám đốc bệnh viện ra quyêt định thành lập DTC. Thành phần của DTC bệnh viện năm 2010 gồm 15 người được thê hiện quả bảng 3.1 sau:
Bảng 3.1. Các thành phần trong DTC của BV Lao và phổi QN năm 2010
STT Chức danh trong hội đồng Chức danh trong Bệnh viện 1 Chủ tịch hội đồng Giám đốc bệnh viện
2 Phó chủ tịch thường trực (kiêm thư ký HĐ)
Trưởng khoa dược
3 Phó chủ tịch hội đồng Phó giám đốc bệnh viện 4 Uỷ viên
Trưởng các khoa như khoa cấp cứu, khoa bệnh phổi, khoa lao phổi, khoa PHCN, khoa lao ngoài phổi, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa khám bệnh.
5 Uỷ viên Trường phòng KHNV
6 Uỷ viên Trưởng phòng Tài chính kê toán
7 Uỷ viên Trưởng phòng Điêu dưỡng
Các thành phần có trong DTC là đúng quy trình và có đầy đủ các thành phần , chủ tịch hội đồng là Giám đốc bệnh viện, Trưởng khoa Dược là phó chủ tịch thường trực kiêm thư ký, phó chủ tịch hội đồng là phó giám đốc bệnh viện và có trưởng một số khoa lâm sàng, chuyên gia tài chính và trưởng phòng điều dưỡng là uỷ viên.
3.1.2.2. DTCxây dựng các nguyên tắc quản lý DMT
Xây dựng các chính sách và các quy trình là công việc đầu tiên của DTC.
Các chính sách, quy định trong việc quản lý DMT bao gồm việc xây dựng các mục tiêu đánh giá lựa chọn thuốc, quy định bổ sung hoặc loại bỏ thuốc, quy định việc sử dụng thuốc ngoài danh mục.
Hồi cứu biên bản họp đầu năm 2010 của DTC. Năm 2010 bệnh viện đã đưa ra một số quy định trong việc quản lý DMT như sau:
> Chọn thuốc theo nhu cầu (theo MHBT tại bệnh viện)
> Chọn thuốc theo STG.
> Chọn những thuốc theo thứ tự ưu tiên.
> Thuốc trong danh mục phải thống nhất với DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành .
> Chọn thuốc theo DMT trúng thầu của Sở y tế.
> Chi có bác sĩ, dược sĩ mới là người có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT, yêu cầu phải được làm bằng văn bản gửi cho Trưởng khoa Dược (thư ký của DTC).
> Việc sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện phải được yêu cầu thông qua bản dự trù có chữ ký của trưởng các khoa/phòng và được giám đốc bệnh viện phê duyệt.
> Quy định sử dụng hạn chế một số thuốc trong DMT bao gồm:
những thuốc có dấu và một số thuốc điều hòa miễn dịch.
* Nhân xét: Việc đưa ra những nguyên tắc quản lý DMT bệnh viện là hết sức cần thiết. Đó chính là công cụ để DTC bệnh viện hoạt động. BV
Lao và phổi QN đã cơ bản đưa ra được các nguyên tắc đê lựa chọn thuốc và quản lý sử dụng DMT. Tuy nhiên, các quy định mà bệnh viện đã đưa ra chỉ mang tính chất chung chung mà chưa có quy trình hướng dẫn cụ thê nào. Đặc biệt, trong việc sử dụng thuốc ngoài danh mục, bổ sung hay loại bỏ thuốc ra khỏi DMT, bệnh viện cần đưa ra một quy trình hướng dẫn cụ thê và thống nhất.
3.1.2.3. Các thông tin để đánh giá lại DMT hiện tại (DMT năm 2009)
Theo kê hoạch, tháng 10 năm 2009 Trưởng khoa Dược (là thư ký DTC của Bệnh viện lao và phổi QN) đã thu thập một số thông tin cần thiêt đê giới thiệu cho DTC tại cuộc họp “thông qua danh mục thuốc, hoá chất sinh phẩm, vật tư tiêu hao năm 2010”. Cụ thê, bao gồm:
- Thông tin về MHBT năm 2009.
- Thông tin về nguồn kinh phí dành cho thuốc/ năm 2009: 2.940.000.000.
- Thông tin về DMT và số thuốc đang được sử dụng năm 2009 là 104 thuốc.
- Tổng số ADR năm 2009: 30.
