CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
1.1. Những nghiên cứu về các yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân sức khỏe của người dân
Các nghiên cứu trước đây về việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân đã đề cập đến nhiều yếu tố về đặc điểm nhân khẩu - xã hội của người bệnh và gia đình của họ, cũng như các yếu tố về quan hệ xã hội, có tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân trong những bối cảnh khác nhau.
1.1.1. Yếu tố về đặc điểm nhân khẩu xã hội (tuổi, giới tính, học vấn, kinh tế, khoảng cách địa lý)
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân thường là chủ thể ra quyết định lựa chọn các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh cho họ. Tuy nhiên, không phải lúc nào họ cũng đánh giá được đầy đủ năng lực của một cơ sở cung cấp dịch vụ KCB cũng như tình trạng bệnh tật của mình để chọn được phương án tối ưu.
Độ tuổi, cùng với nghề nghiệp và khoảng cách địa lý có thể cùng ảnh hưởng đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tai (2004) cho rằng 2%
bệnh nhân lớn tuổi không thích tiếp cận với những cơ sở dịch vụ CSSK có khoảng cách xa hơn 16 km. Hoặc một số tác giả khác đều cho rằng người lớn tuổi lựa chọn các cơ sở y tế tuyến trên ít hơn những người trẻ tuổi, bởi tình trạng giao thông và đi lại khó khăn [Goodman, 1997], [Basu, 2005]. Cũng như vậy, một nghiên cứu khác cũng cho rằng những bệnh nhân trên 85 tuổi có xu hướng thích lựa chọn những dịch vụ y tế tuyến cơ sở hơn [Adams và cộng sự, 1991]. Còn nghiên cứu của Jintanakul và Otto (2009) chỉ ra rằng khoảng cách tới bệnh viện càng xa thì xác suất chọn bệnh viện khác thay thế càng lớn.
Những yếu tố khác như dân tộc, giới tính, trình độ học vấn, qui mô hộ gia đình cũng ảnh hưởng tới việc lựa chọn các cơ sở CSSK của người dân. Theo Alimatou Cisse (2011) các gia đình có qui mô lớn sẽ có xu hướng tự điều trị. Trong khi đó nghiên cứu của Tai (2004) lại chỉ ra rằng cha mẹ có nhiều con cái có khuynh hướng chọn những bệnh viện địa phương hơn là chọn bệnh viện tuyến trung ương.
Khi so sánh việc lựa chọn giữa cơ sở y học hiện đại với những hình thức khác như y học cổ truyền dân tộc, Alimatou Cisse (2011) cho biết những người có trình độ học vấn cao thường tin tưởng vào y học hiện đại, còn nam giới tin tưởng vào phương pháp điều trị của y học hiện đại hơn nữ giới. Kosimbei (2005) trong nghiên cứu về hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em ở Kenya cho rằng những người mẹ có trình độ học vấn cao sẽ chăm sóc con cái tốt hơn. Có 79,2% những đứa con của người mẹ có trình độ tốt nghiệp trung học được tiêm vắc xin đầy đủ, trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 53,4% đối với những người mẹ chưa tốt nghiệp trung học.
Bên cạnh những yếu tố nhân khẩu - xã hội, thì yếu tố kinh tế, chủ yếu nói về chi phí khám chữa bệnh, cũng được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Nó bao gồm những chi phí khám chữa trực tiếp, mua thuốc và chi phí đi lại. Theo [Alimatou Cisse, 2001] khi phí dịch vụ y tế tăng giá 1% thì nhu cầu khám bệnh giảm tới 8,44%. Theo [Kosimbei, 2005] có tới 40% người nghèo không dùng dịch vụ y tế vì cho rằng nó quá đắt đối với họ dẫn tới 22,2% người bị bệnh phải tự điều trị mà không đến cơ sở y tế.
Bảo hiểm y tế là nguồn thanh toán chi phí khám bệnh và có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn cơ sở y tế. [Dranove, 1993] chỉ ra rằng những chương trình trợ giúp y tế của chính phủ thanh toán rất ít dịch vụ KCB, trong khi những
bệnh nhân có bảo hiểm tư nhân được phục vụ nhiều dịch vụ hơn mặc dù chi phí cao hơn. Thống kê cho thấy những bệnh nhân có bảo hiểm y tế tư nhân có tỷ lệ chọn tuyến trên là 58.5% cao hơn so với bảo hiểm y tế của chính phủ là 43,6%.
