CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2. Mô tả kết quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số tổn thương da tại Bệnh viện E
3.2.1. Kết quả điều trị plasma lạnh trên ca bệnh với vết thương cấp tính do thiếu máu mô gây hoại tử.
Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ca bệnh có vết thương cấp tính do thiếu máu mô gây hoại tử là một bệnh nhân nhi (2 tuổi) có tiền sử khỏe mạnh, bị vết thương hoại tử đầu ngón II tay trái cách vào viện 1 tuần.
Bệnh nhân được buộc chun cầm máu tại nhà, sau 1 tuần đầu ngón sưng đỏ, chảy dịch, vào viện với tình trạng viêm tấy hoại tử chồi xương ngón II tay trái. Sau đó bệnh được điều trị nội khoa kiểm soát nhiễm trùng, phẫu thuật sửa mỏm cụt kết hợp chiếu CAP bắt đầu ngày điều trị thứ 10 (D0). Bệnh nhân
được chiếu CAP với thời gian chiếu 180 giây, 1 lần trong ngày. Sau 20 ngày điều trị liên tục, chúng tôi ghi nhận tiến triển vết thương của bệnh nhân trong hình và bảng 3.2.
Bảng 3.2. Tiến triển vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh
Ngày 0 (D0) Ngày 7
(D7)
Ngày 15 (D15)
Ngày 20 (D20)
Hình 3.2: Tiến triển của vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh
Trong 20 ngày điều trị, kết quả cho thấy tình trạng viêm, số lượng dịch tiết tại vết hoại tử của bệnh nhân cải thiện đáng kể, đặc biệt là trong vòng 1 tuần đầu tiên sau điều trị. Đáng chú ý, tỷ lệ mô hoại tử đã không còn và tỷ lệ
23
tăng sinh mô hạt đạt khoảng 90% tại vết thương sau 1 tuần điều trị CAP. Sau 4 tuần điều trị CAP, vết thương hoại tử ngón tay của bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn, không còn hiện tương viêm và chảy dịch. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jing Gao và cộng sự (2019) thực hiện điều trị CAP trên một số loại tổn thương da đặc biệt, trong đó có tổn thương da do nguyên nhân chấn thương. Trong đó vết thương do chấn thương không được xử trí đúng và kịp thời, dẫn đên hậu quả viêm, hoại tử, tổn thương thứ phát. Bệnh nhân được điều trị plasma 02 lần/ngày. Sau điều trị CAP ngày thứ 03 tình trạng viêm, dịch tiết giảm dần rõ rệt và vết thương liền hoàn toàn vào ngày thứ 04 [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là bệnh nhi nhỏ tuổi, có đặc điểm sinh lý khác so với người trưởng thành, và phác đồ điều trị có sự khác biệt nên thời gian liền thương của bệnh nhi kéo dài hơn. Tuy vậy, ca bệnh này cũng bước đầu xác nhận điều trị plasma lạnh có hiệu quả hỗ trợ liền thương trên các đối tượng có độ tuổi khác nhau, kể cả bệnh nhân nhỏ tuổi với liều điều trị thấp.
3.2.2. Kết quả điều trị Plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da cấp tính do chấn thương cơ học.
Ca bệnh tham gia nghiên cứu của chúng tôi là một bệnh nhân nam 62 tuổi, có tiền sử đái tháo đường, vào viện vì đa vết thương phần mềm phức tạp vùng hàm mặt, cánh tay sau tai nạn giao thông. Bệnh nhân được tiến hành cắt lọc, làm sạch vết thương. Tiến triển vết thương vùng hàm mặt của bệnh nhân trong quá trình điều trị CAP được mô tả chi tiết trong Bảng 3.3.
