Giáo sư Nguyễn Văn Thụ
giản nên không bị sâu răng: các nhà nhân chủng học nghiên cứu nhũng sọ ngưòi th ò i đ ó chưa tim thấy vết tích răng sâu. Nhưng nghiên cứu nhũng xác ưóp khô các vua chúa Ai Cập người ta đã thấy nhiều răng bị sâu vói những vết trám , hàn thô thiẻn chứng tỏ thòi kì đ ó sâu răng đã khá p h o biến ncn đã có các nhà chữa răng. N hân loại càng phát triển, sâu răng càng p h o biến rộng rãi không tử tầng lớp nào đù giàu hay n g h èo .
Ngứòi ta nói sâu răng là bênh của thòi đại văn minh và có tỉ lệ thuận vổi mức sinh hoạt càng ngày càng cao. ổ nửa sau của thế kì 2.0.này, tỉ lệ sâu răng tại các nưỏc phát trien lả trên 90%. Tài liêu Hoa Kì giữa thập niên 70 ghi nhận 98% dân Hoa Kì bị sâu răng, trung bình mỗi người có 3 răng sâu vcíí tổng sổ khoảng 700 triêu răng sâu. Tài Uộu Việt Nam năm 1990 ghì nhận tỉ lệ sâu răng trỗn toàn quốc ở lứa tuổi 35 - 44 lả .79% vói xỗ dịch ít nhièu (Miền Nam nhièu hổn Miền Bắc), Một tài liệu nghifin cứu năm 1985 ỏ đồng bằng sổng cử u Long ghi nhận tỉ lộ 70 - 90%
ỏ hai lứa tuổi già và trỏ.
Trong khi đó tỉ lộ nha sĩ phục vụ săn sóc răng tại các nưốc phát triển khoâng 1 nha sĩ cho 1000 - 2000 dân. Tại Viôt Nam tài liệu cuối năm 1984 cỗ 681 nha sĩ cho toàn quốc, trung bình mỗi nha sĩ cho 83000 dân, nhưng phân phối khống đồng đều, Tỉ lệ cao nhất ở thành phổ Hồ Chí Minh vói 1 nha sĩ cho 16126 trong tổ chức sỏ y tế. không kổ hàng trăm nha sĩ làm tư hoàn toàn. Tại Hà Nội tỉ lệ là 1 nha sĩ cho 28729 ngưòí. Tại đồng bằng sông Hồng tỉ lệ là 1/160000 còn đồng bằng sông cửu Long là 1/408676.
Tuy tỉ lệ sâu răng ỏ các nưóc phát triển rất cao nhưng có đủ đội ngũ nha sĩ vói phương tiện hiên đại và tuyệt đại đa số nhân
d â n đ ề u c ó đ i ề u k i ệ n đ ư ợ c s ă n SÓC t ố t n ê n í t c ó b i ế n c h ứ n g .
Trong khi tại các nưóc nghèo thiếu điều kiện phục vụ nên tỉ lê biến chứng do sâu răng rắt cao. rIại Việt Nam vói màng lưới nha khoa khá phát tricn nhưng tỉ lê viêm tổ chức liên kết và cốt tuỷ viêm hàm do răng còn khá cao. Không ke những cớ sỏ y tế có nha khoa mà chỉ tính riêng mấy cơ sỏ đầu ngành tại thành phố Hồ Chí Minh trong thập niên 80 mấy số liệu dưỏi đây chúng minh tình trạng đáng ngại:
C ốt tuỷ viêm hàm hay viêm xơ tuỷ hàm là tình trạng xương hàm bị thương tổn do nhiễm khuẩn hoặc đo yếu tố vật lí (tia X , các chất phóng xạ), hoặc do đ ộc tố hoá học (chì, thuỷ ngân, asen, photpho). Trên dưới 90% Cốt tuỷ viêm hàm là do nhiễm khuản bởi vi khuản gây mủ thông thường mà tuyệt đại đa số là từ biến chúng thương tồn răng không được điều trị đúng mức. Bài này sẽ nói chi tiết về cốt -tuỷ viêm hàm do răng là chính. Sau đó sẽ đè cập tói cốt tuỷ viêm do đưòĩìg máu tương đối hiếm và cốt tuỷ viêm do di chứng chấn thương. Sau cùng sẽ đề cập tói hoại tử xUổng hàm do các chất hoá học hay vật lí hoặc di chứng sau sốt phát ban mà chủ yếu là lên sởi.