1.1.1.2. Việt Nam
Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã chỉ ra ảnh hưởng của các yếu tố nhân khẩu học đến việc lựa chọn và sử dụng các dịch vụ CSSK của người dân. Nghiên cứu của [Huỳnh Đặng Bích Vy, 2007] khẳng định độ tuổi, giới tính, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân đều có ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh. [Trần Thị Kim Lý, 2008] cho rằng để giảm thiểu tình trạng tự điều trị khi ốm đau đối với nhóm dân tộc thiểu số thì cần tuyên truyền nâng cao nhận thức của nhóm này. Tương tự, để mở rộng diện bao phủ của BHYT thì cần tăng cường truyền thông, nâng cao nhận thức cho người dân về bảo hiểm y tế [Đàm Việt Cường, 2007].
Về tác động của yếu tố kinh tế, nghiên cứu của Huỳnh Đặng Bích Vy (2007) cũng cho rằng chi phí khám chữa bệnh tăng đã ngăn cản người bệnh tiếp cận các dịch vụ y tế, đặc biệt là người nghèo. Nghiên cứu khác cho biết số người nghèo sử dụng dịch vụ nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh là 23% so với người giàu là 51%. Còn tại các bệnh viện lớn ở trung ương, chỉ có 3,9% người nghèo tiếp cận dịch vụ CSSK. Đã thế, gần 60% hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí KCB và 67% phải vay mượn để thanh toán tiền điều trị nội trú. [Vũ Xuân Phước, 2011]
Bảo hiểm y tế chia sẻ gánh nặng chi phí khám chữa bệnh nên có ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ CSSK và người dân có BHYT thường có tần suất đi khám chữa bệnh nhiều hơn. Những nghiên cứu này cũng chỉ ra những khác biệt trong KCB giữa nhóm bệnh nhân có BHYT với nhóm bệnh nhân không có BHYT. [Huỳnh Đặng Bích Vy, 2007]; [Đàm Việt Cường, 2007].
Người nghèo thường không có nhiều cơ hội tiếp cận đầy đủ với các dịch vụ xã hội như việc làm, giáo dục, CSSK. Đây vẫn còn là thách thức lớn đối với chính sách phát triển y tế công bằng [Nguyễn Đình Tuấn, 2014]. Điều này càng trở nên khó khăn hơn khi vấn đề công bằng trong CSSK ở nước ta vẫn đang bị đánh giá khá thấp. Những biến số độc lập tác động đến cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế của một nhóm yếu thế trong xã hội (như nhóm nghèo) bao gồm: nơi cư trú, giới tính, dân tộc, tuổi và tình trạng kinh tế. Ở đây, yếu tố quan hệ xã hội chưa được tính đến [WHO, 2009].
Về tác động của viện phí không chính thức, tính bất định của nó dẫn đến tính bất định của tổng chi phí KCB đã cản trở người bệnh tiếp cận với các dịch vụ y tế, đặc biệt là y tế công [Nguyễn Quý Thanh, 2001]. Mức viện phí chính thức của các cơ sở y tế công thường thấp hơn y tế tư nhân, nên việc bồi dưỡng tiền (phong bì) không chính thức cho các nhân viên y tế tư là không phổ biến. Từ đó, có hiện tượng người càng nghèo càng nhiều bệnh, nhưng lại càng ít đi khám chữa bệnh. Lý do có thể vì không có tiền chi trả; hoặc do các cơ sở y tế quá xa nhà;
hoặc cũng có thể vì họ sợ bị phân biệt đối xử.
Tổ chức hướng tới Minh Bạch (2011) đã từng đề cập đến việc đưa và nhận chi phí không chính thức trong y tế, là hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Hành vi này, xét từ góc độ người bệnh thì là thông lệ, còn người nhận - nhân viên y tế thì coi như một hình thức tăng thu nhập, và để bệnh nhân “khỏi thất vọng”. Người nhận còn cho rằng việc hành vi này không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy vậy, họ cũng thừa nhận là những bệnh nhân có đưa phong bì thường được đối xử hòa nhã, thân thiện và có phần ưu tiên hơn.