- Giá trị thuốc bị huỷ năm 2010: Không có thuốc hủy.
3.1.2.4. Thông tin thu thập từ ý kiến đóng góp của các khoa/phòng sử dụng thuốc DMT phải được thống nhất bởi tất cả các khoa/phòng sử dụng thuốc.
Trưởng khoa Dược (thư ký của DTC) đã gửi đên các khoa/phòng danh mục các thuốc hiện đang được sử dụng của từng khoa/phòng và đề nghị các khoa/phòng dự trù và có thê đưa ra ý kiên bổ sung hoặc loại bỏ các thuốc có trong DMT năm 2009. Vì vậy, việc thu thập ý kiên đóng góp từ các khoa/phòng sử dụng thuốc là hêt sức cần thiêt. Cùng với việc thu thập các thông tin đê đánh giá DMT hiện tại.
Trong bản đề nghị có đưa ra quy định theo nguyên tắc đề ra của DTC:
- Chỉ có bác sĩ và dược sĩ mới được quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong danh mục.
- Các yêu cầu phải được làm bằng văn bản và gửi cho thư ký của DTC. Các thông tin thu thập được qua ý kiến đóng góp của Khoa/phòng sử
dụng được tổng hợp như trong bảng 3.2 sau:
Bảng 3.2. Thông tin thu thập từ các khoa/phòng sử dụng thuốc
STT Nội dung thông tin SLDM
1 Thuốc được đề nghị bổ sung vào DMT sử dụng năm 2010 6 - Tổng số thuốc (cả tên generic và tên biệt dược)
- Tổng số hoạt chất 3
2 Thuốc thuốc yêu cầu loại bỏ ra khỏi DMT sử dụng năm 2010. 4 - Tổng số thuốc (cả tên generic và tên biệt dược)
- Tổng số hoạt chất 1
2 - Tổng số thuốc được đề nghị (cả tên generic và tên biệt dược) đưa vào sử dụng năm 2010
107
Các khoa/phòng dự trù thuốc dựa vào nhu cầu điêu trị thực tê, vì vậy khi sử dụng DMT, DTC cần phải lấy ý kiên đóng góp của các khoa/phòng sử dụng.
Những thông tin vê các thuốc sử dụng ngoài danh mục, các thuốc đê nghị bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi DMT và những ý kiên đóng góp của các khoa/phòng là bằng chứng đê DTC lựa chọn thuốc. Việc bổ sung hay loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục được các khoa/phòng thực hiện đúng quy định mà DTC đê ra. Nghĩa là các yêu cầu đêu được các bác sĩ, dược sĩ làm bằng văn bản có chữ ký của truởng các khoa/phòng (nhưng không theo một mẫu chính thức nào). Tuy nhiên, hạn chê là hầu hêt các thuốc đê nghị bổ sung vào DMT năm 2010 của các khoa/phòng đêu là các biệt dược. Một số thuốc yêu cầu bổ sung vào danh mục bằng tên biệt dược nhưng hoạt chất
đã có trong DMT sử dụng năm 2009. Các căn cứ mà các bác sĩ, dược sĩ đưa ra đều rất chung chung: để đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân, một số thuốc đã được kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú và được chứng minh hiệu quả qua thực tế lâm sàng. Đây cũng là nhu cầu xuất phát từ thực tế điều trị của bác sĩ. Tuy nhiên DTC cần xem xét những ý kiến đóng góp trên có thực sự xuất phát từ nhu cầu của các bác sĩ hay xuất phát từ phía các công ty dược.
3.1.2.5. Đánh giá, lựa chọn nhu cầu các thuốc vào trong danh mục hoạt chất năm 2010
Trưởng khoa Dược (thư ký DTC) tổng kết các thông tin đã thu thập, báo cáo trong 03 cuộc họp của DTC. Các thành viên trong DTC đã đánh giá, lựa chọn và gửi nhu cầu các thuốc sử dụng tại bệnh viện gửi Sở Y Tế Quảng Ninh theo quy trình như trong sơ đồ 3.2 sau:
Sơ đồ 3.2. Quy trình lựa chọn thuốc vào trong danh mục hoạt chất sử dụng tại BV Lao và phổi QN năm 2010
Dựa trên các nguyên tắc quản lý DMT, DTC đã tiên hành lựa chọn các hoạt chất trong danh mục nháp do thư ký DTC tổng hợp vào danh mục hoạt chất sử dụng tại bệnh viện theo:
- Thứ tự ưu tiên: chủ yếu đánh giá dựa trên phân loai TTY và không thiết yếu.