Cốt tuỷ viêm hàm do răng
Khi răng bị thướng tổn, từ sâu men, ngà,'đến. viêm tuỷ rồi hoại thư tuỷ gây viêm ỏ răng sẽ xảy ra biến chứng nếu không được điều trị đủng. Ĩ3iốn chứng nhẹ nhất chỉ là apxe lợi hay u hạt cuống rãng hoặc quá hdn nũa là nang răng bội nhiễm gây rò m ủ ‘ngách lợi, có thẻ ra ngoài da nhưng chỉ khu trú nhỏ.
Nhưng cũng cộ thẻ từ đó mà tự phát hoặc diều trị không đúng sẽ gây ra viêm tổ chức liổn kết (hay viẽm mô lỏng ìỏo) quanh xưổng hàm rồi phát triển ra ngoài mặt, có khi lan rộng tỏi cả đầu, cổ, ngực. Nhung từ viêm tổ ehức liên kết quanh xương hàm có thể dấn tói cốt tuỷ viêm hàm. Như vậy cốt tuỷ viêm hàm là cẳ môt quá trinh nhiễm khuẩn từ răng tới xương mà con ngiiòi có thẻ hoàn toàn chủ động đô có thẻ ngăn chặn từng giai đoạn thương tổn tuỳ thuộc trình độ hiểu biết và kinh tế của bênh nhân cũng nhu trình độ y tế từng quốc gia.
Bộ răng sữa của trẻ em gồm 20 chiếc bắt đầu từ 6 tháng tuổi tồn tại tói 9 tuổi thì được thay thế bằng bộ răng vĩnh viễn gổm 32 chiếc cho tói cuối đòi ngưòi. Tuồi thọ trung bình cửa ngưòi Việt Nam khoảng 65 tuồi, của nguòi Châu Âu và các nưỏc đã phát trien là trẽn 70 tuổi; người Nhật Bản có tuổi thọ trung bình trẽn 80 tuoi (nam giói khoảng 82 và nữ giói gần 85 tuổi).
Nhự vậy xương hàm làm nền cho 28 - 32 răng (4 răng khôn có ngiíòi không có) chịu đựng súc ăn nhai và thương tổn cùng những hậu quả của nó trong cả một thòi gian cua đòi ngưòi khoảng từ 65 đến trên 80 tuổi.
Trong khi đó các bệnh về răng đã có một lịch sử khá lâu dài.
Có lẽ ngưòi tiền sử xa xưa vói cách sinh sống, ăn uống đrtn
V ì cổ trương chỉ là một triệu chứng, nên việc điều trị cớ bản phải là điều trị bệnh nguyên nhân. Tuy vậy, đẻ hạn chế việc phát triẻn của cỏ triíóng hoặc trong những trưòng hợp cỏ trương nhiều, việc điều trị triệu chứng cần được đề ra:
Hạn ch ế muối trong thực đơn.
Dùng các thuốc lợi tiểu: furosemide, hypothiazid, triamteren, w . Hai biện pháp trên kết hợp vói điều trị bệnh nguyên nhân có the giải quyết được nhiều trường hộp cồ trướng trung bình, các cổ trướng to gây phiền phúc cho ngưòi bệnh (tức bụng, khó thở) mói phải chọc tháo vói tốc độ chảy chậm, số lượng không nên quá nhiều vì sẽ làm mệt bệnh nhân. Cũng không nên chọc tháo luôn vì sẽ làm mắt một khối lượng protein đáng ke của bênh nhân qụa nưóc dịch chọc tháo. R iêng đối vói cỏ trưóng trong xứ gan, y học đã có nhiều biện pháp tích cực, chúng tôi sẽ đề cập đến trong bài xơ gan.
A %.
NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b á c h k h o a
Tại Bênh viện Nhi Dồng trong năm 1983 có tói 1329 em bị
n h i ễ m trùng do biến chúng sâu răng trên tổng số 3246 em đến
chữa răng. Trong số các em bị biến chứng do sâu răng thì 15,9%
hi áp xe lón hay phlegmon lan toả phải nằm diều Irị nội trú đe xử ti.
