1.6. Thay van ĐMC qua đường ống thông
1.6.4. Các biến chứng của TAVI
Năm 2012, các Hiệp hội tim mạch lớn đã th ống nhất đ ề ra bản đ ồng thuận VARC-2, định nghĩa và chuẩn hoá biến chứng liên quan đến thủ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông [43].
Kết quả nghiên cứu cho thấy TAVI có tỉ lệ biến chứng sớm và trong vòng 2 năm theo dõi tương đương hoặc thấp hơn phẫu thuật thay van ĐMC, ngoại trừ tỉ lệ bloc nhĩ thất cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn [34].
Biểu đồ 1.3: Tỉ lệ biến chứng của TAVI, so sánh với phẫu thuật [44]
1.6.4.1. Tử vong
Tử vong liên quan đến TAVI được chia thành hai loại. “Tử vong trong thủ thuật” là các trường hợp tử vong trong vòng 72 giờ, do một biến cố trong quá trình làm thủ thuật. “Tử vong sau thủ thuật” là tử vong do mọi nguyên nhân khi bệnh nhân còn nằm viện, hoặc trong vòng 30 ngày sau thủ thuật (nếu người bệnh xuất viện trước 30 ngày) [43] .
Tỉ lệ tử vong trong thủ thuật và trong vòng 30 ngày sau thủ thuật khoảng 6-17%, tuỳ từng nghiên cứu [45]. Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong thủ thuật là NMCT, ép tim cấp, suy tim cấp, vỡ ĐMC hay vòng van ĐMC. Các nguyên nhân chính gây tử vong trong quá trình hậu phẫu bao gồm: suy tim cấp, nhiễm khuẩn, suy đa tạng, biến cố mạch máu [46].
1.6.4.2. Nhồi máu cơ tim
Đa số bệnh nhân có tổn thương nhẹ cơ tim sau TAVI. 99% trường hợp có tăng troponin, 72% có tăng CK-MB [47]. Tuy vậy, chỉ chẩn đoán NMCT nếu có tăng động học troponin vượt quá 10 lần giới hạn trên, kèm theo triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim, hoặc rối loạn nhịp thất mới xuất hiện, hoặc suy tim tiến triển, hoặc biến đổi ST trên điện tâm đồ [47].
Tỉ lệ NMCT sau TAVI vào khoảng 1,1%, là căn nguyên trực tiếp nhân của 3,1% trường hợp tử vong sau thủ thuật [45],[46]. Các nguyên nhân dẫn đến thiếu máu cơ tim bao gồm: tụt áp kéo dài, tạo nhịp thất nhanh, van sinh học ép vào mô cơ tim, van sinh học bít tắc ĐMV, và ch ấn thương trực tiếp thành tâm thất [45]. Tiền sử bệnh mạch vành trước đó không phải là yếu tố dự báo NMCT sau thủ thuật [47].
Bít tắc ĐMV là biến chứng nặng nhưng hiếm gặp (dưới 1%) [34]. Các yếu tố nguy cơ của bít tắc ĐMV bao g ồm: xoang Valsava hẹp, lá van ĐMC vôi hoá nặng, lỗ ĐMV nằm sát mặt phẳng vòng van, TAVI ở bệnh nhân có van ĐMC sinh học (van-trong-van). Vì thế, cần khảo sát kỹ phim MSCT van ĐMC trước khi tiến hành thủ thuật. Với những trường hợp nguy cơ bít tắc mạch vành cao, có thể đặt sẵn một dây dẫn có gắn bóng (hoặc stent), đưa vào ĐMV trong lúc làm TAVI. Nếu van sinh học gây bít tắc ĐMV thì tiến hành đặt stent ĐMV để tái thông dòng chảy.
1.6.4.3. Tai biến mạch não
Tỉ lệ TBMN cấp trong vòng 24 giờ sau TAVI là 1,5% , tỉ lệ TBMN bán cấp (trong vòng 30 ngày sau TAVI) là 3-6,7%, tỉ lệ tai biến muộn (trong vòng 1 năm) là 10%. Đây là yếu tố tiên lượng tồi sau thủ thuật, cũng như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [48]. Nguyên nhân TBMN do bong mảng xơ vữa ở gốc ĐMC trong quá trình làm thủ thuật, hoặc rung nhĩ mới xuất hiện sau thủ thuật. Hiện nay, một số lưới lọc bảo vệ mạch não (Sentinel, TriGuard) đang được nghiên cứu và phát triển, đã giảm tỉ lệ TBMN liên quan đến TAVI.
