Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.2. Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật sỏi bàng quang tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu
Khoa ngoại Thận – Tiết niệu có chức năng phẫu thuật các bệnh lý tiết niệu với nhiều kỹ thuật tiên tiến; chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Khoa ngoại Thận – Tiết niệu có tổng số 52 giường bệnh, bình quân hàng tháng là 220 lượt người bệnh điều trị, phẫu thuật 110 ca/tháng. Phẫu thuật mở thận lấy sỏi 6 ca/ tháng.
Ngoài ra khoa còn có nhiệm vụ đảm nhiệm công tác đào tạo huấn luyện chuyên môn chuyên ngành ngoại tiết niệu cho các bệnh viện tuyến dưới và học sinh, sinh viên các trường đại học, cao đẳng trong và ngoài tỉnh, nghiên cứu khoa học, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới.
2.2. Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật sỏi bàng quang tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (ngày thứ nhất) Họ và tên người bệnh: Phạm Thị Hà Tuổi: 72 Giới: nữ Buồng: 2 Giường: 04
Địa chỉ: Xã Hà Thạch – Thị Xã Phú Thọ - Phú Thọ Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày vào viện: 18h ngày 15/10/2019 Lý do vào viện: Bí đái
Chẩn đoán: Chăm sóc người bệnh sau mổ dẫn lưu bàng quang trên xương mu do sỏi bàng quang ngày thứ nhất
I. NHẬN ĐỊNH
*Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng
- BMI=19.56 - Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch : 84 lần/phút
Nhiệt độ: 37 đô ̣̣ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy.
* Cơ năng:
Người bệnh có tiền sử sỏi bàng quang. Sáng ngày 15/10/2019 người bệnh xuất hiện bí đái, người nhà người bệnh cho người bệnh vào nhập viện. Người bệnh được chẩn đoán là sỏi bàng quang.
Người bệnh được phẫu thuật lúc 8h ngày 16/10/2019 bằng phương pháp mổ mở lấy sỏi bàng quang.
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống.
* Thực thể:
Bụng mềm, không chướng.
Vết mổ đường đường trắng giữa dưới rốn.Vết mổ nề nhẹ, không chồng mép, có 5 mũi chỉ, chân chỉ khô, vết mổ có ít dịch chấm băng.
Dẫn lưu dịch ở khoang Retzius ra khoảng 10ml dịch lẫn máu không đông/5h
Sonde dẫn lưu bàng quang: nước tiểu qua sonde dẫn lưu bàng quang trên xương mu màu hồng nhạt, số lượng 500 ml/ 5h.
*Cận lâm sàng:
Xét nghiệm sinh hóa máu:
. ure: 8,3 . creatinin: 90
Sinh hóa nước tiểu:bạch cầu (+++)
Kết quả chụp cắt lớp vi tính :hình sỏi bàng quang
Siêu âm hệ tiết niệu: sỏi bàng quang kích thước 3 x 4 cm, bàng quang thành dày.
- Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: Sỏi tiết niệu + Gia đình: khỏe mạnh
- Hoàn cảnh kinh tế gia đình: bình thường
- Tâm lý người bệnh và gia đình người bệnh: lo lắng về bệnh, lo lắng sỏi tái phát.
II. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm Mục tiêu: người bệnh không bị suy hấp
2. Nguy cơ chảy máu vết mổ.
Mục tiêu: vết mổ không bị chảy máu.
3. Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
Mục tiêu: Người bệnh đỡ đau vết mổ.
4. Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức về bệnh và yên tâm điều trị III. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1. Chăm sóc đường thở của người bệnh.
- Cho người bệnh nằm đúng tư thế.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi màu săc da niêm mạc 2. Chăm sóc vết mổ.
- Thay băng vết mổ
- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu nước tiểu qua sonnde.
3. Giảm đau cho người bệnh.
- Động viên an ủi người bệnh -Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
4. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà - Cung cấp các kiến thức cần thiết cho người bệnh:
+ Về chẩn đoán bệnh +Về hướng điều trị
+chế độ chăm sóc, vận động, dinh dưỡng.
+Tư vấn sau khi ra viện.
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và gia đình.
IV. THỰC HIỆN Y LỆNH
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm
Cho người bệnh nằm đầu cao 30 độ
13h: Đo dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 l/p
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 20l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Quan sát người bệnh: da niêm mạc bình thường.
+ Nguy cơ chảy máu vết mổ.
- 13h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng.
Nước tiểu qua sonde màu hồng nhạt, số lượng 500ml.
