Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.4. Thời gian đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa
Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
3.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo tiêu chuẩn của thang điểm Schurink
28(84.8%) 5(15.2%)
Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi
Nhiễm huẩn hông nhiễm huẩn
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo thang điểm Schurink 84,8% bệnh nhân có nhiễm khuẩn phổi khi vào khoa.
3.2.2. So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng
Chỉ số Nhiễm khuẩn
(+)
Nhiễm khuẩn
(-) p
Dịch phế quản
Ít 2(20%) 8(80%)
Vừa 4(66,7%) 2(33,3%)
Nhiều 14(82,4%) 3(17,6%)
Nhiệt độ
36,5 – 38,4 11(45,8%) 13(54,2%) p>0,05
38,5 – 38,9 7(100%) 0(0%)
≥ 39 hoặc ≤ 36,5 2(100%) 0(0%) Bạch cầu 4.000 – 11.000 5(45,5%) 6(54,5%)
≤4.000 hoặc
≥11.000
15(68,2%) 7(31,8%) p<0,05
PaO2/FiO2
≤ 240 16(72,7%) 6(27,3%) p<0,05
> 240 4(36,4%) 7(63,6%)
Nhiệt độ ≥ 38.5C chỉ gặp ở nhóm BN nhiễm khuẩn phổi.
Bạch cầu ≤ 4.000 hoặc ≥ 11.000 gặp ở nhóm BN nhiễm khuẩn phổi:
68,2% cao hơn nhóm hông nhiễm khuẩn phổi và có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.
Chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240 ở nhóm BN nhiễm khuẩn phổi: 72,7% cao hơn nhóm không nhiễm khuẩn phổi và có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.
3.2.3. So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và mức độ tổn thương trên XQuang
Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên XQuang phổi.
Tỉ lệ nhóm không có tổn thương trên XQuang chỉ gặp ở nhóm không nhiễm khuẩn.
Trong nhóm nhiễm khuẩn gặp cả 2 dạng tổn thương thâm nhiễm khoảng kẽ và tổn thương dạng đám mờ lan tỏa, tuy nhiên thường gặp nhất là tổn thương dạng đám mờ lan tỏa.
3.2.4. Kết quả cấy dịch phế quản:
Bảng 3.4: Kết quả cấy dịch phế quản.
Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn Dương
tính Âm tính Dương
tính Âm tính
N 18 10 0 5
% 54,5% 30,3% 0 15,2%
Tỉ lệ dương tính chung là 18 ệnh nhân, chiếm tỉ lệ 54,5%.
Trong số những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi, tỉ lệ dương tính hi cấy dịch phế quản là: 64,3%.
Không gặp trường hợp nào có kết quả cấy dịch phế quản dương tính trong số bệnh nhân được chẩn đoán hông có nhiễm khuẩn phổi.
3.2.5. So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy dịch phế quản Bảng 3.5: So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả
cấy dịch phế quản.
Dương tính Âm tính Tổng
Catheter có đầu bảo vệ N 14 10 24
% 58,3% 41,6% 100%
Rửa phế quản qua nội soi
N 4 5 9
% 44,4% 55,6% 100%
Kết quả cấy dịch phế quản dương tính c a phương pháp lấy dịch phế quản qua catheter có đầu bảo vệ và rửa phế quản qua nội soi lần lượt là:
58,3% và 44,4%.
3.2.6. So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.6: So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ
số lâm sàng và cận lâm sàng
Chỉ số Dương tính Âm tính p
Mạch đảo 11,91 ± 5,59 14,54 ± 7,63 > 0,05 Auto PEEP 9,55 ± 3,45 7,30 ± 4,24 > 0,05 Đi m Schurink 7,78 ± 1,44 3,73 ± 1,71 < 0,01 Pro-Calcitonin 3,59 ± 7,10 0,37 ± 0,25 < 0,05 Prealbumin 16,5 ± 6,32 20,33 ± 7,20 < 0,05
Chỉ số mạch đảo và auto PEEP ở cả 2 nhóm là tương tự nhau và không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05.
Chỉ số về đi m Schurink và Pro-Calcitonin ở nhóm dương tính cao hơn hẳn so với nhóm âm tính và sự khác biệt đó có ý nghĩa thông kê với p <
0,01 và p < 0,05.
Tuy nhiên chỉ số về dinh dưỡng Prealbumin c a nhóm dương tính thấp hơn hẳn so với nhóm âm tính với p < 0,05.
3.2.7. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi
33 bệnh nhân được lấy bệnh phẩm bằng 2 phương pháp catheter có đầu bảo vệ và rửa phế quản qua nội soi, kết quả cho thấy:
Bảng 3.7: Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi.
