CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân
Các phương pháp xử trí sản khoa, theo bảng 3.12 cho thấy việc xử trí đối với 78 trường hợp CMSĐ được chia làm 3 nhóm với các phương pháp xử trí khác nhau. Mỗi một nguyên nhân có thể được xử trí bằng các phương pháp khác nhau cùng lúc. Mục đích nhằm đảm bảo việc hồi sức kịp thời cho sản phụ cũng nhƣ việc bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn bằng truyền dịch hoặc truyền dịch phối hợp với truyền máu, muốn đảm bảo cầm máu tốt thì phải chẩn đoán đúng và kịp thời nguyên nhân chảy máu để đưa ra phương pháp xử trí thích hợp.
Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công ở lần xử lý đầu tiên, 6 sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu, không có sản phụ nào tử vong.
Thông thường đa số các trường hợp CMSĐ, nội khoa là phương pháp thực hiện đầu tiên, nếu không cầm đƣợc máu mới chuyển sang thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Nếu rau chƣa bong mà chảy máu, tiến hành làm nghiệm pháp bong rau, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung để phát hiện nguyên nhân do rau cầm tù, rau bám chặt hay rau cài răng lƣợc. Khi rau đã sổ, chảy máu sẽ tiến hành kiểm tra rau và phần phụ của rau đủ hay thiếu, tiến hành kiểm soát tử cung nhằm xác định nguyên nhân trong buồng tử cung do sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung...
cho thuốc co hồi tử cung. Nếu tử cung co tốt, buồng tử cung không bị thương thì tập trung vào nhân rách CTC-ÂĐ-TSM.
Cùng với các phương pháp xử trí ban đầu và chẩn đoán nguyên nhân
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
thì các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu sẽ cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy cơ rối loạn đông máu, các rối loạn chức năng nội môi…
4.2.2.1. Đờ tử cung
Xử trí đờ tử cung phải khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Phương pháp điều trị nội: Là bước xử trí đầu tiên khi có đờ tử cung, dung mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay, thông tiểu, làm sạch lòng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục, sử dụng các thuốc co hồi tử cung nhƣ: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol. Gần đây Duratocin đã đƣợc dùng trong dự phòng CMSĐ rất hiệu quả mục đích để bảo tồn tử cung.
Khi điều trị nội khoa không đạt kết quả thì phải tiến hành can thiệp ngoại khoa: thắt động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung hoàn toàn. Phương pháp cắt tử cung: là phương pháp điều trị triệt để nhất xử trí CMSĐ.
Theo bảng 3.13 có 17 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung thì có 3 trường hợp không phải can thiệp phẫu thuật chiếm 17,7%, 14 trường hợp phải phẫu thuật (82,4%), trong đấy có 10 sản phụ phải thắt ĐMTC, có 4 can thiệp đờ tử cung phải cắt tử cung bán phần và 1 trường hợp phải cắt TCHT. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ cắt tử cung cầm máu trong đờ tử cung lên tới 52,0%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 27,3%.
4.2.2.2. Rau và phần phụ của thai - Rau tiền đạo:
Xử trí rau tiền đạo đầu tiên thường tiến hành khâu diện rau bám, nếu không kết quả sẽ thắt ĐMTC, nếu vẫn không cầm đƣợc máu sẽ cân nhắc cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn với người đủ con, hoặc tiến hành thắt ĐMHV cố gắng bảo tồn tử cung ở người con so, tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMHV thường khó và có nhiều nguy cơ tai biến như: tổn thương niệu quản, tụ máu vị trí bộc lộ động mạch, tổn thương tĩnh mạch...
Qua bảng 3.14. ta thấy trong số 37 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo có 17 trường hợp xử trí thắt ĐMTC cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 45,9%, tiếp theo là cắt tử cung có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,5%, có 2 trường hợp khâu diện rau bám cầm máu thành công chiếm 11,8 % và có 3 trường hợp phải kết hợp cắt tử cung và thắt ĐMHV mới cầm máu đƣợc chiếm 17,6%.
