Chương I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày qua da trên thế giới
Đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ yếu qua 2 đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường ruột.
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ thường phải sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết, giảm đường huyết…. Hơn nữa nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bị hạn chế về số lượng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dưỡngtĩnh mạch không sẵn và giá thành cao.Nuôi dưỡng đường ruột được phát triển trong thập niên 90. Cùng với sự phát triển chung của y học , những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện.Người ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên người bệnh sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các người bệnh bị stress nặng. Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thương niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dưỡng,nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đường ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đú cú nuụi dưỡng đường tiờu húa là cực kỳ cần thiết, đú chớnh là ô hồi sức ruột ằ.
So với nuôi dưỡng tĩnh mạch , nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm :
o Cung cấp dinh dưỡng một cách trực tiếp o Dễ áp dụng
o Giảm giá thành
o Giảm sự lan truyền của vi khuản vào máu
o Tăng cường khả năng miễn dịch o Cải thiện chức năng ruột
Conley TE và cộng sự 2017 thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả một can thiệp giảng dạy đơn giản trong việc nâng cao kiến thức và sự tự tin của điều dưỡng cho thấy can thiệp giáo dục có thể nâng cao được kiến thức từ 20% trước can thiệp lên 80% sau can thiệp và sự tự tin của điều dưỡng tăng lên từ 33%
trước can thiệp lên 72% sau can thiệp [18].
Beste M. Atasoy và cộng sự (2012) trong nghiên cứu tác động của việc mở thông dạ dày nội soi qua da sớm đối với khả năng hoàn thành điều trị và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ tiến triển đang điều trị hóa trị liệu cho thấy bằng cách cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường ruột, việc đặt ống thông dạ dày có thể làm tăng tỷ lệ hoàn thành của hóa trị liệu ở người bệnh [19].
Blomberg L. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu tiền cứu về các biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua cho thấy trong số 484 bệnh nhân có 85 (18%) tử vong trong vòng 2 tháng sau khi đặt PEG. Nguy cơ tử vong sớm ở nhóm có bệnh thần kinh cao hơn ở nhóm có khối u theo chỉ định (p <0,001).
Sau khi loại trừ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung ở 2 tuần và 2 tháng tương ứng là 39% và 27%. Các biến chứng thường gặp nhất trong vòng 2 tuần là đau bụng (13%), nhiễm trùng (11%), tiêu chảy (11%) và rò rỉ (10%). Ở 2 tháng tuổi, các biến chứng thường gặp nhất là tiêu chảy (10%), rò rỉ (8%) và nhiễm trùng nhu động (6%) [20].
Một nghiên cứu bán thực nghiệm của Eman Sobhy Elsaid Hussein and et al (2020) cũng chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa về kiến thức và thực hành của người chăm sóc liên quan đến bệnh nhân cắt dạ dày nội soi qua da trước và sau các hướng dẫn của điều dưỡng [21]
Martin L. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu về quan điểm sống của bệnh nhân với phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da (PEG) cho thấy Phụ nữ cảm thấy hạn chế hơn trong hoạt động hàng ngày so với nam giới (p = 0,004). Bệnh
nhân lớn tuổi bị hạn chế hơn về khả năng ảnh hưởng đến số lần cho ăn so với trẻ (p = 0,026). Những bệnh nhân có học thức cao nhận thấy việc cho ăn tốn nhiều thời gian hơn (p = 0,004). Nghiên cứu này cũng chỉ ra với những người bệnh có mở thông dạ dày ngoại trú chủ yếu nhận được sự hỗ trợ bởi vợ / chồng của họ [22].
Richard E. Burney và cộng sự năm 2015 thông qua kết quả an toàn và lâu dài của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da ở bệnh nhân ung thư đầu cổ. Khi phân tích đa biến cho thấy các yếu tố nguy cơ của việc lệ thuộc ống thông kéo dài gồm: ttuổi bệnh nhân, giai đoạn mắc bệnh và tình trạng nuốt. Biến chứng phổ biến nhất là thay ống với 11,8% tổng số ống cần thay. Nhiễm trùng và đau lần lượt xảy ra ở 8,8% và 5,9% bệnh nhân [23]
SilanderE. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về tác động của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da dự phòng lên suy dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư đầu cổ cho thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn và giảm cân ít hơn ở nhóm nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số lượng bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp hơn khoảng 10%
trong nhóm nghiên cứu trong năm nghiên cứu đầu tiên. Nhóm can thiệp giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm chứng [25]
1.2.2. Chăm sóc ống mở thông ở người bệnh mở thông dạ dày tại Việt Nam Trước khi tiến hành thủ thuật mở thông dạ dày người bệnh được giải thích về ý nghĩa của thủ thuật. Mở thông dạ dày là người bệnh ăn gần như hoàn toàn qua sonde, do vậy người bệnh sẽ mất cảm giác, vị giác của thức ăn,bên cạnh đó còn vấn đề chăm sóc sonde, cách chế biến thức ăn khá phức tạp. Sau mở thông dạ dày người bệnh và người nhà người bệnh cần được hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng , tình trạng cân nặngsẽ dần được cải thiện
Theo kết quả nghiên cứu của nhóm điều dưỡng Bệnh viện K Tam Hiệp năm 2015 cho thấy 78,5% người bệnh hiểu rõ ý nghĩa và quy trình chăm sóc ống mở thông, 21,5% người bệnh hiểu nhưng không đầy đủ. Thường người bệnh và người nhà được điều dưỡng giải thich cặn kẽ từng bước về quy trình
chăm sóc sonde, cách vệ sinh sonde khi bơm thức ăn, chế biến thức ăn… Ban đầu điều dưỡng làm mẫu và hướng dẫn người nhà làm theo, sau đó người nhà làm độc lập , điều dưỡng giám sát hỗ trợ.Nghiên cứu cũng chỉ ra kết quả tuân thủ quy trình chăm sóc ống sonde của người bệnh và người nhà là 84% tuân thủ đầy đủ, 12,3% hiểu nhưng không tuân thủ đầy đủ, 3,1% không hiểu và không tuân thủ đầy đủ. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về thủ thuật, kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ hài lòng 89,2% , không hài lòng là 10,8%. Người bệnh và người nhà không hài lòng là do không được hứơng dẫn, giải thích đầy đủ về thủ thuật và quy trình chăm sóc ống mở thông, xảy ra tình trạng lúng túng khi chăm sóc sonde, một số vấn đề với sonde mở thông như tuột sonde, nhiễm trùng chân sonde….Như vậy để chăm sóc ống mở thông dạ dày có hiệu quả tốt nhất cần trang bị cho điều dưỡng đầy đủ kiến thức chuyên môn và kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe
Theo qui định của Bộ Y tế trong thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/11/2011
“ Người bệnh được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với người bệnh có chỉ định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ sinh viên trực tiếp thực hiện”. Thực hành lâm sàng cho thấy còn tồn tại những trường hợp người bệnh phẫu thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mục tiêu điều trị do công tác chăm sóc người bệnh chưa hoàn thiện dẫn tới tụt sonde, tắc sond, nhiễm trùng vết mổ, chân sonde…