1.4.1. Các đặc điểm chính của vết thương mạn tính Vết thương mạn tính có các đặc điểm chính sau:
- Các quai mạch máu thoái triển, già và ít, các tế bào nội mô giảm phân chia nên tân mạch giảm, chất lượng mô hạt kém
- Các tế bào biểu mô quanh vết thương giảm hoặc ngừng phân bào, do đó chúng không phát triển được vào phía trung tâm vết thương
- Có sự giảm các thành phần đệm gian bào do nguyên bào sợi tiết ra, từ đó các tế bào biểu mô vốn đã phân chia chậm lại ít chỗ bám và di chuyển vào vết thương để thực hiện quá trình biểu mô hóa [1].
1.4.2. Một số loại vết thương mạn tính điển hình
Vết thương do nhiễm trùng: Tác nhân gây ra nhiễm trùng vết thương có thểlà vi khuẩn, nấm hay virus, hay ký sinh trùng. Nếu vết thương có nhiễm trùng không được điều trị bằng các thuốc thích hợp, vết thương sẽ không lành trong thời gian dự kiến.
Hình 1.1. Vết thương do nhiễm trùng (Theo Lipsky BA, 2012)
Vết thương sau xạ trị: Nguồn gốc của bức xạ có thể là trị liệu tia gamma hoặc tia X hoặc vô tình tiếp xúc với các chất phóng xạ từ vụ tai nạn hạt nhân nhà máy hoặc các thiết bị phóng xạ phát nổ. Việc tiếp xúc quá nhiều ion hóa vật liệu bức xạ có thể làm suy yếu hệ miễn dịch hệ thống, gây tổn thương cho các mô tiếp xúc và kéo dài thời gian chữa lành vết thương.
Hình 1.2. Vết thương sau xạ trị (Theo Bernier J, 2008)
Vết thương phẫu thuật: Những vết thương gây ra bởi vết mổ được thực hiện trong quá trình phẫu thuật có thể tiến triển thành các vết thương mạn tính nếu việc cung cấp máu đến vùng mô phẫu thuật không đủ hoặc nếu chăm sóc vết thương không đúng cách, hoặc có nhiễm trùng vết thương nhiễm trùng. Cả ba yếu tố trên kéo dài thời gian chữa lành vết thương.
Loét động mạch: Loại loét này có thể gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp, xơ vữa động mạch gây hẹp tắc, và do cục huyết khối. Các nguyên nhân trên làm giảm nguồn cung cấp máu dẫn đến một tình trạng thiếu máu cục bộ. Khi việc cung cấp máu và oxy cùng chất dinh dưỡng đến vết thương bị suy giảm, quá trình lành vết thương có thể bị trì hoãn làm cho nó trở nên khó liền hoặc không bao giờ liền được.
Trong những trường hợp này cần tới sự xử trí của bác sỹ chuyên khoa vì nếu xử trí sai thì có thể dẫn tới hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong do nhiễm trùng.
Hình 1.3. Vết loét mạch máu (Theo Andrew J.M. Boulton, 2008)
Loét tĩnh mạch: Loét tĩnh mạch chiếm hơn một nửa số trường hợp loét, đặc biệt là ở chi dưới. Bệnh thường gặp trong các trường hợp có huyết khối ở tĩnh mạch sâu hay suy giãn các van tĩnh mạch. Loét tĩnh mạch có thể dẫn đến ứ trệ máu ở ngoại vi, máu không lưu thông được một cách bình thường.
Loét trong bệnh tiểu đường: Đây là một biến chứng thường gặp trong bệnh đái tháo đường. Do đường máu không được kiểm soát tốt, dẫn đến chức năng miễn dịch bị suy yếu, thiếu máu do máu lưu thông kém, xơ vữa động mạch và tổn thương dây thần kinh, cuối cùng dẫn đến tổn thương của da và loét.
Hình 1.4. Vết loét chi dưới do bệnh tiểu đường (Theo Lauren Collins và cs, 2010) Loét áp lực: Sức ép liên tục và ma sát do trọng lượng cơ thể tì lên một vùng cơ thể trong thời gian kéo dài có thể dẫn đến tổn thương của da và loét; hay gặp ở vị trí tì đè trên cơ thể.
