II. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
2.5. Phẫu thuật nội soi
Trong phẫu thuật tuyến giáp, sẹo mổ ở cổ luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. Bệnh nhân có bướu giáp ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được
Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất. Điểm mấu chốt trong phẫu thuật nội soi là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi tuyến giáp được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật tuyến giáp.
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi tuyến giáp bắt đầu thực hiện từ năm 2002 và tới nay có nhiều bệnh viện đã thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp.
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có chỉ định đa dạng từ bướu nhân, nang, u tuyến, bệnh Basedow cho đến ung thư tuyến.
Kỹ thuật: Tùy theo từng tác giả mà có các vị trí đặt Trocar khác nhau, các đường vào: đường cổ, đường ngực, đường nách và qua đường miệng. Đường cổ sau mổ dù ngắn nhưng vẫn còn vết sẹo trên cổ, đường ngực và đường nách thì đường vào tuy có xa hơn nhưng sau mổ không có sẹo ở cổ và bệnh nhân có thể che sẹo đi bằng áo, đường miệng hoàn toàn không để lại sẹo ngoài da.
Phẫu thuật nội soi tuyến vẫn còn một số khó khăn như:
+ Kỹ thuật cầm máu trong khi mổ, đặc biệt là ở cực trên tuyến giáp, việc cầm máu khó khăn, khó quan sát vì phẫu trường chật hẹp vì vậy rất khó thực hiện với những bướu lớn, việc tạo khoang lớn hơn để phẫu thuật những bướu lớn còn có nhiều khó khăn về bóc tách, sử dụng khí bơm, dụng cụ nâng.
+ Đối với những bệnh nhân bị Basedow, tổ chức nhiều mạch máu, khi cắt chảy máu nhiều, ngoài việc cầm máu khó thì việc xác định lượng tuyến còn để lại là bao nhiêu cũng rất khó khăn.
+ Đối với trường hợp ung thư tuyến giáp ngoài phẫu trường chật hẹp gây khó khăn đối với cực trên của thùy giáp thì việc quan sát dưới nền cổ nơi tập trung nhiều nhóm hạch của khoang trung tâm cũng còn khó do đó hạn chế về khoảng nhìn của ống kính soi do vậy còn chưa thể cắt được toàn bộ tuyến giáp như mổ mở, kèm nạo vét hạch trong ung thư.
Nguyên nhân chính để các tác giả không thực hiện được phẫu thuật nội soi mà phải chuyển mổ mở là chảy máu nhiều trong khi mổ không kiểm soát được và những biến chứng thường gặp nhất là các biến chứng liên quan đến dây quặt ngược và tuyến cận giáp.
Các bước tiến hành (đường thành ngực trước)
+ Rạch da 10mm ở khoảng giữa ngực (giữa 2 núm vú), đặt Trocar nòng đầu tù, hướng đầu trocar lên thẳng phía trên hõm ức, khi đến gần hõm ức thì dừng lại, rút nòng trocar, bơm khí CO2, áp lực CO2 là 12mmHg với lưu lượng 6l/phút.
+ Rạch da 5mm và đặt trocar thứ 2, thứ 3 trên đường giữa đòn 2 bên, phía dưới xương đòn 5- 10 cm, hướng của trocar đi xuống dưới, vào trong. Cho dụng cụ vào 2 trocar này, thường là 1 đầu hình L để tách, cắt và 1 kẹp phẫu tích.
+ Tạo khoang trước tuyến giáp: Dùng đầu hình L cắt và đốt tổ chức, đi vào đúng lớp mỡ, khi đến gần hõm ức thì gặp tổ chức xốp đây là khoảng gần như vô mạch, rất dễ cho việc cắt và đi lên phía trên.
Rút 2 trocar trên ra và đặt lại theo hướng lên trên, vào trong để có thể tiếp tục bóc tách lên trên theo hướng của cơ ức đòn chũm, tách cho đến khoảng ngang sụn giáp.
+ Đặt tiếp trocar thứ 3: điểm rạch da ở dưới đầu ngoài xương đòn bên có u, dưới xương này 3-5cm, hướng trocar lên trên, vào trong.
+ Tách cơ ức đòn chũm: Dùng 2 trocar đặt lúc đầu, trocar ở bên đối diện với u thì dùng đầu L để bóc tách còn trocar cùng bên với u thì kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài. Tách theo cân bọc cơ từ dưới lên trên, phía trên lên đến chỗ bóc da, phía ngoài tới phía trước động mạch cảnh chung.
+ Tách cơ vai móng: Tách bắt đầu từ bờ dưới cơ này, theo cân bọc cơ, vừa tách vừa gạt cơ này lên trên, ra ngoài.
+ Tách cơ giáp móng: theo các thớ dọc của cơ bằng đầu L, ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp, bộc lộ toàn bộ thùy tuyến.
