róm mủ ở cổ răng, ngách lợi sưng tấy, đỏ. Răng khôn mọc lệch gây biến chứng có thẻ làm sưng tắy vào họng hay dọc sàn miệng làm há miệng hạn chế. Viêm tổ chức liên kết quanh xương hàm làm mặt sưng tấy đỏ, da căng bóng, sò đau nhức, vài ngày sau làm mủ. Hạch cổ, dưói hàm có thẻ xuất hiện, nhỏ, nhiều, di động dễ. Thưòng có tê môi dưói (triệu chúng Vincent).
Phim chụp răng thấy rõ thương tổn quanh cuống, đôi khi có u hạt hay nang, chụp quanh xương loãng, mò. Phim chụp thẳng và hàm chếch thắy một vùng phản úng xương loẫng và xương đặc xen kẽ vói phản úng màng xương dây ỏ bò dưổi xưỏng hàm.
Đe tự phát, vài ngày sau các triệu chứng kẻ trên nặng thêm:
sốt cao 40 - 41°c, mệt yếu nhiều vì đau và kém ăn uống, ngách lợi có thẻ dò mủ đặc, răng lung lay nhiều hơn, có khi tự rụng hay bệnh nhân phải nhò nhổ giúp.
Apxe ngoài mặt rõ rệt hơn.
Chẩn đoán dễ đàng không có thẻ làm vói bệnh nào khác, trừ tníòng hợp đặc biệt khá hiếm là ung thư niêm mạc miệng hay ung thư xương hàm bội nhiễm. Trong ung thư có tiền sử về u chứ không phải răng và mức bội nhiễm không mạnh, không rò mủ. Điều trị mạnh chống nhiễm trùng sẽ lộ rõ khối u về lâm sàng và trên phim chụp.
Điều trị giống như ở xương hàm trên tức là xử u tức thòi tháo mủ ngoài mặt, xử trí răng nguyên nhân, trụ sinh liều mạnh kéo dài, an thần và nâng cao thẻ trạng, v ề răng nếu do răng khôn mọc lệch vẫn phải tuân thủ nguyên tắc trên: nhỏ nóng răng khôn lệch, dù há miệng có hạn chế, cũng không khó lắm mà ngược lại còn dễ dàng hơn vì đang viêm nên dễ tách bóc khỏi xương, có thể làm trên ghế nha khoa. Thlòng hợp răng khôn chìm sâu trong lòng xương có thẻ lùi lại một vại ngày sau khi thực hiện duói gây tê hay gây mê tuv theo trình độ và hoàn cânh thực tế. Nói chung không nên đẻ lại lâu quá một tháng vì lúc đó xương mục đã thành hình và thương tôn xUờng đã lan rộng.
Điều trị cốt tuỷ hàm dưói cấp tính không nhất thiết phải nằm nội trú. Thông thưòng sau một vài ngày điều trị đúng, mọi triệu chứng mất hết và xương phục hồi toàn toàn vẹn vói điều kiện vẫn phải theo dõi định kì liên tục và kiêm tra bằng phim chụp xương hàm. Không hiếm nhũng trưòng hợp điều trị chưa triệt đẻ (như xử lí nguyên nhân chưa hết, cắt trụ sinh sớm quá, không giúp cho xương tái tạo, w .), sóm tái phát vài tháng sau vói những xương mục rất rõ trên phirọ.
Cốt tuỷ viêm hàm mạn tính
Khi quá trình viêm nhiễm trong xương hàm vẫn tồn tại sẽ gây ra những rối loạn vói nhiều hình thái khác nhau về giải phẫu và lâm sàng: đó là thẻ cốt tuỷ viêm mạn tính. Có rất nhiều thể lâm sàng mà một vài biểu lộ thông thường là:
Dày xương do bề mặt xương sản xuất ra xương mói trong lóp sâu và ống tuỷ. Xương dày sóm phát hiện và tồn tại daỉ dẳng từng khu vực hảy toàn bộ trong khi chung quanh có hiện tượng loãng xương.
Viêm xương đặc đau kiều thần kỉnh.
Apxe tồn tại sau cơn cấp tính rồi phát triẻn từng cơn kịch phát. Những ỏ apxe có khi trỏ thành những ỏ có dịch nhầy hoặc chúa đựng những tỏ chức nụ chắc.
