II. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
2.4. Kỹ thuật mổ mở
- Tư thế bệnh nhân.
Tư thế ngửa.
Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa.
Tay đặt nằm dọc theo thân mình.
- Phương pháp vô cảm.
Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản.
1. Rạch da:
Vị trí: phía trên hõm ức 2 khoát ngón tay.
Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.
Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước.
2.Bóc tách vạt da: phía trên đến đỉnh sụn giáp, phía dưới đến hõm ức
Hình 2.1. Đường rạch da và bóc tách vạt da 3. Bộc lộ thùy giáp:
- Mở đường giữa (đường vô mạch nằm giữa các lớp cơ 2 bên) tương ứng với
vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặc mặt trước khí quản trong trường hợp không có eo giáp.
- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giáp giữa.
Hình 2.2. Mở đường giữa Hình 2.3. Bộc lộ thùy giáp
4. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp
Khối cơ phải được tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp (kéo thùy giáp xuống dưới, vào trong, kéo máng cơ lên trên, ra ngoài) thắt và cắt bó mạch giáp trên (chú ý: thắt ngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT.
Nhận diện TK TQT: đi trên bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyên sâu vào cơ nhẫn giáp).
Hình 2.4. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp 5. Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN:
Tìm và bảo tổn dây TK TQQN qua các mốc liên quan:
• Trong tam giác Simon.
• ĐM giáp dưới: dù giải phẫu có thay đổi thì TK luôn có điểm giao nhau với ĐM, là mốc không đổi.
• Trong rãnh khí thực quản: bên trái chạy gần rãnh hơn bên phải. Do đó tìm dây bên phải thường khó hơn.
• Vị trí dây chằng Berry: trong phạm vi < 3 mm của dây chằng, thường đi sau dây chằng.
• Vị trí TK đi vào thanh quản: bờ dưới sụn giáp, tại màng giáp nhẫn.
• Tìm theo mốc 2 tuyến cận giáp: tuyến cận giáp trên ở sau TK, tuyến cận giáp dưới ở trước TK.
• Thùy củ Zuckerkandl: Phần nhô ra nhiều nhất ở mặt rìa bên của thùy giáp, hay gặp nhất ở ngang mức dây chằng Berry, nhưng có thể gặp ở 1/3 trên, giữa, dưới của bờ rìa ngoài thùy giáp.
• Sừng dưới sụn giáp: thần kinh đi dần vào sâu, ngay dưới 0,5- 0,8 cm so với sừng dưới cánh sụn giáp.
• Nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể sờ dây TK TQQN. Cảm nhận dây TK như một sợi dây nằm nổi lên trên rãnh khí thực quản, giống một sợi dây đồng trắng, thường đi kèm với một mạch nhỏ.
Sau khi tìm được dây TK, bảo tồn và bóc tách dọc theo đường đi của dây đến khi dây đi vào thanh quản. Một số trường hợp dây TK không quặt ngược thì phải tìm dây từ ngang mức sụn giáp.
Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận.
Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:
o Đi từ dưới lên trên.
o Đi từ trên xuống dưới.
- Cơ chế bị tổn thương của dây quặt ngược: bị cắt ngang một phần hoặc toàn bộ, bị kéo dãn, bị đụng dập, bị đè ép, kẹp, bị bỏng, bị thắt bằng chỉ, bị mất nguồn máu nuôi…Do đó:
Không thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trúc nào tại vùng nguy hiểm khi chưa nhận diện được trục của dây TK TQQN.
Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tù, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn.
Hạn chế gây chảy máu.
Không dùng dao điện tại vùng nguy hiểm.
Hình 2.5. Bộc lộ và bảo tồn dây TK TQQN 6. Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.
Hình 2.6. Bộc lộ và bảo tồn tuyến cận giáp 7. Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG.
Hình 2.7. Giải phóng cực dưới Hình 2.8. Giải phóng eo tuyến
8. Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản.
- Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự.
9. Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ.
* Nạo vét hạch.
Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và nạo vét hạch hệ thống ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoang V) trong những trường hợp phát hiện hạch di căn.
Nạo vét hạch cổ bên:
o Phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơ giáp móng theo bình diện giải phẫu, toàn bộ máng cảnh được bộc lộ.
o Kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và ra sau, lúc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ với 3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm gai.
o Không nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâm nhiễm vào cơ.
o TM cảnh trong được phẫu tích dễ dàng, nếu bị xâm nhiễm bởi hạch thì có thể cắt bỏ phần xâm nhiễm và nối lại. Nếu không nối lại được có thể cắt bỏ cùng với khối
hạch sau khi đã được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vét hạch cổ 1 bên, không được áp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bên đối với trường hợp nạo vét hạch cổ 2 bên.
Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân. Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bên trái cần lưu ý tới ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nhiều khi các nhóm hạch không cần phải vét một cách đầy đủ, nếu như trên lâm sàng không nghi ngờ di căn. Nếu là di căn vi thể thì nó dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.
Nạo vét hạch cổ vùng trung tâm:
+ Nạo vét hạch trước thanh quản (hạch Delphian): từ bờ trên của eo giáp mở rộng lên cung trước của sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, mặt trước của sụn giáp đến bờ khuyết của sụn giáp.
+ Nạo vét hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản: từ bờ dưới của eo giáp đến dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang động mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung. Đặc biệt lưu ý bảo tồn tuyến cận giáp dưới, bóc tách cẩn thận, tỉ mỉ dọc theo dây thần kinh quặt ngược những hạch nằm cạnh dây.
+ Chia khối tổ chức được nạo vét thành 2 nhóm: nhóm VI phải, VI trái ngăn cách nhau bởi đường giữa (nhóm trước thanh quản được phân cùng bên với khối u). Gửi làm giải phẫu bệnh.
Sau khi cắt TG toàn bộ và nạo vét hạch đặt 1 dẫn lưu hốc mổ, rút sau 24-72 giờ.