Loại vi khuẩn
Số bệnh nhân dương tính
N %
A.baumanii 5 27,78%
P.aeruginosa 3 16,66%
S.aureus 1 5,56%
K.pneumoniae 5 27,78%
E.coli 1 5,56%
H.influenzae 2 11,10%
S.Marcesceus 1 5,56%
Trong số các ch ng vi khuẩn phân lập được, ch yếu là các ch ng vi khuẩn gây VPBV, gặp nhiều nhất là A.baumanii và K.pneumoniae với cùng tỉ lệ 27,78%
3.2.8. So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi
Bảng 3.8: So sánh nhóm dương tính có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi.
Loại vi khuẩn Cộng đồng
Nhiễm khuẩn bệnh viện
LQCSYT BV tuyến dưới Khoa khác
A.baumanii 0 0 0 5
P.aeruginosa 0 1 0 2
S.aureus 0 0 0 1
K.pneumoniae 1 1 0 3
E.coli 1 0 0 0
H.influenzae 2 0 0 0
S.Marcesceus 0 0 1 0
Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện thường gặp ở những bệnh nhân có diễn biến điều trị lâu ngày tại các khoa khác trong viện.
Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm Vi khuẩn:
3.3.1. A.baumanii: gồm 5 ch ng vi khuẩn
0%
20%
40%
60%
80%
100% Kháng
Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.4: Kháng sinh đồ của A.baumanii
A.baumanii nhạy 100% với kháng sinh Colistin và kháng hoàn toàn với các kháng sinh khác, k cả Meropenem và Imipenem.
3.3.2. P.aeruginosa: gồm 3 chủng vi khuẩn
0%
50%
100% Kháng
Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.5: Kháng sinh đồ của P.aeruginosa.
Trong 3 ch ng phân lập được 100% nhạy với Meropenem, Imipenem và Levofloxacin.
100% các ch ng kháng với Cefoperazol + Sulbactam.
Có 1 ch ng trong 3 ch ng nhạy các kháng sinh Cephalosporin 3, Fosmycin và Amikacin.
3.3.3. S.aureus: gồm 1 ch ng vi khuẩn
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.6: Kháng sinh đồ của S.aureus.
Chỉ có 1 ch ng S.aureus phân lập được.
S.aureus nhạy 100% với Doxycyclin và Vancomycin. Trung gian với các kháng sinh Amikacin và Fosmycin.
S.aureus kháng hoàn toàn với các háng sinh hác như: Levofloxacin, Cephalosporin 3, Cefoperazol + Sulbactam và Piperacillin + Tazobactam.
3.3.4. K.pneumoniae: gồm 5 ch ng vi khuẩn.
Kết quả kháng sinh đồ của 4 chủng ESBL (+):
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.7: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (+).
Trong 4 ch ng K.pneumoniae ESBL (+) phân lập được. K.pneumoniae nhạy hoàn toàn với Meropenem, Amikacin và Fosmycin.
Kháng hoàn toàn với Cephalosporin 3. Còn nhạy cảm ít (25%) với Piperacillin + Tazobactam, Cefoperazol + Sulbactam.
Kết quả kháng sinh đồ của 1 chủng ESBL (-)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.8: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (-).
Vi khuẩn này nhạy cảm hoàn toàn với hầu hết các kháng sinh.
3.3.5. E.coli: gồm 1 ch ng vi khuẩn
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.9: Kháng sinh đồ của E.coli.
Có 1 ch ng E.coli phân lập được và nhạy cảm hoàn toàn với hầu hết các loại kháng sinh.
3.3.6. H.influenzae: gồm 2 ch ng vi khuẩn
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của H.Influenzae.
2 ch ng H.Influenzae phân lập được và nhạy cảm hoàn toàn với hầu hết các loại kháng sinh.
3.3.7. S.Marcesceus: gồm 1 ch ng vi khuẩn
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kháng Trung gian Nhạy
Biểu đồ 3.11: Kháng sinh đồ của S.Marcesceus.
Có 1 ch ng S.Marcesceus phân lập được và vi khuẩn này nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh.
Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 3.4.1. Tình hình dùng kháng sinh trước vào khoa
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi vào khoa.
Chỉ có 3 bệnh nhân hông dùng háng sinh trước hi vào hoa. Đa số các bệnh nhân đều được dùng 2 loại kháng sinh kết hợp trước khi vào khoa.
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ kháng sinh bệnh nhân được dùng trước khi vào khoa.
Có 4 loại háng sinh thường được dùng trong đó nhóm Quinolones chiếm tỉ lệ cao nhất.
3.4.2. Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa:
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa.
100% bệnh nhân hi vào hoa đều được dùng kháng sinh.
Loại háng sinh được dùng nhiều nhất ngay khi bệnh nhân vào khoa là nhóm Levofloxacin (75,76%), sau đó là nhóm Imipenem (39,39%).
Nhóm Cephalosporin 3 ít được sử dụng (12,12%).
3.4.3. Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ háng sinh được lựa chọn nhiều nhất theo háng sinh đồ là nhóm Levofloxacin (54,54%), sau đó là nhóm Imipenem (39,39%).