Đôi khi hiếm hơn có loại cốt tuỷ viêm xâm lấn dần mà Tixier gọi là: "cốt viêm bò khỏi ổ điểm này rồi bồ sang bên lân cận tiếp tục phá hoại".
Cốt tuỷviêm mạn tính do điều trị lúc cấp tính không đúng múc nên ỏ viêm chỉ tạm thòi ngừng lại nhưng vẫn tiềm tàng phát triển hình thành‘những mảnh xưổng mục đề từng đột dấy lên những cơn kịch phát.
ơ xương hàm trên không có xương mục lón và thưòng chỉ gây những lỗ rò ngách lợi qua đó những mảnh xương mục nhỏ tụ lòi ra. Nhưng ở trẻ nhỏ cốt tuỷ viêm mạn tính có thẻ gây viêm mâm răng phá ra ngoài gây rò mủ kéo dài. Có một-bệnh hay phối hợp là lao xương gò má cần chú ý, thường gây lỗ rò dưói mi mắt kéo dài dù đã nạo xương và nhổ răng. Chỉ có cấy mủ ỏ lỗ rò hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh lí mảnh xương mục mói xác định được.
Cốt tuỷ viêm hàm dưói hay gặp nhất vói lỗ rò điển hình và cổ điển ỏ má dưói, vùng mang tai và dọc cổ bên do những mảng xương mục khá lón ở cành cao và cành ngang. Lỗ rò đơn độc thưòng gặp ỏ má vói lỗ sâu vào xương có mủ đặc chảy liên tục, chung quanh lỗ rọ cố tồ chức hạt sùi gồ lên như lỗ rốn.
Ổ trẻ em hay có nhiều lỗ rò vùng mang tai, dọc cổ, liên tục viêm nhiễm vối mủ đặc sền sệt, da quanh lỗ rò thâm nhiễm đỏ hay tím. Châm thăm dò đụng vào xương mục có khi di động được. Chẳn đoán lâm sàng dễ dàng Và xác minh trên phim chụp xương hàm vói những mảnh xương mục. Cũng có khi cả mảnh xương mục lơn đã hoại tử lộ rõ ngay trên sống hàm. Trẻ em bị lâu ngày dễ có khuôn mặt đặc biệt, hai má bạnh ra do xương đày và cằm teo nhìn nghiêng như mỏ chim vì xương hàm dưói viêm mạn tính không phát triẻn (Ảnh 1, 2, 3, 4).
Điều trị cốt tuỷ viêm mạn tính không có gì khó khăn hay phúc tạp. Nhưng có lẽ vì đơn giản nên khi thực hành ngưòi ta hay mắc phải sai lầm là dùng cách nạo lọ rò và nạo xương mục và tất nhiên sẽ thất bại. Đúng và hợp lí lả phải: cắt bỏ đuòng rò lấy bỏ xương mục.
Cắt bỏ đưòng rò từ da tói xương để vào tói ỏ xương viêm.
Không nên rạch da quá dải vì cần phải chú ý tói thảm mĩ. Vào tói xương, dùng cây lách bóc bộc lộ quanh ồ viêm, dùng ngón tay trỏ thăm dò thấy những cạnh sắc cửa xương mục đã di động rồi dùng đầu cái kẹp đưa vào gắp nhẹ nhàng lấy xương mục vì
"xương chết đã tách ròi khỏi xương sống". Căn cứ theo hình phim chụp và qua ngón tay thăm dồ lấy hết các mảnh xương mục. Kiềm tra lòng xương còn lại thấy láng như nhung và cúng:
đó là ranh giới của xương lành bao quanh Q viêm. Chừng náo ngón tay thăm dò còn thấy chut cạnh sắc của xướng, chừng đó còn mảnh xương mục, đôi khi còn hơi dính vào lòng xương, vẫn phải lấy hết. Như vậy là lấy (hay gắp) bỏ các xương mục chứ không nạo nát các xương mục.
Nguyên tắc lấy bỏ các mảnh xương mục không lệ thuộc bất cứ một chống chỉ định nào mà chỉ căn cứ vào số lượng xứơng mục nhiều hay ít, to hay nhỏ. Chúng tôi đã lấy nhiều xương mục to bằng đầu ngón tay trên một bệnh nhân ở rải rác toàn bộ xương hàm duói (ảnh 4) cũng như đã lấy bỏ cả một cành cao đâ mục của một em nhỏ khác. Nên nhó là c h ỉ lấy xUờng mục đã lìa hẳn lòng xương dù là cả cành ngang hay cả cành cao. Nhưng tuyệt đối không bao giờ được phép cắt đoạn xương hàm đẻ trù tiệt căn cốt tuỷ viêm kéo dài.