1.6.4.4. Xuất huyết
Biến cố xuất huyết sau TAVI được chia ra làm ba nhóm: (1) xuất huyết đe doạ tính mạng, gồm chảy máu não, tràn máu màng ngoài tim, chảy máu dẫn tới tụt áp, hoặc bất cứ trường hợp nào giảm Hb quá 50g/L, (2) xuất huyết nặng, gồm các trường hợp phải truyền máu từ hai đơn v ị khối hồng cầu trở lên, hoặc Hb giảm quá 30g/L, và (3) xuất huyết nhẹ, không thuộc hai loại trên, chủ yếu là tụ máu vị trí chọc mạch [43].
1.6.4.5. Biến chứng mạch máu
a. Vỡ gốc ĐMV và vỡ vòng van ĐMC
Vỡ gốc ĐMC ho ặc vỡ vòng van có tỉ lệ thấp, nhưng thường dẫn đ ến chảy máu ồ ạt quanh ĐMC và t ử vong. Yếu tố nguy cơ gây vỡ vòng van là tình trạng vôi hoá nặng van ĐMC và ĐRTT, và kích cỡ van sinh học quá lớn.
Đánh giá giải phẫu trước thủ thuật bằng MSCT và lựa chọn van phù hợp để dự phòng biến cố này [34].
b. Thủng buồng thất
Dây dẫn và ống thông có thể gây thủng buồng cực tạo nhịp có thể gây thủng buồng thất phải. Nếu hoặc sau thủ thuật, cần làm siêu âm tim ngay lập tức.
thất trái, trong khi điện thấy huyết áp tụt trong Dẫn lưu dịch màng tim
nếu cần thiết. Thủng buồng thất phải thông thường chỉ cần dẫn lưu dịch màng tim, ngừng thuốc chống đông, theo dõi sát tình trạng huyết động và công thức máu. Nếu bệnh nhân ổn định, có thể rút dẫn lưu dịch màng tim sau 48-72 giờ.
Thủng buồng thất trái thường cần phẫu thuật cấp cứu [34].
c. Biến cố đường vào mạch máu
Bao gồm bóc tách mạch máu, vỡ mạch, chảy máu không cầm sau thủ thuật, hẹp, tắc lòng mạch, huyết khối đoạn xa. Cần nghĩ đến biến cố chảy máu vết chọc mạch ở mọi bệnh nhân có tụt huyết áp cấp sau thủ thuật. Xử trí tuỳ căn nguyên. Hẹp, tắc mạch có thể được xử trí bằng nong bóng tái thông dòng chảy. Trong trường hợp thủng mạch máu gây chảy máu nặng, có thể cần xử trí ngoại khoa.
1.6.4.6. Suy thận cấp
Suy thận cấp sau TAVI được chia làm ba mức độ [43]. Độ 1: creatinin tăng từ 1,5-2 lần so với mức trước can thiệp, độ 2: creatinin tăng từ 2-3 lần, độ 3: creatinin tăng > 3 lần. Đa số các trường hợp suy thận cấp hồi phục về bình thường sau vài ngày [43].
1.6.4.7. Rối loạn nhịp và nghẽn dẫn truyền
Rối loạn nhịp tim (tạm thời hoặc bền bỉ) là biến cố thường gặp sau TAVI. Rối loạn nhịp nhanh bao gồm rung nhĩ và rối loạn nhịp thất. Nếu có rung nhĩ mới xuất hiện, tiến hành chuyển nhịp (sốc đi ện hoặc dùng thuốc), khởi đầu thuốc chống đông đường uống, và kiểm soát tần số thất.
TAVI (đặc biệt nếu dùng van tự nở) có thể gây ra các rối loạn dẫn truyền, phổ biến nhất là bloc nhánh trái và bloc nhĩ thất hoàn toàn. Rối loạn dẫn truyền gây mất đồng bộ cơ tim, giảm khả năng phục hồi của thất trái, tăng tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim [34].
1.6.4.8. Rơi dụng cụ
Rơi dụng cụ do thả van quá cao hoặc quá thấp, nhất là khi van tự nhiên vôi hoá rất nhiều. Với các van thế hệ mới, tỉ lệ biến cố này ngày càng giảm đi.
1.6.4.9. Hở cạnh chân van
Hở van ĐMC sau thủ thuật TAVI là hở bên ngoài van (cạnh chân van) chứ không phải hở trong van. Tỉ lệ hở cạnh chân van hay gặp hơn ở TAVI so với phẫu thuật. Các van thế hệ đầu tiên có tỉ lệ hở cạnh chân van dao động từ 12 đến 21% [34]. Hở van ĐMC mức độ vừa-nhiều đã đư ợc chứng minh làm tăng tỉ lệ tử vong [49]. Tuỳ từng trường hợp, có thể xử trí hở cạnh chân van bằng cách nong bóng áp lực cao để van nở tối ưu, hoặc đặt thêm van số hai.
Hình 1.7: Hở cạnh chân van đánh giá trên siêu âm Doppler [50]