3.4.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp
Bảng 3.9: So sánh kết quả điều trị Phù hợp Không phù hợp Ra viện 10 (76,9%) 1 (20%) Tử vong 3 (23,1%) 4 (80%)
Tổng 13 5
Tỉ lệ bệnh nhân ra viện hi cho háng sinh an đầu phù hợp là 76,9%
Tỉ lệ bệnh nhân tử vong hi dùng háng sinh an đầu không phù hợp là 80%.
3.4.5. Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn 3.4.5.1. A.Baumanii: gồm 5 bệnh nhân
Bảng 3.10: Kết quả điều trị vi khuẩn A.Baumanii Loại kháng sinh Khỏi Tử vong Tổng
Colistin + Meronem 2 0 2
Meronem + Levofloxacin 0 1 1
Imipenem + Levofloxacin 0 1 1
Cefolatam + Levofloxacin 0 1 1
Tổng 2 3 5
Trong số 5 bệnh nhân có kết quả dịch phế quản dương tính với A.Baumanii, có 3 bệnh nhân tử vong và hông được dùng Colistin do kết quả háng sinh đồ có sau khi bệnh nhân đã tử vong.
2 bệnh nhân hác được điều trị bằng phác đồ Colistin kết hợp cùng Meropenem đều cho kết quả tốt.
3.4.5.2. P.aeruginosa: gồm 3 bệnh nhân
Bảng 3.11: Kết quả điều trị vi khuẩn P.aeruginosa Loại kháng sinh Khỏi Tử vong Tổng
Imipenem + Levofloxacin 1 0 1
Cefolatam + Levofloxacin 1 0 1
Cephalosporin 3 + Levofloxacin 1 0 1
Tổng 3 0 3
Trong số 3 trường hợp có kết quả cấy dịch phế quản dương tính với P.aeruginosa, mặc dù được điều trị bằng các kháng sinh khác nhau nhưng đều cho kết quả tốt do háng sinh an đầu phù hợp với kháng sinh đồ.
3.4.5.3. K.pneumoniae: gồm 5 bệnh nhân
Bảng 3.12: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn K.pneumoniae.
Loại kháng sinh Khỏi Tử vong Tổng
Imipenem + Levofloxacin 0 1* 1
Imipenem + Fosmycin 1 1* 2
Tazocin + Levofloxacin 0 1** 1
Cephalosporin 3 + Levofloxacin 1 0 1
Tổng 2 3 5
Trong số 5 trường hợp có kết quả cấy dịch phế quản dương tính với K.pneumoniae có 3 trường hợp tử vong dù háng sinh an đầu đã cho là phù hợp với háng sinh đồ. Trong đó:
(*) Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn và tử vong trong vòng 48h.
(**) Bệnh nhân bị nhiễm thêm A.Baumanii vào ngày điều trị thứ 7 và tử vong trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
3.4.5.4. Nhóm vi khuẩn có nguồn gốc cộng đồng phân lập được (H.influenzae, S.marcesceus, E.coli): gồm 4 bệnh nhân
Bảng 3.13: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn có nguồn gốc cộng đồng.
Loại kháng sinh Khỏi Tử vong Tổng
Imipenem + Levofloxacin 2 0 2
Tazocin + Levofloxacin 1 0 1
Cefolatam + Levofloxacin 1 0 1
3 ch ng vi khuẩn này nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, kết quả điều trị đều tốt.
3.4.6. Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính:
Bảng 3.14: Kết quả điều trị kháng sinh ở nhóm cấy dịch phế quản âm tính
Loại kháng sinh Ra viện Tử vong 1 loại kháng
sinh
Cefoperazol + Sulbactam 2 0 2
Imipenem 2 2
2 loại kháng sinh
Meropenem + Levofloxacin 1 0 1
Imipenem + Levofloxacin 2 0 2
Imipenem + Fosmycin 1 0 1
Cefoperazol + Sulbactam + Levofloxacin
3 2 5
Cephalosporin 3 + Levofloxacin
1 1 2
Tổng 12 3 15
15 bệnh nhân trong nhóm có kết quả cấy dịch phế quản âm tính nhưng vẫn được điều trị kháng sinh ngày từ khi vào khoa. Tỉ lệ bệnh nhân ra viện trong nhóm này là 12 bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong là 3 bệnh nhân.
3.5. Kết quả điều trị chung
Thời gian thở máy và số ngày nằm viện
Bảng 3.15: Thời gian thở máy và số ngày nằm viện
Trung bình Min Max
Thời gian thở máy 6,8 ± 8,0 1 39
Số ngày nằm viện 11,3 ± 9,6 2 47
3.5.2. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong.
Tử vong Ra viện
N 10 23
% 30,3% 69,7%
Tỉ lệ tử vong chung c a nhóm bệnh nhân nghiên cứu là: 30,3%.
3.5.3. Nguyên nhân tử vong
Biểu đồ 3.16: Nguyên nhân tử vong.
Trong số 10 bệnh nhân tử vong có 7 trường hợp tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn. Bệnh cảnh khi bệnh nhân tử vong thường trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
3 bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy kiệt nặng.