Bảng 3.3: Tiến triển của vết thương hàm mặt trong quá trình điều trị plasma lạnh
Thời gian theo dõi
Tuần 1 (D1)
Tuần 2 (D7)
Tuần 3 (D13)
Tuần 4 (D17)
Tuần 5 (D33)
Hình 3.3: Tiến triển của vết thương hàm mặt trong quá trình điều trị plasma lạnh
25
Vết thương hàm mặt của bệnh nhân có kích thước lớn với diện rách rộng, phức tạp và đáy vết thương sâu gây nên biến dạng mặt của bệnh nhân nhiều (Ảnh D1). Sau khi được phẫu thuật cắt lọc, khâu vết thương, bệnh nhân được tiến hành điều trị plasma lạnh ngay khi nhập viện. Kết quả điều trị cho thấy vết thương của bệnh nhân tiến triển tích cực, tình trạng viêm nhanh, lượng dịch tiết giảm nhanh ở tuần thứ 2 trở đi, tỷ lệ biểu mô hóa của bệnh nhân tăng dần đạt 40% sau 02 tuần điều trị và đến tuần thứ 05 đã đạt biểu mô hóa hoàn toàn. Đặc biệt, đi liền với khả năng lành vết thương là sự phục hồi cơ vùng mặt của bệnh nhân diễn tiến tốt, sau 05 tuần điều trị các cơ vùng mặt đã phục hồi cơ năng hoàn toàn (Ảnh D33).
Hình ảnh tiến triển vết thương lóc da diện rộng trên cẳng tay phải của bệnh nhân được chúng tôi ghi nhận trong suốt 5 tuần điều trị CAP (Hình 3.4) và Bảng 3.4 dưới đây:
Bảng 3.4: Tiến triển vết thương lóc da cẳng tay phải trong quá trình điều trị plasma lạnh
Tuần 0 (D1)
Tuần 1
(D7) Tuần 2
(D11)
Tuần 3
Tuần 5
(D33)
Hình 3.4: Tiến triển của vết thương lóc da cẳng tay phải của trong quá trình điều trị plasma lạnh
Vết thương lóc da cẳng tay của bệnh nhân cũng có tiến triển tích cực trong quá trình điều trị CAP. Ngay trong tuần điều trị đầu tiên, tỷ lệ mô hoại tử đã giảm rất nhanh và hoàn toàn không còn khi bước sang tuần thứ 02. Tình trạng viêm cũng như dịch tiết giảm sau 02 tuần, đồng thời tỷ lệ mô hạt tăng nhanh lên đến 80%. Tỷ lệ biểu mô hóa cũng tăng dần trong quá trình điều trị và đạt tối đa sau 05 tuần. Mặc dù trên nền bệnh đái tháo đường nhiều năm, có yếu tố nguy cơ bất lợi cho việc điều trị của bệnh nhân, tuy vậy quá trình lành các vết thương đã diễn ra thuận lợi, điều này được giải thích bởi các vết thương phần mềm của bệnh nhân là các vết thương cấp tính, được xử trí, điều trị plasma kịp thời kết hợp với điều kiện chăm sóc vết thương tốt tại cơ sở y tế và kiểm soát bệnh lý nền của bệnh nhân.
3.2.3. Kết quả điều trị Plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da mạn tính sau phẫu thuật:
Bệnh nhân nam 26 tuổi, tiền sử phát hiện u sọ hầu, đã được phẫu thuật mổ cắt u, lấy khối máu tụ. Sau 1 năm bệnh nhân vào viện để phẫu thuật tạo hình khuyết hổng xương sọ tự thân, ghép vạt da đầu. Sau phẫu thuật vài ngày, vạt da ghép của bệnh nhân xuất hiện tình trạng thiểu dưỡng, vết loét lớn, bắt đầu hoại tử đen, có tình trạng viêm mô tế bào, tiết nhiều dịch vàng lẫn máu (Ảnh W1). Bệnh nhân được điều trị plasma lạnh và tiến triển của vết thương trong quá trình điều trị được mô tả trong bảng 3.5.
