Chương 2: Liên hệ thực tiễn
2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng tại Trung tâm ung bướu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019
2.2.1. Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng tại Trung tâm ung bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019
Họ và tên người bệnh :LÊ THỊ NGỌC. Tuổi: 72 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng
Ngày vào viện: 9h22 ngày 22 tháng 10 năm 2019
Lý do vào viện: Đau bụng, đi ngoài ra máu, rối loạn tiêu hóa.
Chẩn đoán y khoa: U đại tràng xuống.
Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 6 cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo do ung thư đại tràng trái/ Đái tháo đường.
Ngày, Tháng
Giờ
Nhận định Chẩn đoán chăm sóc Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
18h Ngày 30/10/2 019
Toàn trạng
- Người bệnh mổ về khoa tỉnh, tiếp xúc được, gọi hỏi trả lời đúng các câu hỏi, thở đều, không khó thở, SPO2:
100%.
- Vẻ mặt mệt mỏi lo lắng, nhăn nhó.
- Da xanh, niêm mạc nhợt.
1. Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm
Mục tiêu mong đợi : người bệnh không bị suy hô hấp
1. Chăm sóc đường thở của người bệnh.
- Cho người bệnh nằm đúng tư thế.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh
- Cho người bệnh nằm tại giường đầu không gối, hơi nghiêng sang một bên.
-18h: Đo dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 l/p
+ Huyết áp: 110/70mmHg + Nhịp thở: 20lần/phút
- Người bệnh không bị suy hô hấp.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại biên không sơ thấy.
- Thể trạng: BMI : 13.5(cao 1m55, nặng 42kg)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 90l/p, Huyết áp 110/70 mmHg, Nhịp thở:20l/p, Nhiệt độ : 360C, SPO2: 100%.
Cơ năng
- Người bệnh đau dát tại vết mổ,đau dát vùng cổ họng do có sonde dạ dày - Người bệnh đi tiểu qua sonde niệu đạo bàng quang, nước tiểu vàng trong.
- Người bệnh đau nhiều vùng hậu môn.
- Đường máu mao mạch: 7,8 mmol/ml
Thực thể
- Người bệnh bụng mềm không
tồn
- Theo dõi màu sắc da, niêm mạc.
+ Nhiệt độ: 370 C
- Quan sát người bệnh : Da niêm mạc bình thường.
2. Nguy cơ chảy máu vết mổ.
Mục tiêu mong đợi:
vết mổ không bị chảy máu.
2.Chăm sóc vết mổ.
- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu ổ bụng, bang vết mổ và nước tiểu qua sonnde.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
- 18h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng.
+ Dẫn lưu ổ bụng mổ về ra dịch hồng loãng không đông 100ml.
+Nước tiểu qua sonde mổ về có màu vàng trong,số lượng 500ml.
- 18h: Thực hiện y lệnh thuốc:
+Tiêm tĩnh mạch
Cefotaxim1g x 1 lọ(18h) +Tiêm bắp thịt
Alphachymotrypsin 5000UI x 1 ống.(18h)
+Truyền tĩnh mạch(Dây 1)
- Vết mổ không bị chảy máu.
- Dẫn lưu không chảy máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ
chướng , di động theo nhịp thở - Vết mổ trên thành bụng từ mũi ức qua rốn dài khoảng 14-16cm, khâu 15 mũi, bằng chỉ Dapslon, không trồng mép,băng vết mổ thấm dịch hồng. Vết mổ còn nề đỏ, chân chỉ dỉ ít máu và dịch.
- Dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas có dịch chảy ra màu hồng, khoảng 100ml. Chân ống dẫn lưu dịch thấm băng.
- Sonde niệu đạo bàng quang ra nước tiểu vàng trong,khoảng 500ml.
- Sonde dạ dày ra dịch màu vàng trong, số lượng khoảng 100ml
- Hậu môn nhân tạo băng thấm nhiều dịch mầu hồng nhạt.
- Vùng hậu môn khoét khâu bịt, vết khâu căng dịch thấm băng, mầu hồng
Mertronidazol 0,5g x 1chai ( tốc độ 30 giọt/phút)(18h) +Truyền tĩnh mạch (Dây 2) Natriclorid 0,9% x 500ml pha Trasamin 0,5 g x 2 ống ( tốc độ 50 giọt/ phút) (18h).
+Truyền tĩnh mạch (Dây 1) MG-Tan 1000ml x 1túi ( tốc độ 30 giọt/phút) (19h05) +Truyền tĩnh mạch(Dây 2):
Abumin 20%/100ml x 2Lọ(
tốc độ 30 giọt/phút) (21h15) 3.Người bệnh đau
nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
Mục tiêu mong đợi:
Người bệnh đỡ đau vết mổ.
