Giải phẫu van ĐMC, chức năng tim, bệnh lý van tim phối hợp

Một phần của tài liệu Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông điều trị hẹp khít van động mạch chủ (Trang 99 - 102)

4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho thủ thuật TAVI

4.1.2. Giải phẫu van ĐMC, chức năng tim, bệnh lý van tim phối hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 48 bệnh nhân đều hẹp van ĐMC do căn nguyên thoái hoá. Điều này là hợp lý vì đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây HC ở người cao tuổi. Ngược lại, các bệnh nhân hẹp van ĐMC do thấp tim thường kèm theo bệnh lý van tim khác như HoHL, HHL, HoC, khả năng dung nạp của người bệnh kém hơn và chỉ định thay van ĐMC thư ờng được đặt ra sớm hơn chứ không phải ở độ tuổi ngoài 70 [93].

Ngoài ra, hiện nay ở Việt Nam bệnh van tim hậu thấp ngày càng ít gặp, thay vào đó là các b ệnh lý chuyển hoá như THA, đái th áo đư ờng, xơ vữa mạch máu [7]. Những yếu tố này làm gia tăng tỉ lệ hẹp van ĐMC do thoái hoá và vôi hoá van.

4.1.2.2. Van ĐMC hai lá van

Tỉ lệ van ĐMC hai lá van trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,9%. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, nhưng gần tương tự kết quả của các tác giả châu Á. Một nghiên cứu theo dõi toàn bộ các bệnh nhân HC khít đư ợc phẫu thuật thay van ĐMC ở Mỹ từ năm 1993 đ ến 2005 cho thấy tỉ lệ van ĐMC hai lá van là 41,7% ở những người dưới 80 tuổi, và 27,5%

ở những người trên 80 tuổi [94]. Ở cộng đồng Châu Á, tỉ lệ van ĐMC hai lá van còn lên tới 50% [95].

Van ĐMC hai lá có m ột số đặc đi ểm giải phẫu gây trở ngại cho thủ thuật TAVI. Thứ nhất, van không cân đối mà có dạng elip dẹt, vòng van nhân tạo khó áp sát vòng van tự nhiên, dẫn tới hở cạnh van sau thủ thuật [50]. Thứ hai, van thường vôi hoá nặng, các nốt vôi phân hoá không đều, tăng nguy cơ vỡ vòng van ĐMC khi nong bóng và di lệch dụng cụ khi thả van. Thứ ba, van ĐMC hai lá van hay đi kèm giãn ĐMC lên, có th ể dẫn tới bóc tách hoặc vỡ ĐMC. Các thử nghiệm lâm sàng trong giai đo ạn đầu loại bỏ bệnh nhân van ĐMC hai lá ra khỏi đối tượng nghiên cứu, do khó khăn về kĩ thuật, hiệu quả không tối ưu, cũng như dễ gặp biến cố [55].

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu gần đây t ại những trung tâm giàu kinh nghiệm, sử dụng các van sinh học thế hệ mới, cho thấy có thể tiến hành TAVI một cách an toàn ở bệnh nhân van ĐMC hai lá van, với tỉ lệ tử vong và biến chứng không khác biệt so với van ĐMC ba lá [34],[96],[97]. Chính vì vậy, van ĐMC hai lá van không còn là chống chỉ định của TAVI.

Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi cũng nhận thấy nhóm van ĐMC hai lá van có các đặc điểm giải phẫu phức tạp hơn nhóm van ĐMC ba lá van, như van vôi hoá nhiều hơn, đư ờng kính ĐMC lên l ớn hơn, ĐMC lên có xu hướng nằm ngang. Dù vậy, điều này không ảnh hưởng tới hiệu quả huyết động sau thủ thuật, như trình bày trong bảng 4.1.

Bảng 4.1: Thay đổi chênh áp qua van ĐMC trước và sau TAVI

Loại van Trước TAVI Sau TAVI p

(mmHg) (mmHg)

Van ĐMC hai lá van 69,3 ± 24,9 9,6 ± 9,8 <0,01 Van ĐMC ba lá van 67,4 ± 21,6 10,5 ± 6,4 <0,01

Chung 68,4 ± 23,0 10,1 ± 8,2 <0,01

Kết quả theo dõi của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sống còn của hai nhóm van ĐMC hai lá và ba lá van tương đương nhau, như trình bày trong biểu đồ 3.19. Chúng tôi kết luận có thể tiến hành TAVI an toàn và hiệu quả ở các bệnh nhân van ĐMC hai lá van. Đi ều này rất đáng ghi nh ận khi tỉ lệ van ĐMC hai lá trong nhóm nghiên cứu tương đối cao, nếu so với quần thể bệnh nhân Âu- Mỹ.

4.1.2.3. Chức năng tâm thu thất trái

Khi tiến hành TAVI, phải tạo nhịp thất nhanh tần số 120-180 chu kỳ/phút để đảm bảo dụng cụ đặt đúng vị trí, ít di động. Quá trình này có thể dẫn tới giảm cung lượng tim trầm trọng, đ ặc biệt ở các bệnh nhân EF thấp.

Tuy vậy, khi đánh giá tỉ lệ tử vong theo chức năng thất trái EF, chúng tôi nhận thấy chức năng tâm thu thất trái tại thời điểm ban đầu không ảnh hưởng đến tiên lượng của người bệnh.

Kết quả này cũng tương tự như nhiều công trình nghiên cứu khác. Khi theo dõi 11000 bệnh nhân TAVI trong nghiên cứu TVT-Registry, các tác giả Mỹ nhận thấy tỉ lệ tử vong nội viện cũng như tử vong 1 năm của ba nhóm EF

< 35%, EF 35-50%, và EF ≥ 50% không có sự khác biệt [98]. Như vậy, ngoại trừ những trường hợp EF quá thấp (dưới 20%) bị loại khỏi nghiên cứu, các bệnh nhân HC còn lại đều có thể tiến hành TAVI một cách hiệu quả, bất kể chức năng thất trái thế nào.

4.1.2.4. Bệnh lý van tim phối hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31,3% bệnh nhân có HoC mức đ ộ vừa-nhiều, 37,5% có HoHL vừa-nhiều kèm theo. Có thể giải thích điều này do đa số bệnh nhân của chúng tôi HC do thoái hoá; HoC và HoHL là các là tổn thương van tim phối hợp thường gặp.

Trước đây, HoC là chống chỉ định tương đối của TAVI. Dòng phụt của HoC nặng sẽ khiến khó đ ặt van đúng v ị trí, làm tăng nguy cơ rơi dụng cụ hoặc hở cạnh chân van sau thủ thuật. Tuy nhiên nhiều trung tâm đã tiến hành TAVI thành công cho bệnh nhân có hở van ĐMC, với tỉ lệ thành công lên tới 85% [99]. Thậm chí, một số tác giả đã làm TAVI cho các bệnh nhân HoC đơn thuần (không kèm HC) [52].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có thể tiến hành TAVI an toàn ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC có HoHL hoặc HoC kèm theo. Điều này rất có ý nghĩa khi các bệnh nhân Việt Nam thường ít khi hẹp van ĐMC đơn thuần mà đi kèm bệnh lý van tim khác phối hợp.

Một phần của tài liệu Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông điều trị hẹp khít van động mạch chủ (Trang 99 - 102)

Tải bản đầy đủ (DOC)

(153 trang)
w