Có lẽ các tác giả phương Tầy ít có kinh nghiệm vì hiếm gặp nên có ngưòi như Thoma K. H. (1963) chủ trương cắt đoạn xương hàm rồi ghép xương sau nếu cốt tuỷ viêm hàm kéo dài lâu năm ảnh hưởng tói hoạt động xã hội. Còn Archer w. H.
cho rằng cắt đoạn xương hàm là vô lí.
Sau khi đã cắt bỏ đưòng rò, lấy bỏ hết xương mục, rửa sạch lòng xương bằng nưóc muối (không cần nạo ổ viêm), rồi khâu kín vết thương, đôi khi phải sừ dụng phương pháp tạo hình đơn giản (tách bóc rộng, vạt da trượt, quay) nếu phải cắt nhiều đưòng rò rải rác. Cân chú ý điều trị trụ sinh (liều trên trung bình, nhưng không cần mạnh như trong điều trị cốt tuỷ viêm cấp tính) và thuốc bổ nâng cao thể trạng, nhất là canxi.
'Anh 1. Cốt tuỷ vỉêm toàn bộ hàm dưới mạn tính vâí nhiêu ũ) rò mủ ngoài da dọc cành cao và cành ngang hai bẽn, chụp
nghiêng phài thấy rõ cấc tỗ rò.
Ảnh 2. Chụp ngiêng trái với cắc tò rò dọc từ trước, sau vành tai. Cằm mỏ chim điền hình.
Ảnh 3. Chụp thẳng thấy rô hai mặt bị xơ, sệ xuống. Răng cửa trên go ngoài gây vẩu giả'
Ảnh 4. Các mành xương mục được phẫu thuật lấy bỏ.
Ảnh 5. Cốt tuỷ viêm toàn bộ hàm dưới cấp tính do đưừng Ành 6- c h w nshiẽns PM Í thấy r i cả má bị ne, viêm. Không có máu. Chụp thẳng thấy rõ toàn mặt bị sưng nì. ữ 10 "S™ chi có rò mủ rài rác các cẩ răns và nướu-
NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐĩỂN b á c h k h o a
Trong trưòng hợp đặc biệt không có những mảnh xương mục lớn mà chì là những mảnh xương mục nhỏ li ti rải rác (thường gặp ỏ hàm trên) và trong cốt tuỷ viêm do đưòng máu ỏ hàm dưới chỉ gây rò ngách lợi thì không có chỉ định lấy bỏ xương mục. Thực ra chưa phải thật đúng là xương mục trong quá trình phát trien của cốt tuý viêm mà chỉ là những mảnh xương đã viêm chưa tách ròi vói toàn bộ xương vẫn còn xen kẽ giữa quá trình viêm và phản ứng xương loãng và xương đặc xung quanh. Ranh giói giữa cái sống và cái chết chưa thật rõ ràng:
do đó írên lí luận cũng như trong thực hành không the lấy những mảnh nhỏ ii ti rải rác chưa mục hẳn đó. Từ 1950 các giáo sư, bác sĩ Cernéa, Frịez, Parrant, Thibautt, Whitefield đã đóng góp bằng một tí luận xác đáng đe giải quyết vấn đề. Các tác già cho rằng nên coi những mảnh nhỏ li ti đó khi chưa dò ra ngách lợi hay ngoài da như những mảnh 'ghép nhỏ đang bị viêm, chưa đứng vững đe sát nhập với xương lành nhưng cũng chưa bị loạị trù. Do đó giúp thêm súc đề kháng của cơ thẻ đe tạo xương mới mạnh hơn đồng thòi "tiệt trùng" những mảnh xương nhỏ bị viêm bằng trụ sinh mạnh trong thòi gian dài. Lí thuyết có vẻ hấp dẫn được chứng minh trên thực tế vói kết quả rất tốt. Chúng tôi có một số kết quả khích [ệ, trong đó có một ca điẻn hình trên một thiếu nữ 22 tuồi. Kết quả được đánh giá trên lâm sàng thấy hết viêm và xác minh trên phim chụp so sánh thấy rõ xương phục hồi rỗ rệt.
