CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
Trong số 78 sản phụ CMSĐ đƣợc phát hiện và điều trị tại BVPSHN do nguyên nhân rau tiền đạo có tỷ lệ cao nhất là 47,4%, tiếp theo là đờ tử cung với tỷ lệ 23,08%, nguyên nhân do rau cài răng lƣợc với tỷ lệ 21,8%. Nguyên nhân do chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%, có 3 trường hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung, chiếm 3,9%. Các nguyên nhân nhƣ rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, sót rau, nhóm nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ ít.
4.2.1.1. Đờ tử cung
- Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung
Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung là 23,1%. Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] nhóm nguyên nhân do đờ tử cung chiếm 32,7%, của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 27,9%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 35,9%.
Có thể thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn so với những nghiên cứu trước được thực hiện. Có thể tại thời điểm này quản lý thai nghén và các biện pháp dự phòng CMSĐ đƣợc thực hiện đầy đủ hơn, thuốc co hồi tử cung tốt hơn, việc xử trí tích cực giai đoạn 3 đƣợc thực hiện tốt hơn.
- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:
Theo bảng 3.6. tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ nhiều hơn người con so,
gấp 2 lần. Nguy cơ đờ tử cung ngày càng tăng lên theo số lần mang thai do chất lƣợng cơ tử cung kém đi, tuy nhiên với các thuốc co hồi tử cung tốt hơn, các biện pháp dự phòng CMSĐ được thực hiện đầy đủ hơn với những trường hợp có nguy cơ cao nhƣ sinh đẻ nhiều lần, thai to, đa thai… thì tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ đang giảm dần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với Trần Chân Hà [8] trong số 121 trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ có 72 trường hợp con rạ chiếm 59,5% và 49 trường hợp con so chiếm 40,5%. Theo Hứa Thanh Sơn [14] nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2,5 lần ở người đẻ con so.
- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai:
Theo bảng 3.7. tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng từ 2500-3000g, còn ở năm 2017, chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng trên 2500g. Thai to làm cho tử cung căng giãn nhiều hơn, đặc biệt nếu kết hợp với mang thai nhiều lần sẽ làm chất lƣợng cơ tử cung kộm, gõy co hồi kém sau đẻ dẫn tới tăng nguy cơ CMSĐ.
- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phương pháp đẻ:
Bảng 3.8. cho thấy đờ tử cung sau đẻ thường giảm năm sau ít hơn năm trước, tuy nhiên sự chênh lệch giữa hai phương pháp đẻ không nhiều. Các biện pháp dự phòng, xử trí tích cực giai đoạn 3 cũng góp phần làm giảm tỷ lệ đờ tử cung sau đẻ.
4.2.1.2. Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai
- Theo bảng 3.5 có thể thấy nguyên nhân do rau tiền đạo có tỷ lệ cao nhất, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân CMSĐ, tỷ lệ là 47,4%. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo là 4,8%, đứng thứ 6 trong số các nguyên nhân gây CMSĐ. Theo Phó Đức Nhuận [13] là 20,0% đứng thứ 2, Phạm Văn Chung [2] đứng thứ 2 với tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 32,5% hay Nguyễn Thị Dung [7] là 12,0%.
Theo quan niệm của các nhà lâm sàng sản phụ khoa, rau tiền đạo thường có liên quan với tiền sử có thai nhiều lần, đặc biệt ở người mổ lấy thai và nạo sảy thai.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Qua bảng 3.9. thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, cao gấp 5 lần.
Theo bảng 3.5. cho thấy, rau bong non có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,3%, CMSĐ do rau bong non có thể do những ổ nhồi máu trong cơ tử cung gây đờ tử cung thứ phát. Hoặc do những bệnh lý gây giảm sinh sợi huyết dẫn tới rối loạn đông máu, gây rau bong non và chảy máu kéo dài. Theo Nguyễn Đức Vy [15] tỷ lệ rau bong non là 1,3%, rau bám chặt, rau cầm tù 5,1%. Có thể thấy việc quản lý thai nghén 1 cách tốt hơn, siêu âm ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi, chuyên môn của các y bác sĩ đƣợc nâng cao, cùng với chỉ định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ do rau ngày một nhiều, nên làm giảm đáng kể CMSĐ do rau.
4.2.1.3. Chấn thương đường sinh dục
Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%
và đứng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 13,0%.
Nguyên nhân do rách CTC-ÂĐ-TSM chiếm tỷ lệ 3,9%. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 11,6%, Nguyễn Thị Dung [7] là 9, %. Có thể do trong đẻ thường khi khâu TSM người khâu ít quan tâm tới kiểm tra kĩ TSM- ÂĐ-CTC nên dẫn tới bỏ sót tổn thương.
Nguyên nhân do tụ máu TSM chiếm 3,9%, theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ này là 0,6% thấp hơn rất nhiều. Chủ yếu là do trường hợp sau đẻ thường, khối máu tụ hình thành do rách TSM khâu không hết lớp, hoặc tổ chức dập nát nhiều gây phù nề. Nếu phát hiện muộn, khối máu tụ thường lớn, gây xử trí rất khó khăn. Thường những trường hợp khối máu tụ TSM phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo, hay đƣợc phát hiện khi sản phụ có triệu chứng chèn ép đường tiểu, chèn ép hậu môn trực tràng.
Nguyên nhân do vỡ tử cung có 2 trường hợp chiếm 2,6%, trong đó 1 trường hợp vỡ không hoàn toàn, máu tụ sau dây chằng rộng, 1 trường hợp vỡ hoàn toàn máu chảy ngập trong ổ bụng. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 1,9%. Vỡ TC là một trong 5 tai biến sản khoa gây chảy máu rất nặng có thể
4.2.1.4. Các nguyên nhân khác
Theo bảng 3.5. cho thấy, nhóm nguyên nhân khác: mổ đẻ cũ (1,3%), chảy máu vết mổ (3,9%). Có 1 trường hợp được ghi nhận sản phụ mổ đẻ lần 2, lúc mổ lấy thai thấy tử cung dính vào các tạng xung quang, nhiều mạch máu nuôi dƣỡng, sản phụ này đƣợc gỡ dính, thắt động mạch tử cung. Có 3 trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, máu rỉ rả qua vết khâu tử cung, các trường hợp này đều được mổ lại, có 2 trường hợp khâu lại cơ tử cung thành công, 1 trường hợp phải thắt động mạch tử cung.