Trung tâm răng hàm mặt thành phố n ồ Chí Minh có riêng một phòng điều trị nội trú để mồ hàm mặt và tạo hình trong năm 1982 xử lí 350 ca, tỉ lệ 39,2% bị biến chứng nhiễm trùng do răng mà phân nửa là cốt tuỷ viêm hàm. Năm 1983 cỏ 470 ca. tỉ lệ 68,7%. ỉ.è tc trong vài năm còn có cả vài ca tử vong.
Viên răng hàm mạt Vict Nam có một khoa hoàn chỉnh trang bi khá hiện đại là khoa phẫu thuật hàm mặt và tạo hình trong các năm 1976 - 84 cũng phải xử lí nội trú 701 ca biến chứng sâu răng, tì lệ xấp xỉ 10% các ca mổ. Irong dó phân nửa là cốt tuỷ viêm hàm.
Rõ ràng có sự khác biêi sâu sắc giữa các niíỏc phát triẻn và các nưỏc đang phát triẻn mà một phần do tổ chúc mạng lưói nha khoa nhung cũng còn do một phần nữa không kém quan trọng là trình độ dân trí. Cụ thể tại Việt Nam và nhất là Miền Nam bênh sâu răng rất phổ biến nhưng nhân dân, ke cả cán bộ đều coi thường chỉ khi đã quá nặng mói tói cổ sỏ nha khoa xin điều trị. Trên thực tế đồi khi ngay tại các ccl sỏ nha khoa, thông thương Ihầy thuốc vẫn còn kéo dài sự sử dụng trụ sinh cao cấp nhưng trụ sinh không bao giỏ giải quyết được khỏi hẳn và chắc chắn đe lại di chúng và hậu quả là cốt tuỷ viêm hàm.
Khi to chức xương mói chổm bị nhiễm trùng do răng, ngưỏi ta thường gọi là cốt viêm có tính chất khu trú nhỏ quanh xương 0 răng. Nhưng nếu tiếp tục phát triển sẽ trỏ thành viêm ống Havers vì như Leriche và Policard đã nhấn mạnh "tô chúc xường chỉ sống bằng chắt chứa đựng của các ống Havers, nó luôn luôn tạo xương và huv xương, còn bàn thân xương chì là một vật không có sức sống tụ bản thân". Dó là cốt tuỷ viêm hàm.
Xưổng hàm bị nhiễm trùng bắt đầu hằng một cưc5ng tụ mạnh từng mức độ khác nhau để vài ngàv sau gây ra tình trạng xưổng loãng do mắt canxi. Tiếp đó thương ton tiến thành có mù thâm nhiễm vào lòng xƯờng: mủ ứ đọng tùng ổ trong những hốc bi dãn rộng. Trưỏng hợp mav mắn nếu mủ đọng lại dưới màng XLíổng thì có. thê tụ thoát ra ngoài hoặc được rach tháo mủ và xử lí đúng mức răng nguycn nhân và cốt tuý viêm chấm dứt không đẻ lại mảnh xiiơng hoại tủ nào. Nói chung tại các nưóc phát triẻn, biến chứng do răniĩ chì ồ giai đoạn này lầ chót và cũng hiếm. Nhưng tại các nước nghèo, đặc biệt Cííc dân tộc ỏ Châu Á, Châu Phi, thương ton giải phẫu bệnh lí ke trốn tiếp tục phát trien gây ton thất tai hại hổn. l i do vì ngoài phần tổ chức mạng lưói nha khoa, tinh hình trang thiết bị dụng cụ, máy móc, trình dộ kĩ thuật, chuvên môn cùa đội ngũ cán bộ sơ, trung, cao cấp, tư tuỏng sùng hái thần tượng trụ sinh, w., thì yếu tố con ngưòi cũng rất quan trọng, vói những lí do đó cốt tuỷ viêm hàm tiếp tục tiến trien mạnh hổn. Những 0 mủ làm một vùng xương hàm không dược mach máu nuôi dưỡng nữa.