3.Chăm sóc tinh thần người bệnh.
-Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
-18h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau(Dây 3):
+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p) -18h30: Động viên người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị
Người bệnh đỡ đau vết mổ và nằm yên tại giường.
nhạt.
- Nghe hai phổi không có ran. Tim nhịp đều.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
Tiền sử:
- Bản thân: mắc bệnh tiểu đường cách đây 2 năm. Đang duy trì thuốc uống hàng ngày.
- Gia đình: có người mẹ bị Polyp đại tràng, cắt qua nội soi.
Hoàn cảnh kinh tế:
- Gia đình làm ruộng, kinh tế đủ ăn
Tâm lý:
- Người bệnh buồn, lo lắng do mắc bệnh ung thư và phải mang HMNT xuốt đời.
Cận lâm sàng:
- XQ: tim,phổi bình thường
4. Người bệnh có nguy cơ gập, tắc, tuột ống dẫn lưu và ống sonde do thay đổi tư thế
4. Chăm sóc ống dẫn lưu và ống sonde cho người bệnh.
- Thực hiện theo dõi, kiểm tra hệ thống ống dẫn lưu, ống sonde.
-19h00 Quan sát:
+ Ống dẫn lưu:
Vị trí đặt ở mạn xườn bên phải, không gập ống, có dịch mầu hồng đỏ chảy ra không đông, có ít dây máu, khoảng 120ml/7h.
+ Ống sonde dạ dày:
Cố định sonde bằng dây mềm không thấm nước.
Treo túi chứa dịch dạ dày chỗ dễ quan sát.
+ Sonde niệu đạo-bàng quang:
Treo túi chứa nước tiểu chỗ dễ quan sát, tránh gập ống. Nước tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 550ml/7h
- Ống dẫn lưu và các ống sonde dạ dày, niệu đạo bàng quang được có định tốt, không bị gập ống, tắc ống.
- CT: hình ảnh khối U có ngấm thuốc vùng đại tràng xuống và xâm lấn trực tràng.
- Siêu Âm: Ổ bụng có khối tăng âm bất thường.
- Xét nghiệm máu:Glu: 7,84 mmol/l.
Abumin: 19,1 g/l. Proterin: 49,9 g/l.
BC= 2.85, HC= 3.39, Huyết sắc tố
=97 g/l.
5. Người bênh có nguy cơ tăng đường huyết do không uống thuốc được
5. Theo dõi sát các chỉ số đường huyết mau mạch cho người bệnh.
Mục tiêu mong đợi: đường huyết mao mạch không tăng, ổn định
- 18h00: Test đường máu mau mạch cho người bệnh:
Gmm = 7,8mmol/ml.
- 18h30: Thực hiện y lệnh thuốc kiểm soát đường huyết bằng đường tiêm.
Insulin R x 6UI/ dưới da.
6h sang hôm sau test lại Gmm
Đường huyết của bệnh được duy trì ổn định
6. Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
6. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà
- 13h50h: Động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị.
+ Tư vấn cho người bệnh và gia đình về cách chăm sóc sau mổ: Chế độ dinh dưỡng, vận động, cách theo dõi những tai biến sau mổ của người bệnh.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
Những công việc đã làm được sau 24 giờ sau mổ:
1. Thực hiện đầy đủ y lệnh của thầy thuốc.
2. Theo dõi sát người bệnh để can thiệp kịp thời cho người bệnh.
3. Các ống dẫn lưu và các sonde đều thông, không bị gập ống. Được chăm sóc, cố định tốt.
4. Người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn không kích thích.
5. Đường huyết của người bệnh ổn định, được duy trì thuốc điều trị.
6. Tư vấn cho người nhà hiểu về tình trạng của người bệnh sau mổ.
7. Người nhà hiểu và yên tâm, tin tưởng điều trị.
Ngày thứ 2 sau mổ cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo/ đái tháo đường:
Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu đạo bàng quang.
- Nguy cơ hoại tử hậu môn nhân tạo do tắc mạch máu nuôi dưỡng.
- Nguy cơ tăng đường huyết sau mổ.
- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém.
- Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu mong đợi - Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Hậu môn nhân tạo hồng đỏ không tím.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2.
- Động viên tinh thần người bệnh.
- Chăm sóc vết mổ, sonde dẫn lưu,chăm sóc hậu môn nhân tạo.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu.
- Thưc hiện y lệnh thuốc .
- Theo dõi số lượng dịch màu sắc, tính chất nước tiểu qua sonde dẫn lưu, nếu thấy ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo ngay với Bác sĩ.
24
- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay chai, túi đựng dung dich hàng ngày.
- Thay băng hậu nôm nhân tạo thấy hậu môn nhân tạo hồng, chưa hoạt động.
