Đây là bộ câu hỏi phỏng vấn dùng trong thực hành điều tra hộ gia đình (thuộc học phần Tiếp cận cộng đồng) nằm trong chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa hệ. chính quy của Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Mục đích của Học phần Tiếp cận cộng đồng này giúp các em sinh viên (năm thứ nhất) thực hành kỹ năng giao tiếp với cộng đồng, kỹ năng thực hiện cuộc phỏng vấn điều tra hộ gia đình theo phiếu và qua đó giúp các em tìm hiểu được một số yếu tố về môi trường sống có ảnh hưởng đến sức khoẻ các thành viên trong gia đình. Từ đó, những năm tiếp theo, sinh viên có thể thực hành tư vấn sức khoẻ cho các thành viên trong gia đình mà các em theo dõi sức khoẻ.
Trường Đại học Y khoa chúng tôi rất hiểu và cảm ơn sự ủng hộ và giúp đỡ của ông/bà trong việc giúp sinh viên của chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập này. Tất cả những thông tin mà ông/bà cung cấp được đảm bảo được giữ bí mật và chỉ dùng cho mục đích đào tạo của trường.
Chân thành cảm ơn?
PHIẾU ĐIỀU TRA HỘ GIA ĐÌNH
1. Thông tin chung
11. Họ và tến chủ hộ:.... Tuổi:... Giới:....
1.2. Địa chỉ:....
1.3. Xin ông/bà cho biết một số thông tin về tuổi, giới của các thành viên hiện cùng sống trong gia đình
Giới Tuổi
Nam Nữ 0 - 4
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59
≥ 60
1.4. Xin ông/bà cho biết một số thông tin về trình độ học vấn của các thành viên hiện cùng sống trong gia đình
Giới Trình độ học vấn
Nam Nữ Chưa đi học (áp dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi) Mù chữ, biết đọc. biết viết (áp dụng cho
người lớn - 15 tuổi)
Học hết tiểu học Học hết THCS (lớp 9 hệ 12 năm hay lớp 7 hệ
10 năm)
Học hết THPT (lớp 12 hệ 12 năm hay lớp 10 hệ 10 năm)
Đại học Sau đại học 1.5. Xin ông/ bà cho biết một số thông tin về tình hình kinh tế của gia đình
1.5.1. Nghề nghiệp tạo thu nhập chính cho gia đình là gì? (đánh dấu vào ô) 1. Công chức nhà nước □ 4. Doanh nhân □
2. Công nhân □ 5. Buôn bán nhỏ □
3. Nông dân □ 6. Nghề khác:....
Thu nhập của gia đình từ nghề chính khoảng:............ đồng 1.5.2. Gia đình mình có thêm nghề phụ gì khác tạo thu nhập thêm không?
1. Có □ 2. Không □ Nếu "có", hỏi thêm:
Nghề phụ của gia đình là gì?....
Thu nhập của gia đình từ nghề phụ khoảng:............... đồng
1.5.3. Với thu nhập trên, gia đình ta trong tình trạng (đánh dấu vào ô trống) 1.Khó khăn □ 2. Đủ ăn □ 3. Dư thừa □
1.6. Loại nhà (để điền câu hỏi này, sinh viên chỉ cần quan sát) 1. Nhà kiên cố (nhà xây, mái bằng 1 tầng trở lên) □ 2. Nhà bán kiên cố (nhà cấp IV xây, mái ngói, nhà sàn) □ 3. Nhà tạm (nhà làm bằng tre, gỗ tạp, mái rạ hay tấm lợp) □ 2. Một số yếu tố vệ sinh, môi trường
2.1. Nước sử dụng
2.1.1. Nguồn nước mà gia đình sử dụng là (đánh dấu vào ô trống)
1. Nước máy □ 2. Nước giếng đào □ 3. Nước giếng khoan □
2.1.2. Về mặt cảm quan, theo ông/bà chất lượng nước gia đình sử dụng là 1. Sạch □ 2. Không sạch □
2.1.3. Khối lượng nước cung cấp có đủ phục vụ sinh hoạt của gia đình 1.Đủ □ 2. Không đủ □
2.2. Nhà vệ sinh
2.2.1. Xin ông/bà cho biết loại nhà vệ sinh mà gia đình sử dụng là 1.Tự hoại □ 4. Một ngăn □
2. Bán tự hoại □ 5. Hố xí thấm □ 3. Hai ngăn □ 6. Loại khác:....
2.2.2. Khoảng cách từ nhà vệ sinh tới nguồn nước sử dụng là :........ m.
2.3. Hệ thống thoát nước
Nước thải sinh hoạt của gia đình được thải qua:
1.Hệ thống cống rãnh □ ; 2. Chảy ra ao, Sông □ ; 3. Ngấm xuống đất □ 2.4. Rác thải
Rác thải của gia đình được xử lý như thế nào?
1. Ủ mục làm phân bón □ 4. Vứt xuống ao, hồ, mương □
2. Chôn □ 5. Xe đổ rác □
3. Đốt □ 6. Cách khác:...
3. Nguồn thông tin về giáo dục sức khoẻ
3.1. Gia đình ông/bà có thường xuyên tìm hiểu về các thông tin giáo dục sức khoẻ không?
1. Rất thường xuyên □ 2. Thường xuyên □ 3. Thỉnh thoảng □ 4. Không bao giờ □
Nếu người được phỏng vấn chọn ý 1, 2, 3 thì tiếp tục hỏi câu 3.2., 3.3 ; nếu chọn ý 4 Thì thì hỏi sang câu 3.4.
3.2. Nguồn cung cấp thông tin giáo dục sức khoẻ cho gia đình từ 1. Vô tuyến □ 4. Đài phát thanh phường □ 2. Đài □ 5. Cán bộ y tế xã, phường □ 3. Báo, tạp chí □ 6. Khác:...
3.3. ông mà hãy kể tên một vài loại thông tin giáo dục sức khoẻ đã được nghe gần đây?
………
………
3.4. Lý do không nghe các thông tin về giáo dục sức khoẻ của gia đình là gì?
1. Thấy không cần thiết □; 2. Không có thời gian □ 3. Không có phương tiện □
4. Bệnh tật của các thành viên trong gia đình
4.1. Xin ông/bà cho biết gia đình có ai mắc một trong các bệnh sau không?
TT Bệnh Số người mắc Ghi chú 1 Cao huyết áp
2 Tai biến mạch máu não
3 Đái đường
4 Bệnh tim 5 Béo phì
6 viêm loét dạ dày - tá tràng
7 Đau lưng, khớp
8 Hen phế quản
9 Lao
10 Tâm thần
11 Dị ứng 12 Viêm họng hạt
13 Mắt hột 14 HIV/AIDS
15 Bệnh khác
4.2. Trong 2 tháng qua, gia đình mình có ai mắc bệnh gì không?
1. Có □ 2. Không □
Nếu có, bệnh đó là bệnh gì?....
4.3. Theo ông/bà, những yếu tố nào dưới đây có thể là nguyên nhân gây ra một số
bệnh kể trên?
1. Tiếng ồn □ 4. Nguồn nước bẩn □ 7. Khác...........
2. Bụi □ 5. Thực phẩm ô nhiễm □ 3. Rác thải □ 6. Thiếu kiến thức □ Chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của ông/bà!
Xác nhận của gia đình
Ngày tháng năm 200...
Người điều tra
(ký, họ tên)