1. KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT TRONG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
2.4. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHXH TẠI BHXH
2.4.1. Nhận diện các rủi ro
Một trong những hoạt động trọng yếu của BHXH là giải quyết chi các chế độ chính sách cho các đối tƣợng tham gia BHXH và đối tƣợng chính sách. Mỗi chế độ mà người tham gia BHXH còn tùy thuộc vào quá trình tham
gia đóng BHXH của người lao động. Bên cạnh đó, số lượng tham gia BHXH ngày càng đông và thường xuyên biến động. Cho nên, hoạt động chi BHXH có thể xảy ra một số rủi ro:
Nguyên nhân chủ quan: Rủi ro chi BHXH bao gồm chi sai chế độ chính sách, chi trả chậm trễ so với thời gian quy định, chi không đúng đối tượng, nhầm lẫn thường xảy ra ở những trường hợp sau.
Cán bộ xét duyệt còn kém năng lực chuyên môn hoặc câu kết với đối tượng tham gia BHXH. Từ trước đến nay, tại cơ quan BHXH TP Hội An tình trạng chi sai chế độ do cán bộ xét duyệt chi BHXH thiếu năng lực chuyên môn, không đủ trình độ thẩm định, thẩm tra các thông tin liên quan đến đối tượng tham gia BHXH hưởng chế độ dẫn đến việc chi không đúng đối tượng, chi sai chế độ vẫn còn tồn tại, cụ thể trường hợp thanh toán BHXH một lần của người tham gia đóng mức lương bằng hệ số nhưng khi thẩm định hồ sơ nhân viên đã nhập quá trình lương cơ sở tại các năm đều một mức giống nhau dẫn đến việc ra quyết định hưởng sai; một số trường hợp thanh toán trùng lắp chế độ do nhân viên không kiểm tra k quá trình và quá tin tưởng vào phần mềm, máy móc. Một cán bộ có năng lực chuyên môn trước tiên cần phải trang bị những kiến thức cơ bản liên quan đến lĩnh vực chuyên môn mà mình đƣợc phân công phụ trách và phải có tinh thần học hỏi, trao dồi kiến thức từ các đồng nghiệp khác và cập nhập từ những văn bản quy định của ngành, những kiến thức bổ trợ trong quá trình xét duyệt và thẩm định hồ sơ nhƣ luật lao động, luật BHXH, loại hình doanh nghiệp kinh doanh, hình thức kinh doanh, chức danh, chức vụ… Từ những điểm đó thì việc chi không đúng đối tƣợng, chi sai chế độ sẽ đƣợc hạn chế đến mức thấp nhất có thể.
Việc thẩm định hồ sơ chứng từ do người lao động hoặc đơn vị sử dụng lao động cung cấp. Đối với chế độ ốm đau ngắn ngày, thời gian điều trị nội trú thì người lao động sẽ được cấp giấy ra viện (chứng từ thanh toán chế
độ) việc làm giả hoặc kê khai khống thì thủ tục rất phức tạp vì vấn đề này còn liên quan đến hồ sơ bệnh án của người lao động. Còn vấn đề điều trị ngoại trú thì sẽ được cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu C65a-HD), việc cung cấp mẫu C65a-HD thì đơn giản và khó kiểm soát việc cung cấp mẫu C65a-HD này có đúng thực tế hay không. Đối với chế độ thai sản, việc kiểm tra chứng từ thanh toán chủ yếu dựa vào giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh và danh sách đề nghị hưởng chế độ (Phụ lục 05) do đơn vị lập hoặc có sự thông đồng, câu kết giữa đối tƣợng tham gia BHXH và cán bộ thẩm định hồ sơ dẫn đến việc cố ý xác nhận không đúng chế độ BHXH được hưởng trợ cấp, chi trả không phù hợp chế độ BHXH theo quy định. Việc câu kết, thông đồng với nhau để cố tình thánh toán sai chế độ rất khó phát hiện. (Phụ lục 03),
Việc chi trả chậm trễ, sai sót: Khi giải quyết chế độ hưu trí, tai nạn lao động, tử tuất, BHXH một lần thì cần phải tham khảo các chính sách có liên quan và chú ý rà soát, đối chiếu các yếu tố: Thời gian tham gia BHXH, mức lương bình quân, phụ cấp chức vụ nếu có… Khi bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính chuyển cho bộ phận chế độ thì phải tiến hành kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ, tính chính xác của các chứng từ có liên quan.
