Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.2. Kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa Chấn thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Họ và tên người bệnh: NGUYỄN QUỐC ÁNH -Tuổi: 28 - Giới tính: Nam - Buồng 2 – Giường 10.
Địa chỉ: Thụy Vân – Việt Trì – Phú Thọ.
Nghề nghiệp: Công nhân
Ngày vào viện: 18h 55’ ngày 25/9/019
Lý do vào viện: Cẳng chân phải đau, hạn chế vận động.
Chẩn đoán y khoa: gãy xương cẳng chân phảido tai nạn giao thông
Chẩn đoán điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương cẳng chân (P) giờ thứ 12.
1. Nhận định 1.1. Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt.
- Da bình thường, niêm mạc hồng nhạt - Thể trung bình: BMI=18.75
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37 đô ̣̣ C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không to tuyến giáp không sờ thấy 1.2. Cơ năng:
- Người bệnh đau nhiều vết mổ.
- Người bệnh nằm tại giường và nghiêng người nhẹ nhàng sang bên không tổn thương
- Không giám cử động các ngón chân.
- NB ăn một bát cháo con nhỏ.
- Người mệt nhưng nằm không ngủ được.
- Tiểu tiện bình thường - Đại tiện: NB chưa đại tiện.
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ 1.3. Thực thể:
- Bụng mềm, không chướng
- Vết mổ ở cẳng chân phải dài 15cm. Vết mổ nề, không chồng mép, có 8 mũi chỉ, chân chỉ khô, vết mổ có ít dịch chấm băng.
- Cẳng chân phải sưng nề nhiều.
- Dẫn lưu ra khoảng 20ml dịch lẫn máu không đông.
- Ngọn chi hồng ấm, mạch mu chân rõ 1.4. Kết quả cận lâm sàng :
- Xét nghiệm công thức máu +CTM:Nhóm máu: (o), + SLBC: 11,89 x109/l + HST: 107 g/l
+ Tiểu cầu: 234 x109/l - Đông máu cơ bản:
+ Thời gian Thrombin: 85.0%
+ Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần: 32.3 + Fibrinogen: 3.53
- Sinh hóa máu:
+ Glucose: 5.32 mmol/L + Urê: 2.98 mmol/L + Creatinin: 77 mmol/L + Protein: 62.8g/L + Albumin: 40g/L + GOT: 27.3U/L + GPT: 29.8 U/L + Na+: 136 mmol/L + K+: 3.46 mmol/L + Cl- : 93.3 mmol/L - Chụp Xquang:
+ Xquang xương cẳng chân phải thẳng nghiêng: Hình gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân phải, gãy 1/3 trên xương mác phải.
- Điện tim: Nhịp xoang tần số 92lần/ phút. Trục trung gian - Siêu âm ổ bụng: kết quả không có gì bất thường.
1.5. Tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh.
- Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: Khỏe mạnh + Gia đình : Khỏe mạnh
1.6. Hoàn cảnh kinh tế gia đình : Bình thường
1.7. Tâm lý người bệnh và gia đình người bệnh: Lo lắng về bệnh, lo sẽ không đi được như bình thường.
2. Chẩn đoán chăm sóc
2.1. Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm Mục tiêu: Người bệnh không bị suy hấp
2.2. Nguy cơ chảy máu vết mổ.
Mục tiêu: Vết mổ không bị chảy máu.
2.3.Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
Mục tiêu: Người bệnh đỡ đau vết mổ.
2.4. Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn.
Mục têu: Người bênh đỡ sưng nề chi
2. 5. Nguy cơ tắc mạch do phẫu thuật và do bất động sau mổ.
Mục tiêu:Người bệnh không bị tắc mạch
2.6. Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức về bệnh và yên tâm điều trị 3. Lập kế hoạch chăm sóc
3.1. Chăm sóc đường thở của người bệnh.
- Cho người bệnh nằm đúng tư thế.
- Theo dõi M-To-HA-NT 1h/lần trong 6h đầu sau mổ.
- Theo dõi màu sắc da niêm mạc.
- Cho người bệnh nằm tư thế phù hợp
- Theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê.
- Thực hiện y lệnh truyền dịch.
3.2. Chăm sóc vết mổ.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu - Thay băng vết mổ
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
-Cho người bệnh nằm bất động.
3.3. Giảm đau cho người bệnh.
- Động viên an ủi người bệnh -Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
3.4. Chăm sóc giảm sưng nề chi tổn thương.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu - Cho người bệnh nằm bất động.