- Nuôi dưỡng cho người bệnh bằng đường tĩnh mạch theo tiêu chuẩn. Người bệnh không bị thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh về chế độ dinh dưỡng, vận động cho người bệnh và động viên người bệnh yên tâm điều trị.
Đánh giá :
- Người bệnh đỡ đau nằm nghỉ ngơi tại giường bệnh, đỡ mệt.
- Người bệnh không sốt, nước tiểu qua sonde trong không có cặn.
- Hậu môn nhân tạo được chăm sóc tốt, hiện không có biến chứng.
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Gia đình người bệnh biết cách vận động cho bệnh nhẹ nhàng tại giường, hiểu được khẩu phần ăn cho người bệnh.
Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo/ đái tháo đường ngày thứ 3
Chẩn đoán điều dưỡng:
- Người bệnh vận động kém và không ngủ được do còn đau vết mổ.
- Nguy cơ tắc hậu môn nhân tạo do mất nhu động ruột sau mổ.
- Nguy cơ nhiễm trùng do thiếu hụt dinh dưỡng - đường tăng và thủ thuật xâm lấn.
- Nguy cơ đường huyết tăng cao do người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị của bác sỹ.
- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh.
Mục tiêu mong đợi:
- Cải thiện chế độ vận động và giấc ngủ cho người bệnh giúp cho người bệnh đỡ mệt mỏi.
- Nhu động ruột của người bệnh có trở lại.
- Người bệnh thực hiện đúng chế độ ăn và biết cách theo dõi dẫn lưu 24h.
- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn và được ra viện đúng thời gian.
- Đường huyết của người bệnh ổn định không bị tăng, người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị của bác sỹ.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh.
25
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3.
- Thực hiện y lệnh giảm đau - an thần cho người bệnh, cho người bênh ngời dậy tại giường bệnh có người nhà hỗ trợ.
- Hướng dẫn người bệnh chế độ vệ sinh cá nhân, vỗ dung cho người bệnh.
- Rút sonde tiểu cho người bệnh ( Trước khi rút sonde tiểu kẹp sonde 2h ).
- Rút sonde dạ dày cho người bệnh, vì hậu môn nhân tạo đã hoạt động.
- Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- Lấy máu xét nghiệm đánh giá các chức năng cần thiết.
- Kiểm tra đường huyết cho người bênh ngày 2 lần trước khia ăn 30 phút.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà yên tâm điều trị.
Đánh giá :
- Người bệnh ngồi dậy tại giường được, tối ngủ được 4-5 giờ sau khi dùng thuốc ngủ, đỡ mệt mỏi. Nhưng vẫn còn đau nhiều vùng mổ.
- Người bệnh không sốt, đã rút sonde niệu đạo bàng quang, sau rút người bệnh không chảy máu, tự đi tiểu được, nước tiểu trong không có máu khoảng 500ml.
- Hậu môn nhân tạo sạch, niêm mạc hồng hiện chưa hoạt động.
- Người bệnh bụng mền, không chướng trung tiện tốt
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Người bệnh và gia đình người bệnh được tư vấn đầy đủ về vấn đề liên quan đến bệnh.
Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo/ đái tháo đường ngày thứ 4
Chẩn đoán điều dưỡng.
- Nguy cơ rối loạn tiểu tiện do đặt sonde niệu đạo.
- Nguy cơ nhiễm trùng, toác vết mổ do đường máu cao .
- Nguy cơ viêm tấy da lan tỏa do dỉ chất thải tiêu hóa từ hậu môn nhân tạo.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh.
Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh tự tiểu tiện được, nước tiểu trong, không bí tiểu.
- Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ.
26
- Hậu môn nhân tạo kín không dò dịch. Da vùng hậu môn nhân tạo không bị tấy đỏ.
- Người bệnh tự ăn được qua đường miệng, không đau dát họng.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh bằng cả đường miệng và đường tĩnh mạch.
- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh cá nhân, vận động nhẹ nhàng, chế độ nghỉ ngơi hợp lý.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức về chế độ dinh dưỡng cho người có hậu môn nhân tạo/ Đái tháo đường và động viên tinh thân cho người bệnh yên tâm điều trị
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4.
- Bổ xung dinh dưỡng cho người bệnh bằng đường tĩnh mạch, đường miệng .
- Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hạn chế tinh bột, đồ ngọt,chất xơ, chia làm nhiều bữa nhỏ, ăn lỏng, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần ăn.
- Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- Rút sonde dẫn lưu vết mổ.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh.
- Chăm sóc hậu môn nhân tạo đúng cách.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà yên tâm điều trị.
Đánh giá :
- Người bệnh đỡ đau nằm nghỉ ngơi tại giường bệnh, đỡ mệt.