+ Dùng kẹp phẫu tích đốt, cắt các mạch máu của tuyến giáp: Đưa 1 kẹp phẫu tích qua trocar thứ 3, cặp nhẹ thùy dưới tuyến giáp, gạt thùy tuyến lên phía trước và phía trên. Đốt cắt tĩnh mạch giáp dưới sau đó tách eo giáp ra khỏi khí quản. Nên để lại 1 phần eo tuyến ở phía trên vì lúc này rất khó phát hiện nhánh động mạch giáp trên, nếu cắt phải động mạch khi chưa được cầm máu kỹ thì sẽ gây chảy máu khó cầm vì không nhìn rõ.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên, vào trong để bóc tách phía dưới ngoài thùy tuyến, trong lúc bóc tách luôn theo 1 nguyên tắc là càng sát tuyến giáp càng tốt.
+ Tách phía sau thùy tuyến: các mạch máu phía sau thường là những mạch máu nhỏ nhưng cần hết sức tỉ mỉ, thận trọng vì sự liên quan với dây TK TQQN.
+ Bóc tách cho đến khi hết phần u sau đó tùy theo chỉ định cắt bán phần hay cắt toàn bộ mà làm tiếp tục. Nếu cắt bán phần thì dùng kẹp phẫu tích cắt khoanh tròn theo chu vi của tuyến, vừa cắt, vừa đốt cầm máu. Nếu cắt toàn bộ thì tiếp tục bóc tách lên phía trên, tách toàn bộ phần sau ngoài thùy giáp rồi xác định dây chằng Berry, cắt dây chằng này. Khi cắt dây chằng cần lưu ý, sát ngay phía sau dây chằng là dây TK TQQN và sát ngay bờ trên của dây chằng là nơi đổ vào thanh quản của
dây TK TQQN. Tiếp tục bóc tách cực trên tuyến giáp từ ngoài vào trong nhằm kiểm soát tốt động mạch giáp trên.
+ Kiểm tra cầm máu, tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược, bơm rửa hốc mổ.
+ Lấy bệnh phẩm bằng túi ni lon qua trocar 10mm.
+ Đặt dẫn lưu qua chân Trocar 10mm.
+ Khâu chân trocar 3. Biến chứng
3.1. Các biến chứng sớm
* Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: nôn và buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê….
* Chảy máu sau mổ: có thể gặp chảy máu từ động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và các mạch máu nhỏ, diện cắt eo giáp, rối loạn đông máu…
- Phòng tránh:
+ Trước khi đóng hốc mổ cần kiểm soát chảy máu chặt chẽ.
+ Tránh băng ép vùng cổ, vòng băng ép có thể che dấu khối máu tụ phía trong, khối máu tụ phát triển nhanh gây chèn ép đường thở, bệnh nhân có thể tử vong vì ngạt thở.
- Xử trí:
+ Xử trí chảy máu trong phòng mổ.
+ Mở lại hốc mổ kiểm soát điểm chảy máu.
+ Xét nghiệm máu đánh giá tổng thể.
• Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy cận giáp.
- Hạ calci máu là tình trạng giảm nồng độ calci ion hóa huyết thanh < 1,0 mmol/l hoặc nồng độ calci toàn phần huyết thanh < 2,0 mmol/l trong điều kiện nồng độ albumin máu bình thường.
- Nguyên nhân: thiếu máu cục bộ- giảm nhiệt tuyến cận giáp (tuyến cận giáp bị lạnh)- tăng sản Endothelin-1- hội chứng “hurry-bone”
Hạ canxi máu được chia thành 2 mức độ:
+ Nhẹ: không có triệu chứng lâm sàng và nồng độ calci máu toàn phần giảm dưới mức bình thường nhưng vẫn ≥ 1,9mmol/l.
+ Nặng: có triệu chứng lâm sàng nặng với bất kỳ nồng độ calci máu toàn phần dưới mức bình thường.
Hạ calci máu làm tăng tính hưng phấn thần kinh – cơ dẫn đến các biểu hiện của bệnh như các cơn Tetany, co thắt cơ trơn, chuột rút, co giật, rối loạn cảm giác.
Triệu chứng phụ thuộc vào tốc độ và mức độ giảm nồng độ calci máu:
+ Cơn Tetany: BN sẽ than phiền về các triệu chứng như tê quanh miệng, tê và kiến bò đầu chi, khó chịu toàn thân. Sau đó xuất hiện các cơn co cứng, thường đối xứng, biểu hiện rõ rệt ở ngọn chi. Đôi khi có co cứng các cơ vòng quanh miệng hoặc co ở thân làm thân có tư thế ưỡn cong. Sự co cứng của các cơ không gây đau đớn song làm cho bệnh nhân khó chịu, lo lắng, vã mồ hôi, hạ calci mức độ nặng có biểu hiện co thắt thanh quản, khí quản, thở rít. Thời gian co cơ thường không kéo dài và hết rất nhanh sau khi được tiêm calci tĩnh mạch.
+ Trên hệ TK trung ương: co giật, kích thích, lú lẫn, sảng.
+ Tim mạch: cơn ngất, suy tim ứ huyết, cơn đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ, các biểu hiện xảy ra trong bệnh cảnh hạ calci máu cấp tính.