- Phân nhóm điều trị thống nhất với DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành . Do DTC bệnh viện chưa xây dựng các tiêu chí lựa chọn thuốc một
cách rõ ràng, cụ thể về tính hiệu quả- an toàn, đặc tính sử dụng và chi phí nên việc lựa chọn thuốc vào trong DMT bệnh viện chủ yếu dựa theo ý kiến riêng và kinh nghiệm chuyên môn của mỗi thành viên trong hội đồng và các thông tin thu thập của thư ký DTC. Với một số thuốc mới yêu cầu bổ sung và cần phải tra cứu thông tin, thư ký DTC tìm hiểu qua Dược thư quốc gia, Vidal, thuốc biệt dược,... và thị trường để đánh gíá chi phí. Tuy nhiên, để có được một DMT hợp lý, an toàn và hiệu quả, DTC của bệnh viện cần xây dựng các tiêu chí đánh giá, lựa chọn giá thuốc vào DMT bệnh viện một cách thống nhất và đầy đủ. Đồng thời có thể dựa vào phương pháp tính điểm cho từng thuốc định chọn để so sánh và lựa chọn.
Kết quả lựa chọn thuốc của DTC được hồi cứu biên bản họp của DTC.
Trong đó, tất cả các thành viên trong DTC đã nhất trí thông qua danh mục hoạt chất sử dụng tại bệnh viện năm 2010 như trong bản 3.3 sau:
Bảng 3.3: Kết quả lựa chọn thuốc vào danh mục hoạt chất của DTC
STT Nội dung thông tin SLDM
1 Thuốc được đề nghị bổ sung vào DMT sử dụng năm 2010
- Tổng số thuốc (cả tên generic và tên biệt dược) 6
- Tổng số hoạt chất 3
2 Thuôc thuôc yêu câu loại bỏ ra khỏi DMT sử dụng năm 2010 - Tổng số thuốc (cả tên generic và tên biệt dược) 4
- Tổng số hoạt chất 1
2 - Tông sô thuôc được đê nghị (cả tên generic và tên biệt dược) đưa vào sử dụng năm 2010
107 Kêt quả lựa chọn thuốc vào danh mục hoạt chất của bệnh viện cho thấy, DTC đã lựa chọn được một số lượng hữu hạn các thuốc. Trong quá trình lựa chọn, DTC có đánh giá bổ sung thêm thuốc mới vào danh mục, đồng thời cũng đã loại bỏ được một số thuốc không thực sự cần thiêt ra khỏi danh mục. Đây chính là tiền đề cho việc xây dựng một DMT bệnh viện hợp lý.
3.1.2.6. DMT trúng thầu năm 2010.
Sau khi thống nhất danh mục hoạt chất sử dụng tại bệnh viện năm 2010, Bệnh viện đã gửi Sở Y Tê. Sở Y Tê Tỉnh Quảng Ninh căn cứ vào nhu cầu sử dụng của các đơn vị và tổ chức đấu thầu, sau khi đấu thầu xong UBND Tỉnh Quảng Ninh và Sở y tê Quảng Ninh giao cho các Công ty cổ phần dược phẩm trúng thầu chịu trách nhiệm cung ứng thuốc cho các cơ sở y tê trong Tỉnh và kêt quả trúng thầu được thê hiện qua bảng 3.4 sau:
Bảng 3.4: Danh mục các thuốc trúng thầu năm 2010
Đơn vị tính giá trị: 1000 VN đồng
TT Nội dung SLDM Tỷ lệ % Trị giárr • • r Tỷ lệ %
1 Thuốc theo tên thương mại 150 75 3.468.229 69,36%
2 Thuốc theo tên gốc 50 25 1.532.120 30,64%
3 *? r rri /V /V
Tông số 200 100,0 5.000.349 100
Trong danh mục thuốc trúng thầu năm 2010 của Sở Y Tê Quảng Ninh, đa số các thuốc được đưa ra đấu thầu theo tên gốc, một số thuốc vẫn được mời thầu theo tên thương mại. Điều này có thê giải thích là do hoạt động đấu thầu của Sở Y Tê Quảng Ninh được sử dụng chung cho toàn ngành y tê. Do mỗi một hoạt chất có nhiều biệt dược khác nhau, nhiều hãng sản xuất khác nhau, giá thành khác nhau.