Bảng 3.5: Tiến triển vết thương loét sau phẫu thuật của trong quá trình điều trị plasma lạnh
Tuần 1 (W1)
Tuần 5 (W5)
Tuần 10 (W12)
Tuần 20 (W20)
Tuần 23 (W23)
28
Hình 3.5: Tiến triển của vết thương loét sau phẫu thuật trong quá trình điều trị plasma lạnh
Ghép da là một trong những can thiệp tạo hình phổ biến. Sự thất bại của các mảnh da ghép tự thân có nhiều nguyên nhân, phổ biến nhất là tụ máu, tăng sinh mạch kém hoặc nhiễm trùng [38]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tiền sử đã phát hiện bệnh lý ngoại khoa thần kinh, đã được thực hiện phẫu thuật và tạo hình lại xương sọ, ghép vạ da đầu tự thân nhưng đã thất bại sau vài ngày. Lý do ban đầu mà chúng tôi cho rằng là do tình trạng thiểu dưỡng, tăng sinh mạch kém. Bệnh nhân đã được điều trị CAP, kết quả liền thương tại vùng da ghép cho thấy vết loét đã được cải thiện tốt. Tình trạng viêm giảm dần, diện tích mô hoại tử thu hẹp, dịch tiết thuyên giảm và biểu mô hóa hoàn toàn sau 23 tuần điều trị. Tình trạng nhiễm trung trên bệnh nhân này không xảy ra có thể do quá trình chăm sóc vết thương vô khuẩn tốt đồng thời nhờ tác dụng kháng diệt khuẩn của CAP khiến cho mảnh da ghép sống sót và phát triển tốt [29]. Nghiên cứu hiệu quả điều trị của CAP trên các vết thương da do rối loạn tuần hoàn của Brehmer và cộng sự (2014) trên 14 bệnh nhân cũng cho thấy có sự giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn tại vùng tổn thương (p = 0,04) và ghi nhận sự tăng tốc độ biểu mô hóa nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân được điều trị CAP so với nhóm chứng. Sau 7 tuần theo dõi điều trị, duy nhất có 1 trường hợp bệnh nhân được điều trị CAP hoàn toàn phục hồi mô tổn
thương mà không ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ nào [3]. Bổ sung thêm bằng chứng cho việc hỗ trợ tuần hoàn của CAP tại mô tổn thương, nhóm nghiên cứu của Kisch và cộng sự (2016) đã tiến hành đánh giá tác động với điều chỉnh lưu lượng vi tuần hoàn tại mô da của CAP trên 20 người tình nguyện khỏe mạnh [19]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy sau khi áp dụng điều trị CAP, độ bão hòa oxy trong mô ngay lập tức tăng 24% (p <0,001) và tăng đáng kể trong 8 phút điều trị. Lưu lượng máu qua da tăng 73% (p <0,001) và duy trì điều hòa trong 11 phút. Hơn nữa, lưu lượng máu qua da cho thấy hai đỉnh ở 14 phút (p = 0,049) và 19 phút (p = 0,048) sau khi điều trị. Kết quả này có thể là minh chứng hỗ trợ giải thích cho việc CAP có thế cải thiện quá trình liền vết thương tại mô bị tổn thương do rối loạn tuần hoàn và loét sau vết mổ hậu phẫu là một trường hợp như vậy.
3.2.4. Kết quả điều trị plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý nền.
Bệnh nhân nữ 72 tuổi, tiền sử hoại tử nhiễm trùng ngón I bàn chân trái đã phẫu thuật tháo ngón – đái tháo đường tuýp II, đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực xuất hiện vết loét tỳ đè vùng cùng cụt (hình 3.6), nhiễm trùng chảy mủ vết thương hậu phẫu tháo ngón I bàn chân trái (hình 3.7) và vết thương lộ gân mu bàn chân trái (Hình 3.8). Lấy dịch mủ và nuôi cấy ở các vết thương cho kết quả nhiễm Acinetobacter Baumannii và Klebsiella Pneumoniae. Bệnh nhân được điều trị tích cực kháng sinh liều cao, thay băng chăm sóc các vết thương và kết hợp với điều trị chiếu plasma tia tại bệnh phòng trong 25 ngày (ảnh D1 – D25), Quá trình tiến triển của các vết thương được mô tả trong các bảng 3.6, 3.7 và 3.8.