Nhũng ống Havers bị nghẽn mạch máu ngừng hoạt động và thành mảnh xương chết (hay gọi là xương mục). Bao quanh mảnh xưclng mục có ngay một sự loang xưổng cách li cái chết và su sống. Màng xư(3ng lân cân phản ứng nề, ứ máu và bắt đầu hiên tuợng xương ngoai vi dày lên, càng ngày càng tăng song song vỏi hiện tượng loãng xương sát mảnh xiíổng chết.
Khi hiên tượng loãng xưdng tách được mảnh xương chết rỏi hẳn phần xương lành thì xương mỏi mọc lên, bao vây và phủ lên mảnh xương chết. Do đó người ía thường nói là có sự xen kẽ giữa viêm xương loãng và vicm xưổng đặc: song song quá trình loãng xương, sưng mủ hay hoại tử thì ngay sát đó hoặc ở đuổi màng xương có những cốt hoá mói gọi là viêm xương đặc (hay vicm xương tụ).
Tuy thương tổn giải phẫu bệnh lí của cốt tuỷ viêm hàm khá rõ nhu tả ỏ trôn nhưng trên lí luận, ke cả trong các sách giáo khoa trốn thế giỏi, quan .điềm lí thuyết, diễn tả và xử lí eủa từng tác giả còn khá khác nhau. Trong sách giáo khoa làm cơ sở cho việc đào tạo nha khoa Pháp, Dechaume dứt khoát chỉ công nhận cốt tuỷ viêm hàm do đường máu. Còn tất cả viêm xường hàm do răng đèu gọi là viêm xưổng hay cốt viêm hàm.
Thomas dùng danh từ cốt tuỳ viêm hàm khu trú và cốt tuỷ viêm hàm lan rộng. Nhiều tác giA cồn gọi chung duói danh từ cốt viêm hám cả những phàn ứng màng xương như viêm xưrtng
- m àn g xư ổng. m àng xiíổ n g dày, ạpxe đư ỏi m àn g XLíổng. c ỏ lẽ
vấn đe cũng nhàm chán lại cũng không gây nguy hiểm phièn toái quan trọng gì mà cũng hiếm gặp ncn các tác giả phương lầy khống bàn.tói nữa. Ngay trong các nưỏc Á - Phi đề tài này cũng ít được đề cập tói trong các cổng trình nghicn cứu khoa học hay thống báo chuyên khoa. Trong chương trình đảo tạo cùa ngành nha, vấn đè cốt tuỳ viêm hàm là đc tài tẻ nhạt ít gây hứng thú cho sinh viên. Tại Vict Nam ke lù báo cáo của Nguyễn Văn Thụ năm 1962 về "nghiên cứu trên 146 ca cốt tuý viêm hàm tù 1957 - 61", hầu nhu khống có ai nói íhổm về vấn dề này trong suốt 30 nam qua từ Bắc chí Nam.
Ch úng tồi cồ gắng irình bàv vắn đề cốt tuỷ viêm hàm do biên chứng sâu răng vè lâm sàng thực tế cùng với thái dô xử lí hổp li một cách dổn giàn nhưng rõ ràng, dứt khoát mà không lệ thuộc vào những danh từ cồ cjien, miên man và phức tạp. Chỉ nên phân loại cốt tuỷ viêm hàm cấp tính và mạn tính dựa trên bicu lộ lâm sàng phản ánh những thương ton giải phẫu bệnh lí đã tả ở trên. Những chẩn đoán cổ điển như viêm xiíổng - màng xương cắp tính, viêm xưổng - màng xiídng mạn tính, vịcm xương khu trú, viêm xướng lan toả, apxe đưỏi màng xướng. w.
đều chì là nhũng giai đoạn trong quá trình cốt tuý viêm hàm.
Cũng không đè cập trong chương này nhũng íruòng hợp cốt viêm hàm khu trú nhỏ như viêm ổ răng, thuộc lĩnh vực của nha khoa thông thường. Cốt tuỷ viêm hàm thường thuộc lĩnh vực hàm mặt với giường điều trị nội trù và phòng mo.