Bên cạnh đó Tỉnh Quảng Ninh giao
cho các Công ty cổ phần dược phẩm trúng thầu cung ứng thuốc cho các bệnh viện trong Tỉnh. Hình thức cung ứng này có ưu điêm và tồn tại sau:
Ưu điểm: Hình thức cung ứng đơn giản dễ thực hiện, thuận lợi cho việc hoạt động của khoa dược vốn đã thiêu nhân lực.
- Thời gian cung ứng thuốc nhanh dễ theo dõi kiêm soát, đặc biệt là kiêm soát chất lượng thuốc.
- Giảm số lượng dự trữ thuốc cho bệnh viện do đó giảm được chi phí bảo quản thuốc.
Tồn tại: Giá thuốc chi phí cao..
Tóm lại: Phương thức chỉ thầu trong cung ứng thuốc tuy có nhiêu ưu điêm, thuận lợi nhưng phương pháp này làm giá thuốc tăng cao làm ảnh hưởng trực tiêp tới lợi ích bệnh nh ân.
3.1.2.7. Xây dựng cuốn cẩm nang DMT năm 2010
Sau khi có kêt quả đấu thầu, Khoa Dược đã triên khai mua sắm thuốc theo danh mục trúng thấu, vì vậy danh mục trúng thầu năm 2010 là danh mục thuốc sử dụng chủ yêu tại bệnh viện trong năm 2010. Dựa vào DMT trúng thầu năm 2010 và DMT chủ yêu do Bộ y tê ban hành, Trưởng khoa Dược (thư ký DTC xây dựng DMT sử dụng năm 2010 và đưa ra dự thảo vê nội dung cuốn cẩm nang DMT. DTC đã họp thống nhất nội dung và trình giám đốc bệnh viện xem xét.
Giám đốc bệnh viện đã xem xét, sửa đổi, bổ sung và ký quyêt định ban hành cuốn cẩm nang DMT bệnh viện năm 2010. Nội dung của cuốn cẩm nang DMT được thê hiện qua bảng 3.5 sau:
Bảng 3.5. Nội dung cẩm nang DMT của BV Lao và phổi QN năm 2010
TT Nội dung cẩm nang DMT năm 2010
1 Quyết định ban hành thuốc chữa bệnh sử dụng tại Bệnh viện năm 2010 2 Mục lục DMT
3 Danh mục thuốc chữa bệnh sử dụng tại BV Lao và phổi QN bao gồm: s 107 hoạt chất có trong DMT chủ yếu của Bộ Y tế và DMT trúng thầu của Sở y tế Quảng Ninh
4 Hướng dẫn sử dụng DMT
5 Công văn hướng dẫn chỉ định dùng thuốc có dấu (*) cho bệnh nhân ó Mẫu biên bản hội chẩn cho bệnh nhân sử dụng thuốc có dấu (*)
7 DMT có dấu (*)
Cuốn cẩm nang DMT năm 2010 của bệnh viện được xây dựng dựa trên nội dung của DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành và DMT trúng thầu của Sở y Tế. Với chủ trương đê đảm bảo cho tất cả các bệnh nhân đến khám và điêu trị tại bệnh viện đặc biệt là những bệnh nhân có thẻ BHYT có đủ thuốc chữa bệnh. Toàn bộ danh mục này được sắp xếp theo mã ATC (giải phẫu - điêu trị - hoá học” chia làm 4 cột:
số thứ tự, tên hoạt chất, đường dùng và/hoặc dạng dùng, tên thuốc (hiện có), ghi chú. Tuy nhiên, công tác quản lý thuốc sẽ không hiệu quả nếu như có quá nhiêu chủng loại thuốc khác nhau trong bệnh viện. Tất cả các khâu quản lý thuốc trong đó có mua thuốc, bảo quản, phân phối và sử dụng thuốc thuận lợi hơn nếu như hạn chế được số lượng thuốc trong bệnh viện. Đồng thời khi mua thuốc hạn chế vê chủng loại với số lượng lớn thì kết quả sẽ mua được thuốc với giá cạnh tranh và đạt hiệu quả kinh tế theo quy mô khi xét tới các khía cạnh như đảm bảo chất lượng, số lần mua, bảo quản và phân phối. Từ đó sẽ giúp có được những thuốc phục vụ điêu
trị với giá cả phù hợp và đem lại lợi ích cho người bệnh. Mặt khác, chất lượng chăm sóc y tê đuợc cải thiện: bệnh nhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc song vẫn đảm bảo được hiệu quả - chi phí trong quá trình điều trị với đầy đủ thông tin hơn và thầy thuốc kê đơn được đào tạo tốt hơn. Thầy thuốc kê đơn và các dược sĩ lâm sàng sẽ tập trung được nhiều kinh nghiệm hơn, tra cứu tài liệu dễ dàng hơn khi số đầu thầu giảm và việc phát hiện tương tác thuốc và các phản ứng có hại dễ dàng hơn. Nhận thức được vấn đề này, trong danh mục trên, bệnh viện đưa ra tên thuốc (cả tên biệt dược và tên generic), nồng độ, hàm lượng của tất cả các thuốc hiện có tại bệnh viện giúp cho việc mua thuốc, bảo quản, phân phối và sử dụng thuốc được dễ dàng hơn.