Hình 1.5. Vết loét do tì đè (Theo William T Wake, 2010)
1.4.3. Nguyên nhân và điều trị vết thương mạn tính
Tất cả các vết thương đều có khả năng trở thành vết thương mạn tính [5].
Nguyên nhân dẫn tới vết thương mạn tính có thể là thiếu một hoặc nhiều các yếu tố cần thiết để lành vết thương. Các yếu tố đó bao gồm: nguồn cung cấp máu, oxy và chất dinh dưỡng cùng với môi trường vết thương sạch. Ngoài ra, các lực tác động vào vết thương cũng là một yếu tố quan trọng gây ra vết thương mạn tính. Một khía cạnh cơ bản và quan trọng điều trị vết thương mạn tính là ngăn chặn các yếu tố có hại cho quá trình liền vết thương [42].
Vết thương mạn tính là một gánh nặng không chỉ đối với bệnh nhân mà còn là áp lực đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và các hệ thống chăm sóc y tế
của mỗi quốc gia. Tại Mỹ, các chuyên gia ước tính hàng năm có khoảng 6,5 triệu bệnh nhân có vết thương mạn tính và tiêu tốn khoảng 20 tỷ USD mỗi năm.Hằng năm, tại Tây Âu có khoảng 150.000 người cần được điều trị bằng da nhân tạo và con số này vẫn ít hơn số bệnh nhân bị loét mạn tính, tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, tĩnh mạch, và loét do tỳ đè. Ở Đức, có khoảng 3 triệu người bị loét mạn tính mỗi năm và tiêu tốn tới hơn 1 tỷ Euro cho điều trị [22]. Tại nước ta, trung bình mỗi năm tại các bệnh viện có khoảng 4.000 bệnh nhân phải chịu những vết thương mạn tính do hệ quả của nhiều căn bệnh. Phần lớn bệnh nhân bị loét là do tai nạn giao thông dẫn tới liệt, những người già ốm nằm một chỗ lâu ngày hoặc người bị dị ứng gây loét, bệnh nhân tiểu đường, suy tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch, vết bỏng lâu lành, bệnh về hệ thống miễn dịch da... Đáng chú ý, khá nhiều bệnh nhân bị ung thư phải xạ trị dẫn tới loét.Trên thực tế, nhu cầu trị liệu vết thương mạn tính rất lớn, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi.
Trong những năm gần đây, thế giới đã có nhiều tiến bộ trong điều trị vết thương khó lành. Điều đó không chỉ dừng lại ở một vài phương pháp đơn lẻ mà đã trở thành quá trình trị liệu có hệ thống. Để nâng cao hiệu quả trong điều trị, nhiều quốc gia đã thành lập các hiệp hội, trung tâm nghiên cứu và điều trị vết thương khó lành như World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Wound Care Associates, The Wound Healing Center,…
Ở Việt Nam, khoa Liền vết thương của Viện Bỏng quốc gia (Học viện Quân y) đã được chính thức thành lập năm 2012 với nhiều trang bị, máy móc hiện đại nhằm điều trị vết thương khó lành. Đây là cơ sở chuyên khoa đầu tiên trong cả nước về lĩnh vực liền vết thương, đánh dấu sự phát triển mới của chuyên ngành liền vết thương tại nước ta với tư cách là một chuyên ngành độc lập. Tại đây, các phương pháp điều trị vết thương khó lành có thể chia thành các nhóm gồm: Nhóm phương pháp điều trị cơ bản; nhóm phương pháp điều trị tiến bộ và nhóm phương pháp tích cực.