Di chứng cốt tuỷ viêm
Thương các trẻ nhỏ do cốt tuý viêm xảy ra khi xương hàm chưa được phát tri en đầy đủ mói bị di chứng lón còn những người Lón tiiỏi chỉ bị di chúng nhỏ không đáng kệ như mất nhiều răng hay s ẹ o xấu d o lỗ rò cũ. N ói chung những di chứng của trẻ em không nhiều lắm nhưng hậu quả rất nặng nề, ảnh hưởng tói chức năng và hoặc thảm mĩ: nặng và cấp bách nhất ià cúng khóp thái dương hàm rồi đến teo xương hàm dưói và mặt biến dạng bè phình ra cùng vói những sẹo xấu rải rác ở mặt, cổ.
Cúng khóp thái dương - hàm do phản úng xương dày ỏ cổ lồi cầu cùng vói viêm bao khỏp gây há miệng hạn chế lâu dần không sử dụng được nữa. Khi mói bắt đầu há miệng hạn chế, ngay từ lúc còn 2 - 3cm là phải cho tích cực luyện tập suốt ngày đêm (ban ngày cho tập nhai, há lón, ban đêm đi ngủ chèn miếng nút chai bạnh miệng không cho ngậm lại). Khi há miệng chỉ còn 1 - 2cm, trên phim chụp khóp thái dương hàm đã thấy màng bao khóp mò, dầv và dính bộ phận khóp ỏ phần tnióc giữa lồi cầu hàm vói lồi cầu thái dương hoặc ỏ ở phần sau giữa lồi cầu - nhĩ, hay ỏ phần sâu giữa íồi cầu vói gai xương bưóm.
Cứng khóp thái dương - hàm thưòng gặp nhất là the toàn bộ khi ngưồi bệnh há được vài li hay hoàn toàn chít hai hàm.
Sức khoẻ suy yếu do kém dinh dưỡng nhưng không phải suy sụp nhiều vì dù hoàn toàn chít hàm bệnh nhân vẫn thích nghi, nhét thúc ăn vào miệng được. Thẻ điển hình thanh thiếu niên tuy bị từ vài năm nhưng chỉ khi hoà đồng vào đòi sống xã hội mói thấy mặc cảm mà tói khám bệnh.
Thông íhưòng là thẻ cứng khóp toàn bộ một bên vói khuôn mặt đặc biệt: cằm teo nhìn nghiêng như mỏ chim hoặc nhỏ hơn thì cằm thụt vào trong gãy vẳu giả, nhóm răng cửa trên gồ ra trùm kín sâu nhóm răng cửa đưói. Các răng cửa trên, clưói đều bị thương tổn hoặc đã bị nhỏ. sò lồi cầu thấy bên bị cứng khóp hoàn toàn khỡng di động. Chít hàm hoàn toàn không mỏ được li nào. Đưòng giữa trung tâm các cửa dưói di lệch về bên bị cứng khóp rõ rệt, từ vài li đến lcm, đó là triệu chứng điển hình nhất, s ò cà khối cành cao thấy một bản xương lón cứng nhắc được phản ảnh trên phim chụp thẳng, và chếch bằng một khối xương đặc 4 - 5cm, không còn hình ảnh khóp thái
dương - hàm. Ở thẻ cúng khóp hoàn toàn hai bên, cằm thụt lẹm vào sâu rõ rệt, các răng cửa dưói ngập sâu vào hàm ếch quá cả răng cửa trên,
Chẩn đoán quá rõ ràng không thẻ nhầm lẫn vói bệnh nào khác.
Xử li thuộc phạm vi chuyên khoa hàm mặt sâu và nhiều kinh ngl iệm vì tuỳ từng ca cụ thẻ phải nắm vũng giải phẫu thương tổn đẻ quyết định, v ó i những ca chóm bị vài tháng chỉ chít hàm 2 - 3cm, điều trị bảo tồn vói tích cực luyện tập và kiểm tra loại trừ hoàn toàn những ỏ viêm còn có the cho một số kết quả nhưng cũng rất dễ bị tái phát.