Bảng 3.6: Tiến triển vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt trong quá trình điều trị plasma lạnh
Ngày 1 (D1) Ngày 10
(D10) Ngày 15
(D15) Ngày 20
(D20) Ngày 25
(D25)
Hình 3.6: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt
Khi bắt đầu bước vào điều trị plasma, tình trạng vết thương loét tỳ đè của bệnh nhân tương đối nặng, bờ vết thương loét nham nhờ, tỷ lệ mô hoại tử cao chiếm đến 30% diện tích vết thương, lượng dịch mủ ra khá nhiều và hoàn toàn không có biểu mô hóa. Xét nghiệm nuôi cấy dịch vết thương cho kết quả dương tính với Acinetobacter Baumannii và Klebsiella Pneumoniae, là những
khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện hiện nay và có tỷ lệ kháng
lượng dịch tiết tại vết thương có cải thiện, không còn dịch mủ, đặc biệt là các mô hoại tử đã bị loại bỏ hoàn toàn trong 10 ngày điều trị đầu tiên. Sau 25
31
ngày điều trị, diện tớch vết thương thu hẹp cũn ẵ diện tớch khi bắt đầu và tỷ lệ biểu mô hóa của bệnh nhân chỉ đạt 40%. Khác với quá trình liền thương sinh lý, ở bệnh nhân đái tháo đường thường xảy ra rối loạn liền thương được cho là do nồng độ các cytokine gây viêm như Interleukin-1β và yếu tố hoại tử khối u TNF-α không chỉ trong giai đoạn sửa chữa cấp tính ban đầu mà còn duy trì nồng độ cao trong một thời gian dài, điều này chỉ ra sự duy trì phản ứng viêm kéo dài [40]. Ngoài ra, trên bệnh nhân đái tháo đường ghi nhận sự giảm sản xuất các yếu tố tăng trưởng giống Insulin IGF-1 và yếu tố tăng trưởng biến đổi TGF-β, các yếu tố này có vai trò quan trọng trong quá trình tạo mô hạt, tái biểu mô hóa, tăng sinh mạch máu và hình thành ECM [31]. Do đó, bệnh nhân đái tháo đường thường có rất nhiều tổn thương da khác nhau có xu hướng chậm liền thương, kéo theo nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt nguy hiểm là nhiễm trùng huyết, gây ảnh hưởng lớn về sức khỏe cũng như chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Cùng với đó các phương pháp điều trị và hỗ trợ liền vết thương cho bệnh nhân đái tháo đường cũng được quan tâm và phát triền như:
sử dụng băng gạc cải tiến, sử dụng tế bào gốc hoặc sản phẩm từ tế bào gốc, tia laser… Các nghiên cứu gần đây trên động vật và người cũng cho thấy hiệu quả của CAP trên điều trị liền vết thương ở bệnh lý đái tháo đường. Nghiên cứu của Fathollah và cộng sự thực hiện trên chuột được gây bệnh đái tháo đường cho thấy tỷ lệ chữa lành vết thương ở nhóm chuột đái tháo đường so với nhóm chuột không mang bệnh, ngoài ra việc điều trị plasma thúc đẩy giảm mức đường huyết, nâng cao tỷ lệ chữa lành vết thương ở nhóm chuột bị bệnh [10]. Mirpour và các cộng sự đã thực hiện các bệnh nhân đái tháo đường type II và có tiền sử sử dụng kháng sinh trước đây, kết quả cho thấy tỷ lệ giảm kích thước vết thương của hai nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau, nhưng tốc độ giảm của nhóm điều trị CAP cao hơn. Ngoài ra, tải lượng
vi khuẩn ở vết thương có điều trị CAP giảm đáng kể so với thời điểm bắt đầu điều trị [25]. Nghiên cứu của Chuangsuwanich và cộng sự (2016) thực hiện trên nhóm bệnh nhân có vết thương loét do tỳ đè được chọn ngẫu nhiên cho thấy tốc độ giảm kích thước vết thương trung bình 19,2% sau tuần đầu tiên và 46,2% sau tuần thứ 02 khi được điều trị với CAP [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ giảm kích thước vết thương thấp hơn. Điều này có thể được
chúng tôi có bệnh lý nền tương đối phức tạp, đái tháo đường nhiều năm kèm theo tình trạng nhiễm trùng cơ hội, đây là những yếu tố gây sự chậm trễ trong quá trình liền các vết thương mạn tính [7]. Một lý do khác có thể được đưa là bởi sự khác biệt giữa thiết bị được sử dụng trong nghiên cứu.