Cốt tuỷ viêm hàm cấp tính
Nguyen nhãn thưòng do viêm cuống răng gây ư hạt hay nang chân răng, hoặc do nhổ răng phức tạp. khó, gây vỏ xương () răng rồi nhiễm trùng, hoặc biến răng khôn mọc lệch. Vai trò quan trọng giúp thêm là những rối loạn giao cảm do kích thích bó động mạch - thần kinh. Nhũng triêu chứng chung toàn thân như sốt cao, mêt mỏi và tại chỗ như đau nhức dữ dội, viêm tổ chúc liên kết quanh xương hàm làm sưng nè rỏ rệt cả mặt, má, cổ là dấu hiệu mỏ đầu của cốt tuý viêm hàm.
Phân loại có cốt tuỷ viêm hàm trên và cốt tuỷ viêm hàm dưới.
Cốt tuỷ viêm hàm trên: Tỉ lệ cốt tuỷ viêm hàm trên khoảng trên dưói 10% so vói cốt tủy viêm hàm dưói. Nói chúng cốt tuỷ viêm hàm trên thưòng gặp ỏ trẻ sơ sinh hay dưói 2 - 3 tuổi nên nguyên nhân do răng hiếm, mà đa số là do nhiễm trùng toàn thân.
Về giải phẫu, xương hàm trên là một xương xốp được nuôi dưỗng bằng nhiều mạch máu nhỏ vào lòng xương ỏ nhiều điểm để tạo thành những vòng mạch nên "khi bị nhiễm trùng xưổng hàm trên sẽ phản ứng nhanh, rầm rộ nhưng ít đau nhức và hay khu trú không lan rộng" (Cadenat và Vilensky), c ố t tuý viêm hàm trên khổng gây những mảnh xương chết lỏn như ỏ hàm dưới ncn nếu diều trị đúng sẽ ít gây biến chứng. Ngoài ra còn có cả xoang hàm chiếm giữa xương nên mủ dễ tự thoát ra ngoài theo ngách lợi hay mũi.
Cần chú ý khi một bệnh nhân có những răng sâu thường hay điều trị và đã có những đợt viêm cuống răng gây apxe lội bỗng đột ngột sốt cao 39 - 40°c mệt mỏi. mạch nhanh rồi đau dữ
đội các răng sâu hay ổ răng đã nhổ và mặt sưng nề, bổng, đỏ.
Một số răng lung lay, nhức, niêm mạc ngách lợi nề đỏ. Đó là những triệu chứng biẻu lộ cơn cấp tính của cốt tuỷ viêm hàm trên. Niêm mạc hàm ếch có thẻ cũng bị viêm tấy đỏ, phồng lên, xoang hàm có thẻ bị thâm nhiễm gây nghẹt mũi, vài ngày sau có khi hỉ ra mủ. Vùng sưng nề ở một nửa mặt làm lấp rãnh má - mũi, có khi lan lên mắt gây nề căng, bóng, đỏ cả mi dưới.
Chụp phim răng thấy có thương tổn cuống răng, đôi khi rõ cả u hạt hay nang chân răng khá lón. Chung quanh thương tổn cuống răng có hình ảnh tiêu xương nhẹ hay loãng xương. Phim chụp toàn mặt trên tư thế thẳng hay Blondeau (Waters) thấy xoang hàm mò vói hình xương loãng xen lẫn vói xương đặc, không có hình xương chết.
Chẩn đoán dễ dàng không thẻ nhầm lẫn vói bệnh nào khác.
Tiến triển rầm rộ vài ngày rồi yói điều trị trụ sinh, dù chưa đủ liều lượng, mủ cũng tự thoát theo ngách lợi, mũi, ổ răng.
Rất hiếm ca do suy nhược cơ thẻ nặng và nếu không điều trị gì sẽ bị nhiễm trùng toàn thân rồi tử vong vói phế qụản phế viêm. Nếu không điều trị triệt căn, giai đoạn cấp tính rầm rộ kẻ trên có thể tạm khỏi rồi chuyên sang giai đoạn tiềm tàng mạn tính vói từng đợt kịch phát.
Điều trị cốt tuỷ viêm hàm trên do răng không khó khăn nếu nắm vững nguyên tắc cơ bản là " giải quyết dứt điểm nguyên nhân và điều trị tích cực chống nhiễm trùng", Tuy triệu chứng rầm rộ do nhiều mạch máu nhỏ nuôi dưỡng nhưng cũng lại là thuận lợi vì sức chống đỡ của xương hàm trên rắt tốt nếu được giúp đỗ hữu hiệu.