Thực hiện y lệnh thuốc:
Tiêm tĩnh mạch Cefotaxim1g x 1 lọ(13h)
Tiêm bắp thịt Alphachymotrypsin 5000UI x 1 ống.(13h)
Truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 0,4g x 1chai (tốc độ 30 giọt/phút) (20h)
Truyền tĩnh mạch: Natriclorid 0,9% x 1000ml ( truyền tĩnh mạch tốc độ 50 giọt/ phút)
Truyền tĩnh mạch: Glucose 0,5% x 500ml (truyền tĩnh mạch tốc độ 50 giọt/
phút)
+ Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh
13h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:
Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p)
13h50: Động viên người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị + Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
13h50h: Động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị.
Tư vấn cho người bệnh và gia đình về cách chăm sóc sau mổ: Sau khi mổ sỏi tiết niệu, người bệnh cần được chăm sóc tốt để tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra. Người bệnh cần được. Nghỉ ngơi, không làm việc nặng nhọc
+ Uống nhiều nước: Mỗi ngày nên uống khoảng từ 2- 3 lít nước. Đi tiểu, nước tiểu có màu trắng trong chứng tỏ đã uống đủ lượng nước tiểu. Uống nhiều nước vừa giúp tránh bị sỏi thận vừa giúp tống xuất được những viên sỏi nhỏ ra ngoài.
+ Nên uống nhiều nước chanh, cam, bưởi tươi bởi những loại thức uống này chứa nhiều citrat giúp chống tạo sỏi.
+ Ăn ít thịt động vật: Cần bổ sung những thực phẩm chứa ít muối, ăn ít các loại thịt ( nên ăn cá thay các loại thịt).
+ Giảm các thực phẩm chứa nhiều oxalat như: café, bột cám, ngũ cốc, trà đặc, rau muống,…
+ Cần bổ sung nhiều rau xanh, tươi giúp tiêu hóa nhanh, giảm hấp thu các chất hình thành sỏi.
+ Không nên ăn nhiều thực phẩm chứa các chất purin gây nên sỏi như: thịt, cá khô, tôm khô, các loại mắm, lòng bò, lòng heo…
+ Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ
+ Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh cách phát hiện những triệu chứng bất thường sau mổ: suy hô hấp, chảy máu vết mổ, theo dõi sonde dẫn lưu bàng quang, sonde niệu đạo.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất (16/10/2019) - Người bệnh không bị suy hô hấp, không biến lọan dấu hiệu sinh tồn - Vết mổ không bị chảy máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ - Người bệnh đỡ đau vết mổ và đỡ sợ hơn
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (17/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng:
+ Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
Mục tiêu: Người bệnh đỡ đau vết mổ.
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde dẫn lưu bàng quang Mục tiêu: Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng
+ Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém.
Mục tiêu: Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
+ Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
Mục tiêu: Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
* Mục tiêu mong đợi:
- Người bệnh còn đau ít tại vết mổ
- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Người bệnh được đảm bảo về dinh dưỡng.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng, dẫn lưu: niệu đạo, bàng quang được chăm sóc đúng theo qui trình, đảm bảo vô trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- NB được hướng dẫn chế độ vận động - Người bênh đã rút dẫn lưu vết mổ.
- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 3 (18/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật.
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde dẫn lưu bàng quang - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
- Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh.
* Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng - Đảm bảo dinh dưỡng.
- NBvận động nhẹ nhàng tại giường.
- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng
- Sonde dẫn lưu Zetzuis được rút.
- Sonde dẫn lưu bàng quang được chăm sóc đúng theo qui trình, đảm bảo vô trùng, nước tiểu qua sonde dẫn bàng quang trong, không có vẩn đục.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- NB được hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, tập đi lại tại phòng - Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 4 (19/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde dẫn lưu bàng quang.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
- Hạn chế vận động do còn sonde dẫn lưu bàng quang.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh được hướng dẫn vận động, đi lại nhẹ nhàng.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng,
- Sonde dẫn lưu bàng quang được chăm sóc đúng theo qui trình, đảm bảo vô trùng, nước qua sonde bàng quang trong, không có vẩn đục.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- Người bệnh được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 5 (20/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde dẫn lưu bàng quang - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
- Hạn chế vận động do đặt sonde dẫn lưu bàng quang.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Giảm nguy cơ rối loạn đường tiểu - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- NB được hướng dẫn vận động, đi lại nhẹ nhàng.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Dẫn lưu bàng quang được chăm sóc đúng theo qui trình, đảm bảo vô trùng, nước tiểu qua sonde bàng quang trong, không có vẩn đục.
- Hướng dẫn kẹp sonde dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 6 (21/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde dẫn lưu bàng quang - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Rút sonde dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 7 (22/10/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc người bệnh sau khi ra viện.
* Mục tiêu mong đợi
- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục ra viện.
- Người bệnh có kiến thức và biết cách chăm sóc bản thân sau khi ra viện.
- Người bệnh tái khám định kỳ theo hẹn.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 7 - NB được tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện.
- NB và gia đình yên tâm trước khi ra viện.
- Hoàn thành các thủ tục cho người bệnh ra viện.