- Người bệnh không sốt, tự tiểu được nước tiểu trong.
- Hậu môn nhân tạo được chăm sóc tốt, da vùng quanh hậu môn nhân tạo không tấy đỏ. Vùng da vùng hậu môn căng, không tấy đỏ.
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Người bệnh và gia đình người bệnh được tư vấn đầy đủ về vấn đề liên quan đến bệnh.
Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo/ đái tháo đường ngày thứ 5
Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng hậu môn và trậm liền vết mổ do dinh dưỡng kém/Bệnh tiểu đường.
- Nguy cơ kích ứng da vùng hậu môn nhân tạo do dùng túi hậu môn nhân tạo dán có băng keo.
27 - Người bệnh hạn chế vận động do tuổi cao.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém và ăn kiêng quá mức.
- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh.
Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ do người bệnh mắc tiểu đường.
- Người bệnh vận động nhẹ nhàng tại phòng bệnh.
- Da xung quanh vùng hậu môn nhân tạo không bị kích ứng.
- Đường huyết ổn định, không tăng.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh và gia đình yên tâm điều trị bệnh.
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5.
- Bổ xung thêm dinh dưỡng cho người bệnh bằng đường tĩnh mạch.
- Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hạn chế tinh bột, đồ ngọt, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần ăn. Ưu tiên cho người bệnh uống sữa dành cho người mắc bệnh tiểu đường.
- Tư vấn cho người nhà người bệnh dùng loại túi hậu môn nhân tạo có lớp kem chống xì và vệ sinh sạch vùng da quanh hậu môn nhân tạo bằng bông mềm tẩm nước muối 0.9%
- Cho người bệnh đi lại quanh giường bệnh, có sự hỗ trợ của người nhà. Mỗi ngày 15-30 phút
- Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. cắt chỉ cách quãng vết mổ và hung hậu môn.
- Thực hiện y lệnh thuốc .
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh.
Đánh giá :
- Người bệnh đỡ đau tự ngồi dậy, đi lại quanh giường đủ thời gian.
- Người bệnh không sốt, vết mổ sau cắt chỉ cách có ít dịch hồng chảy ra không có mủ.
- Da xung quanh hậu môn nhân tạo không tấy đỏ, dịch tiêu háo không dỉ ra ngoài.
Vùng da vùng hậu môn căng, không tấy đỏ, có chảy dịch không có mủ.
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường miệng, người bệnh ngày uống được 400ml sữa/ 3 lần .
28
- Người bệnh và gia đình người bệnh được tư vấn đầy đủ về vấn đề liên quan đến bệnh và vui vẻ yên tâm hơn khi người bệnh thấy khỏe hơn.
Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo/ đái tháo đường từ ngày thứ 6 đến khi người bệnh ra viện vào ngày thứ 11
Người bệnh đã được chăm sóc tốt: Vết mổ không bị nhiễm khuẩn và đã được cắt chỉ; Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt; Người bệnh cũng được chăm sóc tốt về dinh dưỡng, vệ sinh, vận động và được giáo dục sức khoẻ trước khi ra viện với các nội dung :
- Tư vấn giúp người bệnh dễ hòa nhập với cuộc sống gia đình và xã hội, tự tin trong cuộc sống, có thể tiếp tục công việc đã làm nhưng tránh làm các việc nặng.
- Các kỹ thuật tự chăm sóc bản thân và hậu môn nhân tạo:
+ Hướng dẫn cho người bệnh cách tự chăm sóc hậu môn nhân tạo:
Cách chăm sóc, thay túi hậu môn nhân tạo.
Cách chọn túi chứa.
Cách đo và dán túi chứa.
+ Hướng dẫn kỹ thuật "thụt tháo" khi bị táo bón (theo chỉ định của bác sĩ).
+ Hướng dẫn phát hiện các biến chứng có thể xảy ra:
Tắc ruột.
Viêm loét vùng da quanh hậu môn nhân tạo.
Hậu môn nhân tạo bị tụt vào thành bụng.
Sa hậu môn nhân tạo.
Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo.
Áp-xe hậu môn nhân tạo.
Rối loạn tiêu hóa: bón, tiêu chảy...
+ Hướng dẫn tập vật lý trị liệu hoặc hướng ẫn sinh, đi bộ, tập thể dục các động tác nhẹ.
+ Hướng dẫn về vệ sinh cá nhân, hướng dẫn cách tắm khi mang túi hậu môn nhân tạo.
+ Hướng dẫn chế độ ăn uống sau xuất viện đầy đủ dinh dưỡng, ít chất béo, nhiều chất đạm, khoáng chất.
+ Hướng dẫn người bệnh tái khám theo hẹn, thực hiện hóa trị, xạ trị theo kế hoạch điều trị cho từng loại bệnh.