1.4. Vấn đề dùng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BNPNMT
1.4.1. Các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
BPTNMT theo GOLD 2006
Việc sử dụng háng sinh trong các đợt cấp BPTNMT được dựa trên các thử nghiệm về lâm sàng cho thấy rằng thuốc kháng sinh cải thiện kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT [-], [-].
Một trong những thử nghiệm lớn nhất và khắt khe nhất thử nghiệm trên 173 bệnh nhân với 362 đợt cấp trong 6 tháng cho thấy điều trị bằng kháng sinh cải thiện tình trạng lâm sàng, được xác định là giải quyết được các triệu chứng mà không cần sự can thiệp bổ sung (68% so với 55% c a giả dược).
Đặc biệt là trên những bệnh nhân trong đợt kích phát nặng (63% so với 43%
c a giả dược) [-].
Trong một thử nghiệm với 93 bệnh nhân nặng cần thở máy, điều trị bằng kháng sinh (Ofloxacin) làm giảm đáng tỉ lệ tử vong (4% so với 22%
c a giả dược) và làm giảm đáng sự cần thiết phải bổ sung thêm kháng sinh, thời gian thở máy và thời gian nằm viện[-].
Trong một phân tích nghiên cứu hồi cứu bao gồm 84,621 BN nhập viện được điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT cho thấy kháng sinh làm tăng tỉ lệ thành công trong điều trị ở những BN được dùng kháng sinh ngay từ ngày đầu tiên [-].
Trên cơ sở những nghiên cứu này, hầu hết các hướng dẫn c a Tổ chức GOLD đưa ra huyên nên điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân có đợt cấp từ trung nh đến nặng dựa trên nhưng đặc đi m vi khuẩn ở BN đợt cấp BPTNMT.
Bảng 1.8: Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (GOLD 2006)
Nhóm Định nghĩa Vi khuẩn
Nhóm A Nhẹ: không yếu tố nguy cơ H. influenza S. pneumoniae M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae Viruses
Nhóm B Trung bình: có yếu tố nguy cơ
Nhóm A +
PRSP(penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae) Enterobacteriaceae
Nhóm C Nặng: có yếu tố nguy cơ với P. aeruginosa
Nhóm B + P. aeruginosa Yếu tố nguy cơ: ệnh phối hợp, COPD nặng, đợt cấp > 3 lần/năm, mới dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng.
1.4.1.2. Chỉ định dùng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2006
Có cả 3 triệu chứng theo tiêu chuẩn c a Anthonisen (khó thở tăng, tăng đờm và tăng đờm m ).
Có 1 hoặc 2 trong các triệu chứng trên và có triệu chứng toàn thân (như sốt cao T > 38C hay CRP > 50mg/L) Bệnh nặng bi u hiện bằng COPD nặng.
Có nhiều đợt cấp (> 4 lần/năm), tuổi cao (>70 tuổi), bệnh kèm theo (tim mạch, đái tháo đường suy giảm miễn dịch,…) hoặc vào khoa HSTC.
1.4.1.3. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT
Bảng 1.9: Kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT (Theo GOLD 2006)
Nhóm A Nhóm B Nhóm C
1.1. Macrolid 1.2. Doxycycline 1.3. Cephalosporin
II, III uống
1.4. Amoxicillin – clavulanat
1.5. Amoxicillin – clavulanat
1.6. Quinolone hô hấp.
1.7. Cephalosporin II, III tiêm
1.8. Quinolone hô hấp liều cao 1.9. Βeta - lactam
nhạy cảm với P.aeruginosa.
1.4.1.4. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Việt Nam Phần lớn BN đợt cấp nhẹ đến vừa đáp ứng tốt với những kháng sinh thông thường như amoxicillin, trimethoprim -sulfamethoxazole, erythromycin hay doxycycline do có ba mầm bệnh thường phân lập được trong nhiễm khuẩn phế quản là Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Liệu pháp háng sinh éo dài thông thường từ 7 – 10 ngày là đ nếu không có viêm phổi [-], [-].
Những BN có đợt cấp BPTNMT nặng hơn, có cả 3 triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm tăng hoặc đờm đục hay những BN đã dùng háng sinh nhiều ngày trước và nhất là những BN phải thở máy do khả năng nhiễm các mầm bệnh đa háng cao như: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae… nên chọn những kháng sinh phù hợp hơn (thế hệ mới hơn c a macrolides, fluoroquinolones…)[-], [-].
Tóm lại quan đi m được đa số thống nhất hiện nay là:
1. Khởi đầu bằng kháng sinh phù hợp dựa trên các dữ liệu lâm sàng về BN, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.