Khi chít hàm còn có 2cm thương tổn đã xâm lấn sụn chêm (mẻnisque) và tuy lồi cầu chưa biến dạng trên lâm sàng cũng như trên phim chụp thì can thiệp bằng phẫu thuật mói bảo đảm. Tối thiẻu cũng phải cắt bỏ toàn bộ sụii chêm, cả phần trưóc và phần sau. Kiềm tra trên bàn mổ nếu cử động được khóp dễ dàng và banh miệng được 3 - 4cm là tốt. Nếu chưa di động có thể phải cắt đầu lồi cầu. Sau mồ phải duy trì banh miệng suốt ngày đêm và tập nhài suốt ngày đẻ khóp mói thích nghi ngay vói chức năng, cầ n kiẻm tra liên tục và lâu dài hàng năm. Rất nhiều ca tái phát do mỏ chưa đúng chỉ định và về nhà* không chịu luyện tập.
Khi đã chít hàm hoàn toàn, toàn cành cao thành một bán xương cứng, cố định và trên phim thấy rõ một khối xương đặc dính chặt với khối mặt không còn phân biệt khóp, lồ cầu, mỏm vẹt và hõm sigma. Phẫu thuật khó khăn ngay từ khâu gây mê hồi súc, phải đặt một ống nội khí quản: trưòng hợp khó quá phải ĨĨ1Ở khí quản gây mê. v ề phương pháp mỏ, may mắn nhất là khi thương tổn mói làm dính chặt lồi cầu thì còn có the hi vọng cắt cổ lồi cầu thấp ngang vói hõm sigma đẻ tạo hẳn khóp mói. Nếu không được, thăm dò mỏm vẹt có khi bị dính với cung gò má cần thì phải giải phóng hoặc cắt bỏ.
Trong nhiều trưòng hộp khi cả cành cao thành một khối bè lón 3 - 4em cứng nhắc như ngà voi, phải cắt bỏ một đoạn cành cao (tôi nói cắt bỏ cả một đoạn xương, toàn bộ cả chiều dày, bề ngang, bề cao chứ không phải như từ ngữ giáo khoa là mỏ xương). Kiếm tra phải thấy di động dễ dàng cho phép há miệng 3 - 4cm mói đạt yêu cầu. Giữa hai mỏm cành cao còn lại, cần giữ cho không được cốt hoá, nối liền vói nhau sẽ làm chít hàm lại. Có thẻ đốt điện hai đầu xướng (hoặc đốt bằng ATS: acide trichloracetique salicylique đậm đặc 40%) hay đặt miếng silicon chèn vào giữa. Đơn giản vói kết quả như nhau là khâu chèn vào giữa các cơ ở mặt ngoài vói các cơ ỏ mặt trong cành cao.
Tuy phẫu thuật thành công trưóc mắt nhưng đe bảo đảm kết quả tấu dài vẫn phải luyện tập bềíi bỉ liên tục hàng tháng sau đẻ thích nghi và sử dụng được tốt các khóp hàm mói tạo. Đặc biệt là các cơ nhai của bệnh nhân tuy lâu ngày không được sử dụng, có khi hàng mươi năm nhưng vẫn giữ được trương lực bình thuòng nên việc tập nhai sau mổ là không khó khăn lắm.
Rất dễ bị tái phát chủ yếu là không chịu luyện tập sau mỏ.
Những lần mồ sau khi bị tái phát rấí khó khăn, có khi phải cắt xương ở góc hàm (Ảnh 8, 9).
Trong trưòng hợp cắt cành cao vẫn không mở miệng được là do bên đối diện đã có thương tổn dính ỏ lồi cầu hay mỏm vẹt hoặc cúng khóp hai bên thì phải mồ tiếp bên đối diện.
Trong cúng khóp thái dương hàm hai bên phải cắt cả hai cành cao ỏ thấp, có khi sát góc hàm vào cành ngang.
Sau khi đã phẫu thuật mở miệng được rồi cần tiếp tục xử lí phục hồi khóp cắn vì hàm dưói bị teo nên bệnh nhân bị khóp cắn sâu ảnh hưởng chúc năng cắn và nhai. Có thể dùng kĩ thuật tạo hình bằng hàm giả hay có khi phải ghép xương kéo rộng cành ngang.
Nếu khóp cắn ít bị ảnh huỏng vẫn cần xử Ư thảm mĩ vì cằm bị teo thụt lùi quá sâu. Đớn giản nhất là tạo hình làm dày cằm