Dựa vào các kết quả tính toán ở bảng 3.11 và 3.12 chúng tôi thấy được mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm với nhau thông qua hệ số (R).Với nhưng mối liên quan có (R) thấp dưới 0,3 thì mối tương quan thấp không đáng kể. Như mối liên quan giữa các chỉ số đông máu với Hct, giữa PT, INR với SLTC có hệ số (R)<0,1 vậy ở đây ko có sựu tương quan nào giữa các chỉ số này. Nhìn vào bảng tính toán chúng tôi cũng thấy được điều tương tự với các chỉ số còn lại với nhau khi (r) nhỏ, với những trường hợp này thì chúng tôi không vẽ biểu đồ tương quan. Những mối liên quan giữa các chỉ số đông máu với chỉ số CRP, hay giữa Fib với SLTC, giữa APTT với SLTC, giữa APTT với men gan đều có hệ số tương quan trung bình (R= 0,3 đến R= 0,5).
Mối tương quan giữa các chỉ số này ở mức trung bình, chúng tôi có biểu diễn mối tương quan này dưới dạng biểu đồ để thấy rõ.
Mức độ thay đổi của các chỉ số đông máu cơ bản thường đi liến với sự thay đổi TC, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian PT, APTT kéo dài tỷ lệ nghịch với mức độ giảm TC (biểu đồ 13 và 15), mức giảm fibrinogen tỷ lệ thuận với mức độ giảm TC (biểu đồ 14). Mối tương quan giữa các chỉ số đông máu cơ bản với chỉ số men gan được thể hiện ở biểu đồ 16 và 17. Mức độ giảm các yếu tố tham gia quá trình đông máu (fibrinogen, prothrombin...) tương ứng với mức độ nặng của bệnh, cũng như mức tăng của các xét nghiệm thời gian PT, APTT cũng tỷ lệ nghịch với mức độ nặng của bệnh và SLTC. Các xét nghiệm chỉ số đông máu cơ bản thường được tiến hành trong giai đoạn bệnh nặng nhất để đánh giá một cách khách quan nhất mối liên quan giữa các chỉ số này với diễn biến và đặc điểm lâm sàng của bệnh.
Ở tất các các bệnh nhân đều có kết quả xét nghiệm chỉ số men gan tăng (AST, ALT), kết quả trung bình tăng gấp 10 lần giá trị bình thường. Một số trường hợp tăng cao nhất gấp 30- 40 lần chỉ số bình thường, và ở các bệnh nhân này mức độ giảm của fibrinogen và tăng thời gian PT, APTT lại càng
SVTH Đỗ Đức Thắng- CNKTYH 2006-2010 38
thấy rõ. Không những vậy cả SLTC giảm thấp nhất cũng đi kèm theo ở các bệnh nhân này. Liên quan giữa các chỉ số đông máu cơ bản với chỉ số hematocrit cũng rất rõ, ở các bệnh nhân sốt có sốc (SXH độ III, IV) thì hematocrit tăng cao (trên 20%) đi kèm theo đó là SLTC giảm nặng, thời gian PT, APTT kéo dài, lượng fibrinogen giảm. Mối liên quan ở giữa các chỉ số là rất rõ, mức tăng các chỉ số men gan cho thấy gan bị tổn thương, ở một số bệnh nhân còn tổn thương rất nặng điều này cho thấy gan đã bị giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu. Do sốt kéo dài trong suốt quá trình bệnh nên mối liên quan giữa các chỉ số đông máu với CRP cũng thấy được, hiện tượng viêm và sốt làm CRP tăng, trong viêm do hoạt động của các đại thực bào tăng lên, chức năng tế bào nội mạc biểu hiện rõ nên gián tiếp làm tăng đông từ đó gây tiêu thụ lớn hơn các yếu tố đông máu và TC.
