Lây qua đường không khí

1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

1.4.3. Lây qua đường không khí

Xảy ra do cỏc giọt bắn li ti chứa tỏc nhõn gõy bợ̀nh, cú kớch thước <5àm.

Các giọt bắn li ti phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu truyền đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trường. Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thủy đậu, cúm, SARS…[8], [13].

1.5. Một số NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC

Trong thời gian gần đây hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và trong nước đều cho thấy NKBV thường có liên quan đến các khoa điều trị tích cực trong đó phổ biến nhất là nhiễm trùng phổi, sau đó là nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng vết mổ. Các nhiễm khuẩn này đóng vai trò chính trong số lượng nhiễm khuẩn tại các bệnh viện nói chung và khoa HSTC nói riêng [8].

1.5.1. Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Những trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy [14].

Các nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện cũng đã được nhiều tác giả thực hiện tại nhiều bệnh viện. Theo tác giả Nguyễn Ngọc Quang tần suất mắc viêm phổi thở máy là 46/1000 ngày thở máy, tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là 52,5%

[15]. Tác giả Bùi Hồng giang thực hiện nghiên cứu tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai 2 năm 2012 thì tỷ lệ BN mắc viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,1% [16]. Tại khoa HSTC - Chống độc bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của tác giả Lê Bảo Huy chỉ ra có 634 ca mắc NKBV trong đó có tới 551 ca là mắc viêm phổi bệnh viện [17].

1.5.2. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là những nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thử phát từ vị trí khác nhau trên cơ thể. Nhưng khoảng một nửa nguyên nhân là do có can thiệp vào mạch máu và phải nói tới đầu tiên là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. NKH do đặt các dụng cụ nội mạch chiếm khoảng 15% trong tổng số NKBV và ảnh hưởng trực tiếp đến khoảng 1% bệnh nhân điều trị nội trú [8]. Nghiên cứu tại khoa HSTC – bệnh viện Bạch Mai, của tác giả Vũ Đình Hưng tỷ lệ NK liên quan đến catheter là 14,2%. Tác nhân hay gặp nhất là A.baumannii 28,5% [18].

1.5.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

Nhiễm khuẩn tiết niệulà những nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu, thường đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, có tỷ lệ mắc cao ở người già và trong các khoa HSTC gần như toàn bộ NKTN có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang [8, 19]. Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên ngoài ống thông từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lòng trong ống thông.

1.5.4. Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật.Đối với bệnh nhân NKVM nằm tại khoa HSTC chủ yếu sẽ chịu tác động từ yếu tố bên ngoài như môi trường, dụng cụ chăm sóc và nhân viên y tế.Tỷ lệ NKVM tại khoa HTSC theo nghiên cứu của tác giả Lương Quốc Hùng thực hiện tại khoa HSTC bệnh viện E cho thấy tỷ lệ

NKVM chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%) trong tổng số các loại NKBV [20].

1.6. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 1.6.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

Nhiễm trùng bệnh viện là một mối đe dọa lớn đối với sự an toàn của bệnh nhân tại bất kỳ cơ sở chăm sóc sức khỏe nào. Dù cho các phương pháp chăm sóc sức khỏe được cải thiện với kỹ thuật cao, hiện đại và các phương pháp phòng ngừa luôn được áp dụng tại các bệnh viện thế nhưng NKBV vẫn luôn là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng nặng của bệnh nhân đặc biệt là ở tại khoa HSTC.

Tại Mỹ, một nghiên cứu dựa trên số liệu thống kê của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (NNIS) tại các đơn vị HSTC trên cả nước cho thấy tỷ lệ NKTN là thường gặp nhất với 31,0%, tiếp theo là viêm phổi (27%) và nhiễm trùng máu(19%),87% các trường hợp nhiễm trùng máu nguyên phát có liên quan đến đặt ống tại tĩnh mạch trung tâm, 86% bệnh viêm phổi bệnh viện có liên quan đến thở máy và 95% nhiễm trùng đường tiết niệu có liên quan đến ống thông tiết niệu [21].

Một nghiên cứu khác tại đơn vị HSTC bệnh viện đại học Brazil, kết quả

cho thấy tỷ lệ NKBV là 20,3% trong đó NKTN có tỷ lệ cao nhất 37,6%, tiếp theo đó là VPBV 25,6%, NK huyết 15,1%, NK vết mổ 14,1 % và các nhiễm khuẩn khác 7,7%. Thời gian nằm viện trung bình ở các bệnh nhân NKBV là 19,3 và 20,2 ngày đối với bệnh nhân mắc NKBV có tác nhân là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Các tác nhân được xác định là VSV đa kháng thuốc thường gặp nhất gây NKBV là A.baumannii và P. aeruginosa[22].