Xử lí cốt tuỷ viêm cấp tính xương hàm trên không nên đề ra một phác đồ điều trị nào mà tuỳ theo từng giai đoạn bệnh lí, từng ca cụ thể vói thương tổn tại chỗ, toàn thân mà người thầy thuốc quyết định hành động:
Trong mấy ngày đầu khi có phản ứng toàn thân vói sốt cao, mệt mỏi, đau nhức tại chỗ và sưng nề mặt, ngách lợi, răng lung lay nhiều, phải xử lí nguyên nhân ngay (điều trị nội nha hay nhô răng để tháo mủ tại chỗ) kết hợp vói đùng trụ sinh liều cao, corticoide, dựói dạng tiêm (trưòng hợp nặng cần truyền trụ sinh tĩnh mạch pha vói huyết thanh). Tùỳ thể trạng, dùng thuốc an thần, giảm đau, trợ tim, nâng cao thẻ trạng. Trụ sinh nên dùng loại mạnh, cao cấp vì nếu các trụ sinh thông thưòng chắc chắn bệnh nhân đã tự dùng ở nhà và đẫ được các tuyến trước điều trị kéo dài từ lâu rồi! Nếu xử lí đúng như kể trên, thông thưòng chỉ khoảng 5 ngày sau là hết cơn: sau đó nên duy trì liều lượng trụ sinh múc độ trung bình và theo dõi ổ răng nhổ hoặc răng đang điều trị.
Nếu đã có sUng lón, nề đỏ ngoài mặt tức là đã có apxe tiến ra ngoài da thì nhất thiết phải tức thòi cho mủ ra ngoài bằng rạch tháo mủ: cần chú ý là phải vào được đúng ổ mủ có khi rắt sâu, lan rộng hoặc nhiều ổ. Hoàn toàn không có chống chỉ định rạch tháo mủ vì chỉ có tháo mủ mới chặn được bước tiến của cốt tuỷ viêm hàm. Phải dẫn lưu bằng ống cao su dù là mủ sền sệt hay đặc quánh. Mủ sẽ tiếp tục thoát theo ống dẫn lưu trong vài ngày, càng ngày càng ít đi cho tói sạch hết cùng vói mặt phục hồi bình thưòng không còn chút sưng nề nào. Nếu rạch và dẫn lưu đúng cùng vói điềú trị tích cực, sau 24 giò các triệu chứng sẽ bót đi quá nửa và vài ngày sau là phục hồi bình thưòng. Nếu vài ngày sau điều trị mà mặt vẫn sưng, mủ vẫn ra đều ở ngoài da và ngách lợi thì chắc chắn "rạch tháo mủ chua đúng Ổ" cùng vổi xử lí nguyên nhân chưa tốt, chưa triệt để và có thẻ dùng trụ sinh chưa đủ liều lượng và chất lượng.
Song song vói rạch tháo mủ là xử lí nguyên nhân và điều, trị toàn thân, nếu không bệnh sẽ kéo dài và đẻ lại xương chóm nhiễm trùng.thànK cốt tuỷ viêm mạn càng ngày càng nặng thêm
vói những cơn kịch phát và di chứng tai hại. Thông thuồng xử lí nguyên nhân là nhổ bỏ răng đã hoại thư tuỷ. có thương tồn cuống răng và nạo sạch ổ răng không được đẻ lại u hạt hay nang. Ỏ điểm này có đôi chút tranh luận là nhổ ngay hay chò vài ngày mà danh từ khoa học hay gọi là nhổ nóng hay nhổ lạnh, lồ i nghĩ rằng trên lí thuyết và trong thực tế đã là ổ gây nhiễm trùng cấp tính thi cũng phải xử lí cắp thòi cùng vói việc rạch tháo mủ ngoài da. Nếu cản thận có thẻ chuản bị trước 1 - 2 giò bằng chích trụ sinh toàn thân (vd: 1 - 2 triệu đơn vị pénicilline).