2. Đánh giá và thay đổi S an đầu dựa trên kết quả SĐ
Đánh giá ết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng BN.
1.4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở BN đợt cấp BPTNMT
Hiện nay, bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật ở nước ta cũng như các nước đang phát tri n khác. Việc sử dụng kháng sinh là quan trọng và cần thiết. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự kháng thuốc ngày một gia tăng c a vi khuẩn, một phần do sử dụng thuốc háng sinh chưa hợp lý [-].
Một trong nhưng đặc đi m về sự kháng thuốc c a vi khuẩn là tính biến động. Đó là sự chênh lệch đáng về tính nhạy cảm và khả năng đề kháng kháng sinh c a vi khuẩn ở mỗi quốc gia, ở từng khu vực. Đó là sự thay đổi c a từng loại vi khuẩn với từng loại kháng sinh.
Theo nghiên cứu toàn cầu c a chương tr nh Alexander năm 1996-1997 [-] đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng penicillin rất cao ở Hồng Kông (53,1%); kế đó là Pháp (30,6%), Mexico (27,2%), Mỹ (17,7%).
Theo tổng kết chương tr nh nghiên cứu đa quốc gia Protek 1999-2000[- ]cũng cho kết quả phát hiện tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với penicillin rất cao ở Châu Á (53,4%) với cả 3 quốc gia tham gia đều có tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với penicillin rất cao là Nam Triều Tiên (71,5%), Hồng Kông (57,1%), Nhật Bản (44,5%).
Tại Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều những nghiên cứu về t nh h nh đề kháng kháng sinh. Các kết quả đã được báo cáo cho thấy mức độ kháng kháng sinh ở các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường gặp trong đợt cấp BPTNMT như sau:
S.pneumoniae: Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam về tình h nh đề kháng kháng sinh c a S. pneumonia do Phạm Hùng Vân và cộng sự
tiến hành trong thời gian từ 1/2002 đến 8/2005, có 204 ch ng S.pneumoniae bao gồm 96 ch ng xâm lấn và 108 ch ng không xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau tại Việt Nam, có đến 72% đề kháng erythromycin, 86%
kháng clarithromycin, 74% kháng azithromycin, 75% kháng sulfamethoxazol/
trimethoprim và 29% kháng chloramphenicol. Vi khuẩn hầu như hãy còn nhạy cảm với linezolide, và các fluoroquinolones với tỷ lệ khá cao từ 94%
đến 100% [-].
K.pneumoniae: Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011 thấy tỉ lệ dương tính với K.pneumoniae là 17% .K.pneumoniae còn nhạy cao với các kháng sinh nhóm car apenem (90,9%), trong hi đó còn ít nhạy với các kháng sinh nhóm quinolon và aminoglycosid (22,72%). Không còn gặp ch ng vi khuẩn nào còn nhạy với các Cephalosporin thế hệ 3 [-].
H.ifluenzae: nghiên cứu c a Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự vào năm 2007 trên 105 BN ị BPTNMT tại BV Phạm Ngọc Thạch thấy tỉ lệ dương tính với H.ifluenzae là 26,3% và phần lớn (7/10) ch ng H. influenzae phân lập được nhạy cảm với các loại háng sinh thông thường, ngoại trừ Ampicillin (10/10 ch ng đềkháng) và Trimethoprim-sulfamethoxazole (9/10ch ng đề kháng) [-].
P.aeruginosa: Cũng theo Nguyễn Ngọc Quang tại khoa HSTC BV Bạch Mai tỉ lệ dương tính với P.aeruginosa chiếm 7% và P.aeruginosa kháng với imipenem tăng dần qua các năm, hiện tại tỉ lệ ch ng còn nhạy rất thấp 26,7%. Trong hi đó các háng sinh có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: Piperacillin/Tazobactam, Cefoperazol/Sulbactam và Ami acin tăng dần tỉ lệ nhạy so với những năm trước. Hiện tại, độ nhạy lần lượt là 60%, 53,3%
và 53,3,% [-].
Nghiên cứu c a Cao Minh Nga tiến hành năm 2006 tại BV Thống Nhất thấy tỉ lệ gặp P.aeruginosa (25,47%). P.aeruginosa kháng ở mức cao với hầu hết háng sinh thường dùng như Gentamicin (62,93%), Amikacin (49,02%) và Cefepime (51,24%). Đáng lưu ý là các Penicillin phổ rộng chuyên trị trực khuẩn gram âm như Piperacillin/tazo actam và Ticarcillin/acid clavulanic đã bị kháng ở mức cao (45,73% va 46,96%). P.aeruginosa kháng Imipenem ở mức thấp nhất (36,11%)[-].