Trong số 4 trường hợp cắt tử cung toàn bộ đều là con rạ, 3 trường hợp có 2 con, 1 trường hợp có từ 3 con, cả 4 trường hợp đều phải truyền máu. Có thể thấy khi quyết định cắt tử cung hoàn toàn phẫu thuật viên đã tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành công rồi mới quyết định cắt tử cung, quá trình lựa chọn điều trị theo từng bước như vậy đã góp phần làm tăng số lƣợng máu mất.
Trong số 17 trường hợp xử trí bằng thắt ĐMTC có 5 trường hợp con so chiếm 29,4%, 12 trường hợp con rạ chiếm tới 70,6%. Có 2 trường hợp thắt ĐMTC kết quả cầm máu không hiệu quả, phải tiến hành cắt tử cung và thắt động mạch hạ vị cầm máu. Thắt ĐMTC sẽ làm giảm tới 80-90% lƣợng máu cung cấp cho tử cung, lên là phương pháp điều trị rất có giá trị. Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC không tốt thì tỷ lệ cầm máu thành công sẽ giảm đi, đặc biệt có nguy cơ tụ máu vị trí thắt động mạch.
Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ tại Viện BVBMTSS từ 1996-2000 trong số 18 trường hợp chảy máu do rau tiền đạo thì có tới 17 trường hợp chiếm 94,4% phải cắt tử cung cầm máu, chỉ có 1 trường hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5,6%. Theo nghiên cứu của Hứa Thanh Sơn [14] tại BV Phụ Sản Hà Nội 1992-1993 có kết quả phương pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trường hợp, chiếm 8,3%. Thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
- Rau bong non:
Có một trường hợp rau bong non phải can thiệp cắt TC bán phần để cầm máu, trường hợp này sản phụ phải truyền máu, sản phụ mang thai lần này là con rạ, đã đủ con. Việc bảo tồn tử cung trong rau bong non phụ thuộc rất nhiều vào việc có đƣợc chẩn đoán để xử trí sớm hay không. Theo nghiên cứu
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
của Trần Chân Hà [8] trong số 5 trường hợp CMSĐ do rau bong non thì tất cả đều phải cắt tử cung gồm 4 trường hợp cắt TCBP, 1 trường hợp cắt TCHT.
- Rau bám chặt, rau cầm tù:
Bảng 3.12 cho thấy có 2 trường hợp CMSĐ do rau bám chặt, rau cầm tù. Cả hai trường hợp được điều trị nội khoa bằng bóc rau nhân tạo+KSTC + thuốc co hồi tử cung.
4.2.2.3. Chấn thương đường sinh dục
Có 8 trường hợp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, trong đó 3 trường hợp
CMSĐ do rách CTC-ÂĐ-TSM đƣợc xử trí chèn mét ÂĐ-CTC, khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC với tỷ lệ thành công 100% không có trường hợp nào phải can thiệp ngoại khoa cắt TC cầm máu. Việc chẩn đoán và xử trí tai biến này nhanh chóng và hiệu quả đã không gây nên tổn thất nặng nề cho người bệnh.
Theo Trần Chân Hà [8] có 11,6% phải cắt tử cung cầm máu.
Với 3 trường hợp khối máu tụ TSM cả 3 trường hợp được khâu vết rách TSM, trường hợp lấy khối máu tụ âm đạo cầm máu thành công, 1 trường hợp phải thắt động mạch tử cung. Tụ máu TSM nếu đƣợc phát hiện muộn sẽ rất khó xử trí vì khi đó tổ chức mô liên kết lỏng lẻo bị lóc, tụ máu, phù nề, khi khâu lại khó cầm máu.
Theo bảng 3.15 có 2 sản phụ vỡ tử cung, có 1 sản phụ vỡ tử cung không hoàn toàn, khâu tử cung cầm máu không hiệu quả phải tiến hành cắt tử cung bán phần, 1 trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn máu ngập tràn ổ bụng, phải cắt tử cung hoàn toàn và cả 2 trường hợp này đều phải truyền máu, nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] thì 100% vỡ tử cung phải cắt tử cung, theo Phạm Văn Chung [2] cũng có kết quả tương tự.