Chỉ định
o Sỏi đường mật trong gan
o Sỏi ống mật chủ.
Chống chỉ định
o Thể trạng suy kiệt, sức đề kháng giảm, phụ nữ có thai
o Đang trong tình trạng rối loạn đông máu
o Suy gan nặng
o Suy thận nặng
o Đang trong tình trạng viêm phúc mạc.
1.4.2. Ưu điểm
- Giải quyết được ngay tình trạng tắc mật sau thì 1 (đặt dẫn lưu)
- Tán được sỏi mật sâu trong gan
- Tán được sỏi lớn hơn 3 cm
- Giải quyết được chít hẹp đường mật và không gây mất chức năng cơ thắt Oddi sau can thiệp (do sử dụng bóng nong, không phải cắt cơ thắt)
- Dễ thực hiện và an toàn, có thể thực hiện nhiều lần trong cùng một thời gian nằm viện
- Can thiệp được với các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nhiều lần, đã nối mật ruột hoặc có bất thường giải phẫu, túi thừa, bệnh nhân có vấn đề về răng miệng, bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh lý toàn thân.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật
1.4.3.1. Thì 1: Dẫn lưu mật qua da, tạo đường hầm (Dưới hướng dẫn máy chụp mạch số hoá xoá nền)
- Sát khuẩn vùng thượng vị và/hoặc hạ sườn phải
- Trải toan vô khuẩn
- Gây tê da, dưới da và bao gan vùng chọc kim.
- Chọc kim Chiba vào đường mật gan phải hoặc trái tuỳ thuộc vị trí sỏi
- Bơm thuốc cản quang chụp đường mật, đánh giá số lượng, kích thước và vị trí sỏi.
- Đưa dây dẫn vào lòng dường mật
- Nong và đặt 01 sonde pigtail 8F hoặc 9F vào lòng đường mật.
- Lấy dịch mật vào lọ vô khuẩn để cấy vi khuẩn
- Cố định dẫn lưu, lắp sonde dẫn lưu vào túi vô khuẩn.
- Ghi hồ sơ bệnh án và giấy xét nghiệm cấy dịch mật.
1.4.3.2. Thì 2: Tán sỏi và lấy sỏi qua da (sau thì 1 khoảng 3 ngày tuỳ từng trường hợp)
- Tiền mê
- Sát khuẩn quanh chân dẫn lưu, trải toan vô khuẩn
- Chụp lại đường mật và đánh giá
- Nong và thay dẫn lưu bằng Desilet (từ 8F đến 10F) tuỳ kích thước sỏi
- Đưa ống nội soi vào đường mật, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (hoặc laser) thành các mảnh nhỏ
- Có thể kết hợp đưa rọ lấy sỏi qua cổng lấy sỏi vào đường mật
- Tán sỏi và lấy sỏi theo đường cổng qua da hoặc nong cơ Oddi bằng bóng, đẩy sỏi xuống tá tràng
- Bơm rửa đường mật
- Kiểm tra.
- Rút toàn bộ dụng cụ hoặc đặt lại sonde dẫn lưu Pigtail 9F
- Kết thúc thủ thuật và Ghi hồ sơ bệnh án
- Nếu kiểm tra còn sót sỏi thì lặp lại thì 2.
1.4.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về điều trị sỏi đường mật trong gan qua da
Một nghiên cứu hồi cứu trên 54 bệnh nhân trong 16 năm ở Nhật Bản tiến hành so sánh cặp giữa hai phương pháp phẫu thuật và tán sỏi qua da thu được tỷ lệ loại bỏ hoàn toàn sỏi trong gan là tương đối cao và khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp. Biến chứng và tỷ lệ sống sau 5 năm của 2 phương pháp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Cắt phân thuỳ
sau soi đường mật được khuyến cáo với sỏi đường mật trong gan hai bên.
Một nghiên cứu khác của Anna M. và cộng sự tiến hành trên 10 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser qua đường hầm qua da với kết quả thành công loại bỏ sỏi 100%. Không xuất hiện các biến chứng ngay hay sau can thiệp hay tái phát sỏi, hẹp đường mật với thời gian theo dõi từ 6 – 25 tháng.
Một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân cũng được tiến hành tán sỏi bằng laser Holmium qua đường hầm qua da thực hiện bời Kelly H. và cộng sự, tỷ lệ thành công của phương pháp được báo cáo cũng là 100%. Không có biến chứng xoay quanh cuộc can thiệp, với thời gian theo dõi trung bình 5,4 tháng.
1.4.5. Can thiệp lấy sỏi đường mật trong gan tại Việt Nam
Trong nghiên cứu trên 169 bệnh nhân được lấy sỏi mật qua nội soi qua da của Đặng Tâm và cộng sự, tỷ lệ sạch sỏi là 84.6%, biến chứng 7.1% gồm chảy máu đường mật, tụ máu trong gan, viêm tụy, sỏi rơi vào túi mật. Lý do chủ yếu không lấy được hết sỏi là không tiếp cận được sỏi do hẹp đường mật hoặc sỏi ở vị trí quá gập góc. [36]
CHƯƠNG 2