3.2. PHÂN TÍCH DMT ĐÃ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BVLAO VÀ PHỔI QUẢNG NINH NĂM 2010
- DMT sử dụng thực tê năm 2010 gồm 107 thuốc trong đó có: 107 thuốc trong cột “thuốc hiện có” của cuốn cẩm, nang DMT, không có thuốc nào mua ngoài danh mục. Đây là danh mục chính thức được luận văn sử dụng đê phân tích cơ cấu và tính thích ứng của DMT sử dụng tại bệnh viện năm 2010. Số liệu sử dụng được hồi cứu từ 1/4/2010 đên 31/3/2011.
3.2.1. Phân tích cơ cấu DMT đã sử dụng tại BV Lao và phổi QN năm 2010 3.2.1.1. Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý
DMT năm 2010 của BV Lao và phổi QN được phân loại theo nh óm tác dụng dược lý như trong bảng 3.6 và biêu đồ 3.3 sau:
Bảng 3.6. Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý
Đơn vị tính giá trị: 1000 VN đồng T
T
Nhóm thuốc SLDM Tỷ lệ
%
rr • • r
Trị giá Tỷ lệ
%
1 Thuốc hướng thân ,gây nghiện 4 3,74 3.526 0,10
2 Thuốc chữa lao 7 6,54 0 0
3 Thuốc chữa lao kháng thuốc 6 5,61 0 0
4 Thuốc kháng sinh 17 15,89 1.290.417 37,17
5 Dịch truyên 10 9,35 87.662 2,53
6 Thuốc tim mạch 10 9,35 50.000 1,44
7 Khoáng chất và vitamin 8 7,47 183.586 5,29
8 Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm 8 7,47 102.661 2,96
9 Nhóm corticoid 3 2,8 350.702 10,10
10 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 7 6,54 782.460 22,54
11 Thuốc câm máu 4 3,74 70.814 2,04
12 Thuốc tiêu đường 4 3,74 25.000 0,72
13 Thuốc tác dụng trên đường tiêu hóa 5 4,68 291.000 8,38
14 Thuốc lợi tiêu 2 1,87 5.000 0,14
15 Thuốc chống dị ứng 5 4,68 20.000 0,58
16 Thuốc cản quang 4 3,74 200.000 5,76
17 Thuốc gây tê, gây mê 3 2.77 7.917 0,24
TÔNG 107 100 3.470.745 100
20-i
10
0
3 4 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17
Nhóm thuốc
Đồ thị phân loại theo số lượng DMT của từng nhóm thuốc Ghi chú: Nhóm thuốc từ 1 dên 27 được phân loại theo bảng 3.16 Biểu đồ 3.3. Cơ cấu DMT năm 2010 cuả
BV Lao và phôi QN theo nhóm tác dụng dược lý
Nhìn và sơ đồ trên cho thấy trong số 27 nhóm dược lý quy định trong DMT chủ yêu, DMT sử dụng tại BV lao và phổi QN bao gồm 17 nhóm thuốc trong đó nhóm kháng sinh chiêm tỷ lệ cao nhất.
Thuốc chữa Lao và thuốc chữa Lao kháng thuốc có trong DMT nhưng giá trị bằng 0 vì là thuốc do chương trình Lao cấp miễn phí .
Điều này cho thấy BV lao và phổi QN có đầy đủ các nhóm thuốc nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc cho bệnh nhân đên khám và điều trị tại bệnh viện.