- Khám thực thể: có hai dấu hiệu kinh điển gồm Chvostek và Trousseau:
+ Dấu hiệu Chvostek: gõ vào vùng trước tai trên đường đi của dây VII tìm dấu hiệu kích thích dây VII - biểu hiện bằng co thắt cơ mặt.
+ Trousseau: Bơm băng huyết áp ở cánh tay đến khi đạt trị số huyết áp lớn hơn huyết áp tâm thu khoảng 20mmHg sau đó để yên trong 3 phút. Sự co
rút cơ sẽ xảy ra sau đó bao gồm gấp cổ tay và khớp bàn ngón, duỗi các ngón tay, gập ngón cái vào lòng bàn tay.
Hình 3.1. Dấu hiệu Trousseau Hình 3.2. Dấu hiệu Chvostek - Theo dõi: Lâm sàng và sinh hóa
Định lượng: Calci máu, Calci ion hóa và PTH sau mổ - Điều trị:
Có thể chia ra điều trị theo mức độ hạ calci máu:
- Nhẹ: calci đường uống, nếu sau 72h không cải thiện dùng thêm vitamin D (thường sử dụng calcitriol).
- Nặng (được coi là cấp cứu): cần khẩn cấp bổ sung calci gluconate đường tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch chậm 10ml thuốc 10% trong 10 phút, nếu triệu chứng không cải thiện cần truyền dịch với liều 1-2mg/kg/h. Căn chỉnh liều tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm calci máu.
* Nhiễm độc giáp: có thể xuất hiện trước- trong- sau mổ
- Yếu tố nguy cơ: Basedow- nghi ngờ ung thư tuyến giáp- thất bại trong điều trị nội khoa T4 hỗ trợ.
- Biểu hiện:
+ Bệnh nhân đang gây mê: có biểu hiện cường giao cảm (mạch tăng vọt, tăng thân nhiệt).
+ Bệnh nhân không trong thời gian gây mê: buồn nôn, nôn, run sợ, rối loạn
tinh thần bất thường, tiến triển nhanh chóng đến hôn mê.
- Phòng tránh trước mổ:
+ Nhận diện tình trạng nguy cơ nhiễm độc giáp.
+ Điều trị nội khoa trước mổ: cần đưa được về tình trạng bình giáp hoặc gần bình giáp nhất mức có thể.
- Xử trí biến chứng:
+ Nếu xảy ra khi đang phẫu thuật cần dừng phẫu thuật.
+ Thuốc đường tĩnh mạch: Beta- blockers, PTU, sodium iodine và steroid.
+ Các biện pháp hạ thân nhiệt: chăn lạnh, dịch truyền đã được làm mát.
+ Kiểm soát oxy máu: vì nhu cầu sử dụng oxy tăng vọt kịch phát.
+ Hội chẩn bác sĩ nội tiết: định liều thuốc và thời gian duy trì thuốc.
* Biến chứng đường thở:
- Phù nề niêm mạc thanh quản, viêm thanh quản.
- Xẹp khí quản, nhuyễn sụn khí quản sau mổ do bướu to chèn ép vòng sụn khí quản lâu ngày dẫn đến rối loạn tuần hoàn, loạn dưỡng nên mềm hóa khí quản. Do có tuyến giáp neo giữ nên vẫn đảm bảo chức năng. Khi tuyến giáp bị lấy bỏ dẫn đến khí quản bị xẹp xuống gây khó thở.
- Suy hô hấp cấp.
* Tổn thương thần kinh:
- Liệt TK TQQN: dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, khó thở ở các mức độ khác nhau.
- Liệt TK TQT: nuốt sặc sau mổ.
* Nhiễm khuẩn vết mổ.
3.2. Biến chứng muộn
- Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ.
- Tổn thương thần kinh.
+ Liệt TK TQQN vĩnh viễn.
+ Liệt TK TQT.
- Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết và suy cận giáp mạn tính, biểu hiện:
đục thủy tinh thể, da khô, tóc xơ, móng tay giòn, dễ gãy, da vảy nến, ngứa mạn
tính, răng xấu.
- Cường giáp tái phát sau mổ.
4. Theo dõi sau phẫu thuật
4.1. Bệnh nhân đang điều trị sau mổ tại bệnh viện
+ Theo dõi: toàn trạng, chảy máu, khó thở, thay đổi giọng nói, tình trạng vết mổ, dịch dẫn lưu…
+ Theo dõi calci máu hàng ngày ở những bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương tuyến cận giáp để phát hiện hạ calci máu và điều trị bằng Hormon hỗ trợ.
+ Theo dõi Hormon tuyến giáp ở những bệnh nhân nghi ngờ nhằm phát hiện nhiễm độc giáp, suy giáp sau mổ.
4.2. Bệnh nhân sau khi ra viện
+ Định kỳ kiểm tra bằng khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Hormon tuyến giáp, calci huyết, sẹo lồi, sẹo xấu, tái phát u…
+ Những bệnh nhân là trẻ em cần sự theo dõi của các nhà nội tiết học nhi khoa để bổ sung Hormon khi cần ở giai đoạn dậy thì và trưởng thành.