Sau khi đã rạch tháo mủ, nhổ răng nguyên nhân cần cho nằm điều trị nội trú theo dõi vài ngày và điều trị tích cực toàn thân vói trụ sinh liều cao tiếm bắp hoặc truyền tĩnh mạch tuỳ từng ca cụ thể (thông thường 5 - 1 0 triệu đơn vị pénicilline G kết hợp vói streptomycine lg hoặc nếu đã dùng nhiều loại thông thưòng này thì phải dùng loại cao cấp hơn nhu gentamycine, lincocine, w .) tuỳ hoàn cảnh thực tế. Nói chung nên dùng hỗn hợp nhiều loại trụ sinh đẻ bổ túc, tăng cưòng hiệu quả cung như đề phòng kháng từng loại. Trên nguyên tắc tốt nhắt là thử mủ và làm kháng sinh đồ, nhưng trong thực tế và nhất là ở hoàn cảnh chung các nưóc nghèo như Việt Nam sẽ quá muộn và quá tốn kém. Cần thiết phải dùng phối hợp thêm loại corticoĩde tiêm.
. Điều trị. toàn thân: chú ý nâng cao thẻ trạng, nếu suy nhược nhiều mà không ăn uống được phải truyền dịch vài ngày, tốt nhất là các loại có axit amin. Khi các triệu chửng cấp tính đã rút bót do mủ đã thoát ra và nguyên nhân đã được b ại bỏ, cần nâng cao thể trạng bằng dinh dưỡng lả tốt nhắt. Thuốc giảm đau, an thần rất quan trọng cũng như thuốc trợ tim vói người già. Cần chú ý tiền sử bệnh nhân về tim và tiểu đưòng đẻ kết hợp điềụ trị. Nâng cao thẻ trạng bằng các loại vitamin B hỗn hợp, c liều cao (tốt nhất là tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch) và không nên quên chất canxi giúp cho hồi phục to chúc xương.
Nói chung cốt tuỷ viêm cấp tính hàm trên do răng thưòng phục hồi toàn vẹn sau khi được điều trị đúng, không đe lại xương chết lón.
Cốt tuỷ viêm hàm dưới: Tuyệt đại đa số cốt tuỷ viêm hàm do răng khu trú ỏ hàm dưói (92% vói Nguyễn Văn Thụ ở Hà Nội - 1962 so vói 80 - 90% của thế giới). Tuy vậy tỉ lệ bệnh nhân tói khám bệnh ỏ Cơ sở chuyên khoa lại ít hơn nhiều so vói cốt tuỷ viêm hàm trên vì triệu chứng không rầm rộ, không có vẻ nguy hiẻm. Hoặc chỉ được thầy thuốc chản đoán chung là biến chứng răng sâu hay viêm tồ chức liên kết quanh răng và được điều trị trưóc mắt, nửa vòi.
Về giải phẫu xương hàm dưói giống các xương dài khác, là một cái máng xương đặc ÔĨĨ1 tuỷ xương và được nuôi dưỡng duy nhất bằng động mạch tận cùng, động mạch răng duói. Do đó khi bị nhiễm trùng mà không được điều trị tiệt căn tận gốc sẽ gây ra xương chết (xương mục) khá lón, đôi khi rất lón chiếm cả toàn bộ cành ngang hay cả cành cao.
Về bệnh căn không có gì khác vói hàm trên, cũng lại chủ yếu do viêm cuống răng, ổ răng, u hạt, nang. Nhưng ở hàm dưới biến chúng răng khôn do mọc lệch (xiên có khi tới 90°) hoặc mọc chìm sâu xuống dưói cành ngang, nằm sâu trên cành cao dễ gây cốt tuỷ viêm mà mọi ngưòi chỉ quan niệm đơn thuần là biến chủng răng khôn chung chung.
Về lâm sàng cũng giống hàm trên triệu chứng mỏ đầu là sốt cao, đau nhúc, mệt mỏi nhiều trên một bệnh nhân đã có tiền sử biến chứng tại chỗ vì viêm cuống răng, ổ răng hoặc răng khôn mọc lệch. Nhưng triệu chúng chung ít rầm rộ nhu ồ hàm trên do phảĩi ứng của xương đặc không mãnh liệt mà tiềm tàng, âm ỉ phá huỷ tạo thành mảnh xương chết (mục) triệu chứng tại chỗ vói các răng nguyên nhân lung lay, đau nhức, lợi nề đỏ,
129