Mục đích
- Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.
- Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
guyên tắc
Theo quyết định 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, cần phải tuân thủ một sốnguyên tắc sau:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ. Điều quan trọng những chế độ này là khác nhau đối với mỗi người, thậm chí ở c ng một NB nhưng lại khác nhau theo từng giai đoạn bệnh.
Việc tìm ra một chế độ điều trị thích hợp cho mỗi người đòi hỏi nhiều công phu, không chỉ từ phía người thầy thuốc mà còn cần phối hợp với NB và gia đình.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.
- Khi cần phải d ng insulin (nhƣ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm tr ng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ, phẫu thuật)
Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị là NB cần kiểm soát tối thiểu các chỉ số ở mức chấp nhận đƣợc trong điều trị bệnh ĐTĐ type 2, cụ thể nhƣ sau:
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu
- Lúc đói - Sau ăn
mmol/l
4,4 – 6,1 4,4 – 7,8
6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0
> 7,0
> 10,0
HbA1c % ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5
Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80 - 140/90 > 140/90
BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 23
Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 5,3
HDL-c mmol/l > 1,1 0,9 < 0,9
Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2
LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 3,4
Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 - 4,1 > 4,1
* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.
** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl) [8]
1.3.2 Phương pháp điều trị
Lựa chọn thuốc và nguyên tắc điều trị:
Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đƣa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng.
Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà d ng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể:
- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định d ng ngay insulin.
- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – đƣợc đo từ 3 đến 6 tháng/lần.
- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình [1].
Nguyên tắc điều trị:
- D ng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu…
- Khi cần thiết thì phải tiêm insulin.
- Thông thường, NB mới được chẩn đoán sẽ được chỉ định metformin (Glucophage).
- C ng với metformin, những thuốc hạ glucose máu khác có thể đƣợc sử dụng để điều trị ĐTĐ type 2. Một số thuốc kích thích tuyến tụy tăng sản xuất và phóng thích insulin (nhóm thuốc sulfonyureas). Nhóm acarbose sẽ ức chế men phân giải carbohydrates và làm giảm glucoze máu sau ăn.
- Insulin: Một số người bệnh ĐTĐ type 2 cần điều trị bằng insulin. Vì insulin sẽ bị tiêu hóa khi uống nên insulin phải d ng bằng đường tiêm. Insulin có nhiều loại dựa vào thời gian [1].
Chế độ ăn
Theo ADA và guideline hướng dẫn của khoa Nội tiết - Đái tháo đường thuộc bệnh viện Bạch Mai khuyến nghị về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ type 2 baogồm [2], [30].
- Năng lượng cung cấp cho người bệnh ĐTĐ type 2 khoảng từ 1600-2800 calorie/ngày, phụ thuộc vào tuổi, giới, mức độ hoạt động, cân nặng và phong cách sống. Thông thường, lượng carbohydrates cần khoảng 40-60% năng lượng/ngày, chất xơ cần 20-35 g/ngày, chất béo ít hơn 30% và chủ yếu là dầu thực vật, một số nghiên cứu đã chỉ rõ lƣợng chất béo nên < 300mg/ngày. Lƣợng protein khoảng 10- 20% tổng lƣợng calories/ ngày, protein thực vật nhƣ đậu, đỗ đƣợc khuyến nghị sử dụng.
- Bên cạnh đó, khoa Nội tiết và ĐTĐ, bệnh viện Bạch Mai, đƣa ra một tháp thức ăn theo khuyến nghị của ADA để hướng dẫn cho người bệnh ĐTĐ sử dụng[21]. Tháp thức ăn chia làm 6 nhóm thức ăn và số lƣợng của khẩu phần cho mỗi nhóm. khẩu phần nhỏ nhất trong mỗi nhóm đạt đƣợc 1600 calorie/ngày và khẩu phần lớn nhất trong mỗi nhóm 2800 calorie/ngày. Số lƣợng khẩu phần cho mỗi nhóm thức ăn phụ thuộc vào mục tiêu kiểm soát glucose máu, năng lƣợng cung cấp, dinh dƣỡng và phong cách sống. Một số gợi ý về khẩu phần ăn trong mỗi nhóm bao gồm:
- Theo khuyến cáo của ADA người bệnh cần đảm bảo:
Ăn 6-11 khẩu phần chất bột / ngày: (1 khẩu phần = 1 lát bánh mỳ = 1 bát sợi bỳn, phở đó nấu = ẵ bỏt ngũ cốc nhƣ đậu, kờ, khoai mụn đó nấu = ắ bỏt ngũ cốc khụ nhƣ bắp nổ = ẵ bỏt cơm = 1 củ khoai tõy nhỏ)
Ăn 2 – 4 khẩu phần hoa quả / ngày: (1 khẩu phần = 4 -5 quả chôm chôm = 2 quả roi = 1 quả lờ nhỏ = 1 quả quýt = ẵ cốc nước tỏo hoặc nước cam = ẵ cốc nước nho = 1 quả chuối nhỏ hay ẵ quả chuối to = ẵ quả ổi to).