Không có hệ thống kiểm soát hiệu quả và chặt chẻ tình hình chi trả BHXH thông qua hệ thống đại lý chi trả. Chẳng hạn như việc chi trả lương hưu và trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt thông qua hệ thống đại lý chi trả Bưu điện và phạm vi chi trả rộng, trong khi đó nhân viên kiểm soát quá trình chi trả này lại không có, mà chỉ kiểm tra đƣợc tình hình chi trả có đƣợc thực hiện hay không thông qua chữ ký nhận của người hưởng trợ cấp trên danh sách hoặc giấy tờ có liên quan. Do đó, việc kiểm tra này vẫn không thể xác định được đối tượng hưởng trợ cấp còn sống hay đã chết và có chi đúng, chi đủ cho đối tƣợng hay không. Chính vì vậy, việc xảy ra gian lận là không thể tránh khỏi. Hiện nay, việc triển khai chi trả quan thẻ ATM vẫn còn hạn chế vì
tư tưởng người nhận vẫn thích nhận tiền mặt hơn.
Mặc dù những rủi ro trên đã xảy ra tại BHXH TP Hội An và việc tiến hành thu hồi số tiền chi sai cũng đã đƣợc thực hiện. Qua đó ta cũng thấy việc xảy ra gian lận cũng rất dễ dàng và việc phát hiện ra sai sót khi tiến hành quyết toán với BHXH tỉnh Quảng Nam.
Nguyên nhân khách quan:
Đối tƣợng tham gia BHXH cố tình khai sai thông tin đăng ký nhƣ:
mức lương đóng BHXH, thời gian tham gia BHXH, ngày tháng năm sinh, đã hưởng chế độ trợ cấp nào chưa … nhằm để hưởng mức trợ cấp cao hơn hoặc hưởng chế độ mà thực chất là không được hưởng.
Hiện nay việc kiểm soát chi không chặt chẽ, thẩm tra, thẩm định không đúng thì dễ xảy ra việc đơn vị sử dụng lao động làm chứng từ không đúng thực tế để gian lận làm thất thoát nguồn qu BHXH. Chi không đúng thực tế, chi không hợp lệ hoặc khi làm giấy tờ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, bệnh nghề nghiệp các đối tƣợng tham gia chỉ cần ghi tăng mức độ bệnh tật, thời gian điều trị thì số tiền được hưởng sẽ cũng tăng lên vấn đề này thường rơi vào những người làm hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động. Ngoài ra, còn có những trường hợp người tham gia khai gian tuổi, một người mà có nhiều số sổ BHXH, giả mạo giấy tờ có liên quan đến chế độ … để hưởng được trợ cấp từ các chế độ BHXH (một người hưởng nhiều chế độ, nhận nhiều chế độ, người hưởng trợ cấp đã mất nhưng vẫn nhận chế độ)
Ngoài ra việc thiếu thông tin hoặc thông tin không chính xác về quá trình tham gia BHXH của người lao động cũng ảnh hưởng đến quá trình xét duyệt để hưởng chế độ của người lao động. Hiện nay, các phần mềm của ngành vẫn chƣa có sự liên kết chặt chẻ nên khi cần phải đối chiếu bằng giấy hoặc xuất ra các file Excel để xử lý và cung cấp cho các bộ phận có liên quan.
Quy định về giải quyết chế độ BHTN vẫn còn nhiều bất cập, khi
người lao động đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng khi có việc làm thì vẫn khai báo chưa có việc làm để tiếp tục hưởng trợ cấp. Bên cạnh đó, quy trình hưởng BHTN này khá phức tạp và có nhiều bên tham gia: Trung tâm dịch vụ việc làm thuộc Sở LĐ_TB&XH ra quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp hoặc quyết định tạm dừng hưởng trợ cấp, việc chi trả chế độ trợ cấp thì do bên đại lý Bưu điện chi trả, cơ quan BHXH là bên lập danh sách hưởng trợ cấp và quản lý, kiểm soát quá trình chi trợ cấp thất nghiệp của đại lý chi trả.