- Hướng dẫn kê cao chân trên khung Braune - Thưc hiện y lệnh thuốc giảm nề.
3.5. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà - Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và gia đình.
- Cung cấp các kiến thức cần thiết cho người bệnh:
+ Về chẩn đoán bệnh +Về hướng điều trị
+ Chế độ chăm sóc, vận động, dinh dưỡng.
+Tư vấn sau khi ra viện.
4. Thực hiện y lệnh
4.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ nhất
* Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm - Cho người bệnh nằm đầu cao 30 độ
- 7h: Đo dấu hiệu sinh tồn:
+Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 37 độ C + Huyết áp: 110/70mmHg + Nhịp thở: 20l/p
- Quan sát người bệnh: da niêm mạc hồng.
7h30 :
- Cho NB nằm nghỉ ngơi tại giường, giữ khoa phòng yên tĩnh - Cho người bệnh nằm đầu cao 30 độ
- Theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê.
- Thực hiện y lệnh Truyền dung dịch Natriclorid 0,9% x 1000ml (40g/p).
* Nguy cơ chảy máu vết mổ
- 8h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng.
- Sonde dẫn lưu ra ít dịch hồng khoảng 20ml
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh: Tiêm tĩnh mạch alphathin 1gx1 lọ (9h-15h) - 9 h10’ truyền tĩnh mạch metronidazon 0,2gx 1chai (tốc độ 30 giọt/phút)
- Cho người bệnh nằm bất động tại giường.
* Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ,thần kinh - 8h50h: Động viên người bệnh không sợ hãi, lo lắng.
- 9h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:Paracetamol 1g x 1 chai truyền tĩnh mạch 100g/p.
Chăm sóc giảm sưng nề chi tổn thương
- 10h: Bắt mạch mu chân bên chân đau tổn thương: mạch mu chân rõ, ngọn chi hồng ấm.
- 10h15’: Kê cao chân người bệnh trên khung Braune.
-Thực hiện y lệnh thuốc giảm nề: Alphachymotripsin5000ui x 2 ống (tiêm bắp thịt 9h-15h)
* Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh:
- 11h Động viên người bệnh yên tâm điều trị
- Hướng dẫn người bệnh chế độ vận động trong 6h đầu: Khi hết tê tay chân người bệnh có thể co duỗi tay và chân bên lành
Tập vận động các động tác:
+ Co duỗi khớp gối và khớp cổ chân, luyện tập cơ khớp nhẹ nhàng trongbiên độ không đau.
+ Kê chân cao, xoa bóp nhẹ nhàng chống phù nề sau mổ và tăng lưu thông máu.
+ Luyện tập có chương trình do chuyên viên vật lý trị liệu.
+ Phải tập ngay khi bệnh nhân ra khỏi ảnh hưởng của gây mê, gây tê.
+ Khi tập luyện cần thoải mái về tinh thần lẫn thể xác.
- Hướng dẫn cho người bệnh và gia đình về cách tự theo dõi chăm sóc và phát hiện những dấu hiệu bất thường báo cáo ngay bác sĩ để tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.
- Hướng dẫn người bệnh chế độ dinh dưỡng: người bệnh nên ăn
+ Thực phẩm nhiều canxi như: Rau chân vịt, măng tây, củ cải xanh, cải cúc, cải xoăn, cải bắp, lá xu hào, sữa không béo, củ cải, bông cải xanh, cá hộp, hạt mè, rong biển, sữa đậu nành, cần tây, rau diếp, sữa chua, hạnh nhân...
+Thực phẩm nhiều magie có trong: Thịt, kê, sữa, đậu tương, bơ, mủ trôm, cá thu, lạc, rau ngót, chuối, cá chép, cá mú, rau mùng tơi, cải xanh, khoai lang...
+ Thực phẩm nhiều kẽm: Hải sản, cá biển, ngũ cốc, trứng, khoai tây, cà rốt, bột thô, hạt hướng dương, hạt bí tiểu mạch, hàu, trai, lạc, đào, bánh mì...
+ Cần được bổ sung nhiều thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt là vitamin B6 và vitamin B12 để tăng cường sức đề kháng, giúp duy trì sức khỏe tốt nhất và cơ thể mau chóng hồi phục các tổn thương xương.
Không nên:
+ Uống rượu bia, chất kích thích.
+ Hạn chế sử dụng đồ ăn chiên xào, dầu mỡ nhiều.