Từ góc độ công bằng trong y tế, điều này có nghĩa là chất lượng dịch vụ đã bị ảnh hưởng đối với người không có khả năng chi trả, thông qua nguy cơ không được điều trị kịp thời, không được tư vấn đầy đủ hoặc không thoải mái khi nằm viện.
Nghiên cứu “Công bằng sức khỏe ở Việt Nam, Góc nhìn xã hội dân sự” đã đề cập đến một khía cạnh mà người nghiên cứu quan tâm đó là Công bằng sức khỏe ở Việt Nam: Từ góc nhìn của bệnh nhân. Các tác giả đã sử dụng khung phân tích các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe, nhìn nhận lại những thay đổi của hệ thống y tế Việt Nam ở góc độ cá nhân (của các bệnh nhân) đối với công bằng sức khỏe và với các nhân viên y tế. Nghiên cứu tập trung và tìm hiểu những lựa chọn của bệnh nhân để có dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng và kịp thời. Kết quả cho thấy các bệnh nhân chỉ có ba lựa chọn khi không có các dịch vụ y tế phù hợp và kịp thời: (1) Thay đổi địa điểm cung cấp dịch vụ y tế; (2) Hối lộ các nhân viên y tế (hay còn gọi là đưa phong bì); (3) Nhờ cậy đến những mối quan hệ cá nhân, bạn bè để làm quen với bác sĩ. [Nhóm hành động về công bằng sức khỏe (PAHE), 2011]. Hình thức lựa chọn thứ (3) này là một gợi ý quan trọng để tác giả kế thừa và liên hệ với đề tài nghiên cứu luận án.
Báo cáo “Hệ thống y tế Việt Nam: Hướng tới mục tiêu và công bằng” đã phân tích thực trạng và mức độ bất công bằng giữa các nhóm dân cư phân theo điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội về một số chỉ số y tế, sức khỏe, bao gồm: Bất công bằng về sức khỏe, bất công bằng về tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bất công bằng về chi trả chi phí các dịch vụ CSSK và bất công bằng về một số hành vi có liên quan đến sức khỏe. Nghiên cứu cho rằng Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, phạm vi bao phủ tài chính cho các dịch vụ CSSK vẫn còn hạn chế và vẫn tồn tại bất bình đẳng giữa các nhóm kinh tế xã hội về nhiều khía cạnh y tế sức khỏe [PAHE, 2013]. Đây cũng là điều thôi thúc các nhà nghiên cứu tìm hiểu, liệu ngoài các biến số kinh tế, yếu tố quan hệ xã hội có tác động như thế nào đến vấn đề công bằng trong chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam.
Như vậy, các nghiên cứu ở nước ngoài đều khẳng định rằng các yếu tố như tuổi, giới tính, học vấn, kinh tế và khoảng cách địa lý có ảnh hưởng đến việc người dân tiếp cận các dịch vụ y tế. Còn các nghiên cứu trong nước cũng đề cập đến ảnh hưởng của các đặc điểm nhân khẩu học đến việc tiếp cận các dịch vụ CSSK, nhưng lại nhấn mạnh nhiều hơn đến yếu tố kinh tế, đặc biệt là các chi phí chính thức và không chính thức trong quá trình khám chữa bệnh.
1.1.2. Yếu tố “sự sẵn có của dịch vụ”
1.1.2.1. Thế giới
Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã coi đây là yếu tố có ảnh hưởng lớn đến việc người dân có tiếp cận đến dịch vụ CSSK hay không. Có nghiên cứu cho rằng việc thiếu các bác sỹ giỏi để xử lý những ca phức tạp là nguyên nhân dẫn đến việc bệnh nhân thường xuyên vượt tuyến khi điều trị [Jintanakul, 2009]. Trong một số trường hợp có quá trình chẩn đoán và điều trị phức tạp, như những bệnh về tim mạch, thì bệnh nhân có xu hướng lựa chọn những cơ sở y tế có công nghệ phù hợp thay vì lựa chọn những cơ sở y tế gần nhà [Tai và cộng sự, 2004].