Sự liên quan giữa các chỉ số đông máu cơ bản với SLTC và với lâm sàng được thể hiện rất rõ. Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu đều có dấu hiệu xuất huyết tùy mức độ nặng nhẹ như từ dấu hiệu dây thắt dương tính, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc hay xuất huyết nội tạng. Ở các trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng thường có SLTC giảm rất nặng và fibrinogen giảm, thời gian PT, APTT tăng. Những trường hợp sốc (SD/SHD độ III, IV) SLTC có thể giảm xuống dưới 20G/L, thập chí dưới 10G/L, fibrinogen giảm dưới 1,5g/L, thời gian PT, APTT tăng. Ở các trường hợp này thì diễn biến của bệnh cũng lâu hơn, tiên lượng xấu và thời gian phục hồi cũng lâu hơn so với nhóm bệnh nhân độ I và II. Trong một số nghiên cứu của các tác giả như Phan Hữu Nguyệt Diễm ở bệnh nhi thì suy gan ở 25 bệnh nhân đi kèm với độ III, IV tình trạng sốc kéo dài, rối loạn tri giác và rối loạn các yếu tố đông máu sau khi đã loại trừ đi các trường hợp viêm gan. Nguyễn Trọng Lân và cộng sự cho thấy suy gan trong SXH góp phần trực tiếp gây xuất huyết nặng và gián tiếp làm tăng độ nặng của ĐMNMLT và tiên lượng bệnh SXH xấu hơn. Nghiên cứu này cho thấy 4 BN có biến chứng xuất huyết tiêu hoá nặng có hoại tử gan nặng biểu hiện bởi sự tăng cao bất thường của
SVTH Đỗ Đức Thắng- CNKTYH 2006-2010 39
men transaminase trong máu (AST: 1.850; 1.050; 99; và 108 U/L. ALT:
3.450; 106; 650; và 3.072 U/L). Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm cho thấy suy gan và toan chuyển hóa ở nhóm sốc SXH kéo dài đều cao hơn so với nhóm chứng (p<0,001). Như vậy, toan chuyển hóa, suy gan, sốc kéo dài sẽ làm cho ĐMNMLT nặng hơn, xuất huyết nhiều hơn. Chính điều này thúc đẩy tình trạng sốc nặng, sốc không hồi phục ở bệnh nhân SXH[4],[16],[21]
.
Rối loạn đông máu trong sốc SD/SXHD xảy ra với nhiều mức độ khác nhau. các trường hợp sốc với bằng chứng giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen máu, kéo dài APTT hoặc PT. Có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ rối loạn đông máu giữa các trường hợp sốc nhẹ và các trường hợp tái sốc hoặc sốc kéo dài.
Sốc càng kéo dài rối loạn đông máu càng nặng. Mức độ giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen máu, kéo dài APTT, PT là những yếu tố có thể tiên lượng tình trạng nặng của bệnh SXHD. Khảo sát chức năng đông máu nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp sốc SXH-D để tìm yếu tố khởi phát và độ nặng của bệnh.
Một số nghiên cứu cận lâm sang trong SD/SXHD khác. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue thì TC giảm dưới 100G/L và cô đặc máu (Hct tăng ≥20% so với bình thường) là 2 dấu hiệu cận lâm sàng đặc trưng của sốt xuất huyết Dengue. Trong các yếu tố đông máu thì TC bị rối loạn rõ nét nhất, sớm nhất và gặp ở hầu hết các bệnh nhân đồng thời tương ứng với mức độ nặng nhẹ của bệnh. Với các bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ em TC giảm thường nặng hơn. Ở bệnh viện B năm 1970, TC giảm dưới 50G/L gặp ở 26,6% bệnh nhân, giảm còn 50- 100G/L là 19,2% và giảm còn >100G/L là 54,2%. Đặc biệt tại bệnh viện Nhi Đồng I tỷ lệ bệnh nhi có TC giảm là 88- 100%. Theo Bạch Quốc Tuyên năm 1970, 1978 thì mức giảm TC nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nặng: TC giảm dưới 100G/L ở 74%, từ 100- 150G/L ở 24% bệnh nhân. Trên các bệnh nhân là người lớn các tác giả ở bệnh viện 108 có nhận xét là: Mức giảm TC nhẹ hơn so cới bệnh viện Bạch Mai.
TC giảm dưới 100G/L chỉ gặp ở 21,2%, giảm còn 100- 150G/L có 31,8%
SVTH Đỗ Đức Thắng- CNKTYH 2006-2010 40
bệnh nhân. Tác giả Bùi Đại và cộng sự nghiên cứu 1476 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue từ năm 1983- 1987 tại viện YHLSCBNĐ, Đỗ Văn Bình (1997), Nguyễn Thắng Lợi (1996), Lê Thị Kim Nhung (1998), dự án nghiên cứu bệnh sốt xuất huyết tại bệnh viện Nhi Đồng I (2006- 2007), sự nguy hiểm của sốt xuất huyết Dengue ở người lớn (TS Trần Tịnh Hiền), 10 năm kinh nghiệm điều trị sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng I (1991- 2000)... Ngoài nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các tác giả cũng rất quan tâm tới các chỉ số cận lâm sàng: nghiên cứu đặc điểm tế bào, đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hóa, đông máu...Trần Công Đại, Nguyễn Hồng Hà (1994) nhận thấy không phải bất kỳ trường hợp nào có sốc TC cũng giảm, Hct tăng. Ngược lại những trường hợp giảm nhẹ hoặc bình thường vẫn có thể xuất huyết nặng và sốc (Bùi Đại 1992) vì ngoài giảm TC còn liên quan đến giảm các yếu tố đông máu như yếu tố II, V, VII, IX (theo TCYTTG 1993, 1997)[3],[6],[11],[26],[32],[37]
.
SVTH Đỗ Đức Thắng- CNKTYH 2006-2010 41
CHƯƠNG V