+ Tránh xa đồ ngọt.
+ Không uống nước trà quá đặc vì nó không tốt cho sự phát triển của xương khớp.
Hướng dẫn người bệnh chế độ vận động: Thuờng xuyên cử động các ngón chân và cổchân để giúp máu huyết lưu thông. Điều này giúp vết thương mau lành và tránh cứng khớp cũng như co rút gân cơ. Bệnh nhân nên ngồi dậy sớm sẽ giúp đường tiêu
hóa hoạt động tốt, tránh được táo bón và chướng bụng khó tiêu. Uống nhiều nước sẽ giúpgiảm bớt chóng mặt và nhức đầu sau mổ.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi: ngủ đúng giờ (đảm bảo ngày ngủ 6-8 tiếng).
- Hướng dẫn chế độ vệ sinh: cần vệ sinh cá nhân sạch sẽ, tránh nhiễm trùng viết mổ.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất (26/9/2019) :
- Người bệnh không bị suy hô hấp, không biến lọan dấu hiệu sinh tồn.
- Vết mổ không bị chảy máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ.
- Không có dấu hiệu tắc sonde dẫn lưu.
- Người bệnh đỡ đau vết mổ và đỡ sợ hơn.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh.
4.2. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (27/9/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn.
- Người bệnh ăn uống và ngủ kém do đau vết mổ.
- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi ngày thứ 2:
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm sưng nề chi tổn thương.
- Đảm bảo dinh dưỡng và giấc ngủ cho người bệnh.
- Người bệnh và gia đình yên tâm hơn về bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2:
- Vết mổ được thay băng đảm bảo vô khuẩn, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có dấu hiệu nhiễm trùng.
- Người bệnh còn nề ở chi gãy.
- Dẫn lưu: ra ít dịch khoảng 5ml/24h.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Hướng dẫn người bệnh tự cử động các ngón chân bên đau, hướng dẫn NB tập vận động nhẹ nhàng
- Người bệnh đã rút dẫn lưu vết mổ.
- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
4.3. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 3 (28/9/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật.
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Sưng do ứ trệ tuần hoàn.
- Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh.
* Mục tiêu mong đợi:
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giảm nề chi gãy.
- Đảm bảo dinh dưỡng.
- NB vận động nhẹ nhàng tại giường.
- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3:
- Vết mổ được thay băng đảm bảo vô khuẩn, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Chi bên tổn thương đỡ nề.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được hướng dẫn về chế độ vận động tập luyện:
+ Co duỗi khớp gối và khớp cổ chân, luyện tập cơ khớp nhẹ nhàng trongbiên độ không đau.
+ Hướng dẫn NB kê chân cao, xoa bóp nhẹ nhàng chống phù nề sau mổ và tăng lưu thôngmáu.
+ Hướng dẫn NB vận động tích cực chi bị gãy.
- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
4.4. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 4 (29/9/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Chi bên tổn thương còn nề nhẹ - Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- NB còn lo lắng về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi:
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giảm nề chi gãy.
- Người bệnh được hướng dẫn vận động, đi lại nhẹ nhàng.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4:
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Chi tổn thưỡng đỡ nề.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn cho NB.
- Người bệnh được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
4.5. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 5 (30/9/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Người bệnh còn sưng nề nhẹ chi gãy.
- Hạn chế vận động do tổn thương.
* Mục tiêu mong đợi:
- Gảm sưng nề cho người bệnh.
- Vết mổ được chăm sóc tốt không nhiễm trùng.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh được hướng dẫn vận động, đi lại nhẹ nhàng.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5:
- Vết mổ được chăm sóc tốt, thay băng hàng ngày, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn cho NB.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
4.6. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 6 (01/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Hạn chế vận động do tổn thương.
- Lo lắng về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi:
- Không nhiễm trùng vết mổ.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6:
- Vết mổ được chăm sóc tốt, thay băng hàng ngày, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn cho NB.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
4.7. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 7 (02/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
- Hạn chế vận động do tổn thương.
- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc người bệnh sau khi ra viện.
* Mục tiêu mong đợi:
- Thay băng, cắt chỉ vết mổ.
- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục ra viện.
- Người bệnh có kiến thức và biết cách chăm sóc bản thân sau khi ra viện.
- Người bệnh tái khám định kỳ theo hẹn.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 7:
- NB được tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện.
- NB và gia đình yên tâm trước khi ra viện.
- Hoàn thành các thủ tục cho người bệnh ra viện.