Chuangsuwanich và cộng sự sử dụng thiết bị Bioplasma Jet, dòng khí argon với công suất đầu ra được thiết lập là 0,682 W/cm2, chùm tia dài 2mm, tần số dòng điện đầu vào 50Hz. Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng thiết bị PlasmaMed đã được Bộ Y tế cấp phép sử dụng cho trị liệu bệnh lý da với dòng khí argon, công suất tống khí 8 lít/phút, chiều dài chùm tia 2cm. Qua so sánh sơ bộ, về chất lượng dòng khí, chiều dài tia chiếu, tần số hoạt động của hai thiết bị giống nhau, do đó sự khác biệt này có thể đến từ các thông số kỹ thuật khác của hai dòng thiết bị này.
Bảng 3.7: Tiến triển vết thương loét hoại tử sau phẫu thuật tháo khớp bàn ngón chân trong quá trình điều trị plasma lạnh
Ngày 1 (D1) Ngày 5
(D5) Ngày 10
(D10) Ngày 15
(D15) Ngày 20
(D20) Ngày 25
(D25)
33
Hình 3.7: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét hoại tử hậu phẫu tháo ngón I bàn chân trái
Đối với vết loét sau phẫu thuật tháo ngón do đái tháo đường của bệnh nhân sau điều trị CAP cho thấy đã tiến triển theo hướng tích cực. Tình trạng viêm, tỷ lệ hoại tử đã thuyên giảm, tỷ lệ mô hạt tăng nhẹ nhưng không nhiều, chỉ đạt 20% sau ngày thứ 20. Tỷ lệ biểu mô hóa tăng dần đạt 40% sau 25 ngày điều trị. Lượng dịch tiết ban đầu là dịch mủ do nhiễm trùng, chỉ sau 5 ngày điều trị, dịch tiết ra chỉ là dịch mô, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng tại vị trí vết thương ngón đã giảm.
Bảng 3.8: Tiến triển vết thương loét lộ gân mu bàn chân trái của bệnh nhân trong quá trình điều trị plasma lạnh
Ngày 1 (D1) Ngày 5
(D5) Ngày 10
(D10) Ngày 15
(D15) Ngày 20
(D20) Ngày 25
Hình 3.8: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét lộ gân mu bàn chân chân trái
Vết thương lộ gân do đái tháo đường có tiển triển không nhiều. Trong 25 ngày điều trị, tình trạng viêm của vết thương có giảm, mô hoại tử không có và cũng không xuất hiện thêm. Tỷ lệ mô hạt phát triển tương đối ít, tốc độ biểu mô hóa rất chậm, lượng dịch tiết hầu như dịch mô không thay đổi, không có dịch mủ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi điều trị cho 2 bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường có tổn thương da với mức độ khác nhau. Bệnh nhân nam có tổn thương cấp tính do chấn thương, được điều trị ngay CAP khi vừa mới có tổn thương tiến triển liền thương tốt, trong vòng 5 tuần đã phục hồi mô hoàn toàn mặc dù diện tích tổn thương rất lớn (lóc da toàn bộ vùng cằng tay và chấn thương mô mềm vùng hàm mặt). Trong khi đó, bệnh nhân nữ được điều trị CAP ở giai đoạn muộn với tổn thương loét da phức tạp ở nhiều nơi (loét vùng cùng cụt do thiểu dưỡng, biến chứng bàn chân đái tháo đường) kèm nhiễm khuẩn cho thấy tốc độ liền thương chậm hơn, tuy nhiên chỉ sau khoảng 4 tuần bệnh tỷ lệ biểu mô đạt được khoảng 10% đến 40%, hiện tượng viêm và sung huyết giảm rõ rệt. Đáng tiếc là bệnh nhân không có đủ điều kiện để lưu trú tại viện và tiếp tục điều trị nên chúng tôi không thể theo dõi tiến triển lành thương đến giai đoạn biểu mô hoàn toàn. Tuy nhiên, chúng tôi hy vọng rằng phương pháp điều trị plasma lạnh sẽ trở thành một trong những phương pháp chủ đạo nhằm điều trị và kiểm soát biến chứng của bệnh đái tháo đường, hỗ trợ bệnh nhân hồi phục sớm, ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.