Ăn 3 – 5 khẩu phần rau / ngày: (1 khẩu phần = ẵ bỏt đậu, đậu đũa luộc, măng, mướp đắng, bớ = 1 bỏt rau ăn sống như sà lỏch, cà rốt, hành, ớt ngọt = ẵ bỏt nước cà chua hoặc cà rốt ép)
Ăn 2 – 3 khẩu phần sữa hoặc sữa chua / ngày: (1 khẩu phần = 1 cốc sữa chua không béo = 1 cốc váng sữa hoặc sữa không béo)
Ăn 2 -3 khẩu phần chất đạm / ngày: (1 khẩu phần = 60 - 90 gram cá, thịt gà, thịt vịt đó nấu chớn = 90 - 120 gram đậu phụ hoặc ẵ bỏt đậu phụ = 1 quả trứng gà hoặc vịt)
Hạn chế sử dụng đường và thực phẩm có chứa nhiều đường (bánh kẹo ngọt).
Chọn loại thức ăn có ít béo, có hàm lƣợng chất béo bão hoà và cholesterol thấp.
Đảm bảo các bữa ăn cách nhau từ 4h - 5h [31]
Người bệnh ĐTĐ nên ăn:
Ăn đúng giờ mỗi ngày, không bỏ bữa.
- Có thể chia nhiều bữa nhỏ nhƣng không ăn vặt.
- Ăn c ng một lƣợng mỗi ngày.
- Ăn c ng một lượng chất bột đường mỗi bữa.
- Ăn đầy đủ các nhóm thực phẩm mỗi ngày, mỗi bữa.[31]
Chế độ luyện tập
Luyện tập thường xuyên và đúng cách, ph hợp với sức khoẻ là phương pháp điều trị quan trọng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường vì nó có nhiều lợi ích như mang lại nhiều năng lƣợng hơn, làm giảm cơn, giảm trầm cảm, lo âu, stress. Vì vậy cần tƣ vấn để bệnh nhân hiểu đƣợc tập luyện là một phần của quá trình điều trị bệnh đái tháo đường bất kể bệnh nhân có yêu cầu giảm cân hay không
Tập luyện ở mức độ trung bình nhƣ đi bộ, đi bộ nhanh, đạp xe đạp trong thời gian từ 30-60 phút, 3-5 lần/ tuần đã đƣợc khuyến nghị (tối thiểu 150 phút/1 tuần).
Nhóm hoạt động này sẽ đốt khoảng 3,5-7 kilocalories/phút [31].
Tất cả các loại hình luyên tập nên thực hiện theo 03 bước:
- Bước 1: Khởi động và làm ấm cơ thể (5 – 10 phút) - Bước 2: Tập luyện thật sự (30 – 40 phút).
- Bước 3: Thư giãn, thả lỏng (5 – 10 phút).
Bên cạnh đó, cần lưu ý một số nguy cơ khi tập:
- Hạ đường huyết: có thể xảy ra trong lúc tập luyện hoặc sau khi kết thúc tập luyện.
- Một số trường hợp bệnh nhân lại có tăng đường huyết do tập luyện quá nặng. Có thể xuất hiện cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim , thậm chí là nhồi máu cơ tim.
- Làm trầm trọng thêm các biến chứng mãn tính do bệnh đái tháo đường gây ra ở mắt, thận.
WHO khuyến nghị, người bệnh ĐTĐ type 2 nên có kẹo hoặc đồ uống ngọt ngay cạnh khi tập luyện thể thao, đề phòng trường hợp hạ glucose máu xảy ra [40].
Người bệnh trước khi tập thể thao nên ăn một bữa nhỏ trước 30-60 phút [40].
Tự theo dõi glucoze máu
Theo WHO, việc tự đo glucoze máu tại nhà bằng máy đo đường huyết cá nhân là phương pháp tin cậy và ph hợp cho mọi người bệnh ĐTĐ. Khi mới được chẩn đoán hoặc khi thay đổi chế độ điều trị thì NB nên kiểm tra glucoze máu từ 2-4 lần/ ngày vào trước bữa ăn chính và trước khi đi ngủ, khi glucoze máu đã tương đối ổn định thì cũng nên kiểm tra 1-3 lần/tuần, cũng có thể kiểm tra glucoze máu sau ăn 2 giờ hoặc khi có biểu hiện hạ glucose máu, hay khi bị ốm... Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng glucose máu sau ăn có khả năng gây biến chứng tương đương với tăng glucose máu lúc đói [31]. Tự theo dõi glucoze máu và ghi vào sổ theo dõi đã đƣợc khuyến cáo trên từng NB
1.3.3 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị đái tháo đường Định nghĩa tuân thủ điều trị
Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị và không có một khái niệm chuẩn nào đầy đủ về tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, khái niệm của WHO vẫn được các nhà nghiên cứu hay áp dụng đó là “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 6 biện pháp: Chế độ dinh dƣỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ d ng thuốc, thay đổi thói quen không hút thuốc/rượu bia, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ”
Theo khuyến nghị của Bộ Y tế “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 năm 2011” [7] và theo ADA tuân thủ điều trị (TTĐT) ĐTĐ type 2 bao gồm:
(1) TTĐT chế độ ăn là đảm bảo đầy đủ thành phần dinh dƣỡng theo khuyến cáo
(2) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ trung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày(tối thiểu 150 phút/ tuần)
(3) Tuân thủ điều trị thuốc là d ng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế (CBYT);
(4) TTĐT liên quan đến những thay đổi thói quen nhƣ: không hút thuốc, uống rƣợu/bia là số lƣợng rƣợu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn /ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ);
(5) TTĐT liên quan đến tự chăm sóc, theo dõi và ghi lại chỉ số glucoze máu;
(6) Tuân thủ đi khám định kỳ theo lịch hẹn của BS.