Sự sẵn có của dịch vụ còn được hai tác giả Adam và Wright chi tiết hóa đến số lượng giường bệnh, và cho rằng chúng có ảnh hưởng tới quá trình lựa chọn cơ sở y tế của người dân [Adam và Wright, 1991]. Bệnh nhân còn cho rằng bệnh viện có số giường bệnh càng nhiều thì cung cấp dịch vụ càng tốt hơn. Hoặc các bệnh nhân thích lựa chọn bệnh viện ngoại ô với qui mô lớn hơn là một bệnh viện thành phố với qui mô nhỏ [Goldsteen,
1994]. Trong khi đó nghiên cứu của Burge và Liu lại cho rằng danh tiếng của cơ sở y tế có liên quan đến lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của bệnh nhân. Chẳng hạn, bệnh nhân ở Luân-đôn chấp nhận phải chờ đợi để KCB ở những bệnh viện danh tiếng hơn là ở một bệnh viện ít danh tiếng, dù không phải chờ đợi [Burge, 2005], [Liu, 2007].
Ngoài ra, các nghiên cứu cũng phát hiện ra một số yếu tố ảnh hưởng khác cũng ảnh hưởng tới việc bệnh nhân lựa chọn nơi KCB. Kosimbei cho biết có 51,4%
người khá giả có xu hướng chọn cơ sở y tế tư nhân [Kosimbei, 2005]. Phibbsthì nhận thấy các bệnh nhân có bảo hiểm y tế tư nhân ít khi lựa chọn các bệnh viện công để KCB. [Phibbs, 1993]
1.1.2.2. Việt Nam
Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về sự sẵn có của dịch vụ y tế, với sự nhấn mạnh đến chất lượng, năng lực chuyên môn trong dịch vụ KCB. Nhận định chung là chất lượng khám chữa bệnh tại các trạm y tế còn hạn chế và hầu hết người dân đều nghĩ họ sẽ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có chất lượng được cải thiện nâng cao hơn [Trần Thị Mai Oanh, 2002], [Đàm Việt Cường, 2009].
Phân tích sự khác biệt và các yếu tố dẫn tới sự bất bình đẳng trong tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân hiện nay, nghiên cứu củaNguyễn Ngọc Thụy đã có các khuyến nghị nhằm làm giảm bớt bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân [Nguyễn Ngọc Thụy, 2010]. Tương tự, nghiên cứu của Trần Đăng Khoa chỉ ra thực trạng và một số giải pháp can thiệp để tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, Thanh Hóa, giai đoạn 2009-2011.[Trần Đăng Khoa, 2013]
Sự ra đời và phát triển của các cơ sở CSSK tư nhân ở Việt Nam gần đây đã không chỉ tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở CSSK khỏe mà nó còn đáp ứng nhu cầu (chất lượng cao) của nhóm dân cư có mức sống khá giả. Nó góp phần đảm bảo một khía cạnh của sự công bằng trong CSSK ở chỗ người trả nhiều tiền thì đáng được hưởng dịch vụ chất lượng cao hơn, nhưng mặt khác, lại làm gia tăng bất bình đẳng trong CSSK giữa nhóm khá giả và nhóm nghèo [Trịnh Hòa Bình và Đào Thanh Trường, 2004].
Nhìn chung, các nghiên cứu trong và người nước về các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cơ sở dịch vụ CSSK đều có những kết luận khá tương đồng, cho dù mức
độ ảnh hưởng có khác nhau. Chẳng hạn đó là những đặc điểm nhân khẩu - xã hội của bệnh nhân (như thu nhập, trình độ, tuổi tác, giới tính, qui mô hộ gia đình cũng như nơi cư trú, khoảng cách địa lý). Tiếp đến là các yếu tố từ phía các cơ sở cung cấp dịch vụ như:
năng lực, qui mô, danh tiếng, hình thức sở hữu. Nhóm các yếu tố này thường bị chi phối bởi những chính sách quản lý của nhà nước như các chính sách về giá khám chữa bệnh, chế độ bảo hiểm. Song đáng lưu ý là các yếu tố liên quan đến quan hệ xã hội và mối liên hệ của chúng với mức độ tiếp cận dịch vụ CSSK của người dân còn khá mờ nhạt.