Nhóm phương pháp tích cực kích thích quá trình liền vết thương diễn ra nhanh hơn bình thường. Ngoài các phương pháp truyền thống như thay băng, phẫu thuật chuyển vạt da, ghép da…, các chuyên gia y tế đã sử dụng các vật liệu sinh học, các yếu tố tăng trưởng để kích thích quá trình tăng sinh và tăng cường chức
năng của các thành phần tế bào tham gia liền vết thương, sử dụng kỹ thuật ô-xy cao áp; điều trị hút áp lực âm, laser. Tuy nhiên, hiệu quả của những kỹ thuật này tương đối hạn chế, các can thiệp phẫu thuật ghép da dễ thất bại do cơ thể bệnh nhân không chấp nhận mảnh ghép, hoặc khả năng nuôi dưỡng mảnh ghép tương đối kém. Hơn nữa, những bệnh nhân lớn tuổi thường có bệnh kết hợp nên trong nhiều trường hợp không cho phép phẫu thuật. Vài năm gần đây, việc điều trị vết thương mạn tính tại đã có nhiều tiến bộ dựa trên công nghệ nuôi cấy tế bào gốc, bước đầu khắc phục được những hạn chế của những phương pháp trước đây. Trong đó, ghép biểu bì có tác dụng kích thích liền vết thương, tạo lớp biểu bì che phủ tổn thương quyết định liền vết bỏng sâu, do đó tăng khả năng cứu sống bệnh nhân bị bỏng sâu đến 85%.
Tế bào biểu bì được nuôi cấy từ mô da hoặc nang lông. Từ vài cm2 da, tế bào gốc được tách ra và nuôi cấy trong môi trường tăng trưởng làm tăng diện tích da lên hàng nghìn lần chỉ trong thời gian ngắn. Mới đây, các bác sĩ Viện Bỏng quốc gia đã nghiên cứu áp dụng thành công phương pháp ghép nguyên bào sợi đồng loại nuôi cấy điều trị cho các bệnh nhân có vết thương mạn tính và các vết loét khó lành do nhiều căn nguyên bệnh lý khác nhau. Phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam. Theo đó, chỉ cần một phần da rất nhỏ, sau khi nuôi cấy có thể tạo ra số lượng nguyên bào sợi đủ lớn theo yêu cầu điều trị. Điều này mở ra tiềm năng lớn trong điều trị hiệu quả những tổn khuyến da cũng như các vết loét sâu, rộng.
Trên thế giới, trong 25 năm qua, công nghệ nuôi cấy tế bào da đã phát triển nhằm tạo ra các vật liệu thay thế mang tính bắt chước da người với mục đích và sửa chữa, thay thế da tạm thời và hỗ trợ cho việc tái tạo vết thương mạn tính [20]. Các vật liệu thay thế da này được chế tạo dựa trên các tiến bộ của công nghệ mô vàđã đượcứng dụng trong lâm sàng nhằm thúc đẩy sự liền vết thương cấp và mạn tính.
Tại Viện Bỏng Quốc Gia, đã có nhiều nghiên cứu đã được ứng dụng trên lâm sàng trong điều trị vết thương bỏng. Trong những năm 2000, các ứng dụng chủ yếu sử dụng các vật liệu da hoặc tương đương da có sẵn để điều trị vết bỏng. Nguồn vật liệu này có thể là da đồng loại, da tự thân, màng ối đông khô tiệt khuẩn, da ếch, da lợn...Trong khoảng 10 năm trở lại đây, công nghệ nuôi cấy tế bào được nghiên cứu sâu hơn nhằm tăng cường hiệu quả điều trị. Điển hình là nhóm nghiên cứu của PGS.TS.BS Đinh Văn Hân đã chế tạo được vật liệu tương đương trung bì từ tế bào
gốc trung mô màng dây rốn, nguyên bào sợi và gần đây, nguồn tế bào gốc mỡ đang được tập trung nghiên cứu [58, 71].
Một vấn đề chính trong cấy ghép là cần có đủ số lượng tế bào cần thiết, trong khi vẫnđảm bảo tính chất bình thường của tế bào về mặt cấu trúc và chức năng của chúng. Mảnh ghép cần phải đạt yêu cầu không gây đáp ứng miễn dịch, che phủ và bảo vệ nền vết thương, làm nhanh liền vết thương, ít gây đau và ít tạo sẹo.