CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giải thích về nghiên cứu và ký đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng và làm bệnh án theo mẫu (phụ lục 1).
Z1 /2 Z
1 /2
a. Khai thác bệnh sử, tiền sử
- THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh ĐMV
- Yếu tố nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, tiền sử gia đình bệnh ĐMV.
b. Khám lâm sàng
- Đo huyết áp, chiều cao, cân nặng, khám tim mạch, các cơ quan khác ngoài tim.
- Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng cơ năng đau ngực (thời gian xuất hiện, cơn đau, tính chất cơn đau, vị trí đau…), phân độ đau ngực theo thang điểm CCS do Hội tim mạch Canada đề xuất; Đánh giá triệu chứng khó thở theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York).
* Phân độsuy tim theo NYHA [78]
- NYHA 1: bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- NYHA 2: khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
- NYHA 3: khó thở xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
- NYHA 4: khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
c. Xét nghiệm máu: ure, glucose, creatinin, HbA1c, CK, CK-MB, điện giải đồ, hs-TroponinT thời điểm nhập viện, sau 3 giờ, NT-proBNP, bộ Lipid máu, GOT, GPT.
d. Điện tâm đồ: Tất cả các bệnh nhân đƣợc làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo và thêm các chuyển đạo V7, V8, V9, V3R, V4R. Phân tích các tiêu chuẩn về ST chênh trong HCVC theo khuyến cáo của AHA/ACC/HRS 2009 [77].
* Đoạn ST chênh lên: tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo, riêng ở hai chuyển đạo V2, V3 các ngƣỡng lần lƣợt là ≥ 0,2 mV ở bệnh nhân nam > 40 tuổi, ≥ 0,25 mV ở bệnh nhân nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15 mV ở bệnh nhân nữ.
- Ở cả hai giới, ST chênh lên tính tại điểm J ở V3R, V4R, V5R, V7-9 >
0,05 mV (0,5 mm), riêng ở chuyển đạo ngực phải V3R - V5R , nam giới < 30 tuổi > 0,1 mV (1 mm).
* Đoạn ST chênh xuống: Ở cả 2 giới, ở mọi lứa tuổi tính tại điểm J chênh xuống > 0,05 mV (0,5 mm) ở V2, V3 và chênh xuống > 0,1 mV (1 mm) ở các chuyển đạo khác.
e. Phân tầng nguy cơ: Bệnh nhân đƣợc phân tầng nguy cơ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thang điểm GRACE, TIMI.
Bảng 2.1. Thang điểm TIMI trong HCVC không ST chênh lên Đặc điểm
Tuổi trên 65
Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ Có tăng men tim (troponin T, I)
Đã dùng aspirin trên 7 ngày
Thang điểm nguy cơ TIMI gồm 7 thông số, mỗi nguy cơ 1 điểm.
Bảng 2.2. Thang điểm GRACE trong HCVC không ST chênh lên Thông số
Tuổi cao Độ Killip
Huyết áp tâm thu ST thay đổi
Có ngừng tuần hoàn Mức creatinin
Nhịp tim
Trên thực tế, để tính điểm GRACE đƣa các thông số của bệnh nhân vào phần mềm tính tự động ra điểm GRACE https://www.outcomes- umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html.
* Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên: dựa vào tập hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo Hội tim mạch Châu Âu [23].
Bảng 2.3. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC không ST chênh lên
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp
g. Siêu âm tim: theo yêu cầu nghiên cứu, gồm các bước siêu âm tim cơ bản, đánh giá rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D và siêu âm đánh dấu mô 2D (speckle tracking). Siêu âm Doppler tim đƣợc thực hiện theo một quy trình chuẩn theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE).
Siêu âm tim được tiến hành trước can thiệp (thời điểm t0) và sau can thiệp trong vòng 48 giờ (thời điểm t1) và 30 ngày sau can thiệp (thời điểm t2).
h. Điều trị nội khoa: theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC 2015) gồm: thuốc chống đông, chống ngƣng tập tiểu cầu kép, thuốc hạ lipid máu Statin, chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
i. Chụp và can thiệp ĐMV qua da: đánh giá tổn thương ĐMV theo vị trí, ĐMV thủ phạm, tỷ lệ hẹp, tắc và số lƣợng nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa.
k. Theo dõi các biến cố tim mạch chính sau can thiệp ĐMV
Trong vòng 6 tháng, tất cả các bệnh nhân đƣợc theo dõi biến cố tim mạch chính theo định nghĩa của ACC/AHA [79].
Tử vong: là các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân bao gồm cả nguyên nhân tim mạch và không tim mạch [79].
Đột quỵ não: theo Hội đột quỵ Hoa Kỳ là tình trạng thiếu hụt thần kinh do tổn thương khu trú cấp tính của hệ thần kinh trung ương bởi nguyên nhân mạch máu, bao gồm nhồi máu não, xuất huyết trong não (ICH) và xuất huyết dưới nhện (SAH) [80].
Nhồi máu cơ tim: theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về NMCT khi có tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp kèm theo có sự tăng và/hoặc giảm troponin tim với ít nhất một giá trị vƣợt qua bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu [81].
Tái nhập viện vì suy tim: Là bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng của suy tim. Trong đó, suy tim là hội chứng lâm sàng do bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng của tim làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất [82].
Theo dõi lâm sàng suy tim sau can thiệp: về triệu chứng lâm sàng khó thở (theo NYHA), suy tim trong NMCT (theo Killip) và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm nằm viện và tái khám sau 1 tháng và sau 6 tháng.