Một nghiên cứu tại tại khoa HSTC tại một bệnh viện miền Đông Ấn Độ kết quả cho thấy tỷ lệ NKBV là 11,98%. NKBV được chẩn đoán thường xuyên nhất là viêm phổi bệnh viện, kết hợp cả viêm phổi liên quan đến máy thở và không thở máy tỷ lệ là 62,07%. NKTN được chẩn đoán có tỷ lệ là 27,59% và nhiễm trùng máu liên quan ống thông tĩnh mạch trung tâm được phát hiện là 10,34%.Trong đó mật độ NKBV trên 1000 ngày nằm viện của bệnh nhân là 16,71/1000 ngày nằm viện, mật độ NKBV trên 1000 ngày sử dụng thiết bị hỗ trợ của bệnh nhân: viêm phổi thở máy là 26,6/1000 ngày thờ máy, nhiễm trùng tiết niệu là 7,44/1000 ngày đặt ống thông, nhiễm trùng máu liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là 2,46/1000 ngày đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [23].

Tỷ lệ mắc các loại NKBV rất đa dạng ở các quốc gia khác nhau. Ở các nước đang phát triền thì tỷ lệ NKBV cũng cao hơn so với nhứng nước phát triển có thể là do điều kiện kinh tế, công nghệ và hệ thống KSNK ở các nước đang phát triển này chưa được chú trọng như các quốc gia phát triển.

1.6.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC tại Việt Nam NKBV trên người bệnh nằm điều trị tại khoa HSTC đang là một vấn đề đáng lo ngại của tất cả các bệnh viện hiện nay.

Theo một nghiên cứu của tác giả Lương Quốc Hùng cũng thực hiện tại khoa HSTC - bệnh viện E vào năm 2014 cho thấy tỷ lệ NKBV là 12,27%, trong đó tỷ lệ các loại NKBV đứng hàng đầu là NK phổi chiếm 66,7% sau đó là NK tiết niệu chiếm 18,7%, NK huyết là 6,7%, chiếm tỷ lệ thấp nhất là NK vết mổ với 1,3%. Các tác nhân gây NKBV trong đó vi khuẩn Gram(-) là tác nhân chủ yếu 73,3% (VK A.baumannii chiểm tỷ lệ cao nhất 33,3%), vi khuẩn Gram (+) chiếm 18,7% và có 8% tác nhân gây NKBV là từ nấm [20].

Nghiên cứu của tác giả Bùi Hồng Giang trên 179 bệnh nhân tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2012 kết quả là có 5 loại NKBV trong đó VPBV chiếm tỷ lệ 68,1%, sau đó là NK huyết, NKTN, NK ống thông TMTT, NK ổ bụng với tỷ lệ lần lượt là: 14,4%; 8,3%; 5,7%; 3,5%. Các VK Gram(-) là các tác nhân chủ yếu gây NKBV trong đó A.baumannii chiểm tỷ lệ cao nhất 43,2%. Vi khuẩn Gram(+) chủ yếu là S. aureus chiếm 8,1% [16].

Một nghiên cứu khác được thực hiện tại đơn vị HSTC bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh từ tháng 1/2004 đến tháng 9/2012 cho thấy có 634 ca (32,6%) trường hợp NKBV, viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu tại khoa chiếm 551 ca(28,2%). Các tác nhân gây bệnh theo thứ tự là P.aeruginosa (35,5%), Acinetibacter spp (24,4%), Klebsiella spp (23,5%), S.aureus (12,3%), Candida albican (13,8%).

Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Minh Nguyệt trên 576 bệnh nhân tại khoa HSTC bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển năm 2017, tỷ lệ NKBV là 8,9%

trong viêm phổi thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9%, tiếp theo viêm phổi không thở máy 37,3%, có 3 bệnh nhân (5,9%) mắc NKH bệnh viện và NKTN bệnh viện có tỷ lệ thấp nhất (3,9%). Các tác nhân gây NKBV là: A.baumannii (27,5%), K. pneumonia (23,5%), P. aeruginosa (19,6%), E.coli (9,8%) [24].

Qua các nghiên cứu tại một số bệnh viện trên toàn quốc đều chỉ ra rằng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn hàng đầu trong các đơn vị HSTC và tác nhân chủ yếu gây lên NKBV là các vi khuẩn Gram(-) (A.baumannii, K.

pneumonia và P. aeruginosa).

1.7. Một số yếu tố liên quan đến NKBV tại khoa HSTC

Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài đều chỉ ra rằng các yếu tố gây nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến bệnh nhân bao gồm:

tuổi, giới, tình trạng bệnh lý nền, thời gian điều trị tại khoa, tình trạng nhiễm khuẩn lúc vào…Bên cạnh đó những yếu tố về các thủ thuật xâm nhập là những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây nên những NKBV, đặc biệt tại khoa HSTC tỷ lệ sử dụng các thủ thuật xâm nhập này trên bệnh nhân là rất cao.

1.7.1. Một số yếu tố của người bệnh liên quan đến NKBV tại khoa HSTC Một nghiên cứu cũng thực hiện tại khoa HSTC bệnh viện E năm 2014 chỉ ra rằng những bệnh nhân có độ tuổi trên 75 có tỷ lệ có tỷ lệ NKBV cao hơn các nhóm tuổi khác (50,7%), nam giới có tỷ lệ mắc NKBV cao hơn nữ giới (p<0.05) [20]. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Thùy Linh cũng chỉ ra rằng người có độ tuổi ≥60 có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 3,65 lần so với những người ở độ tuổi ≤40 và những người mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 3,66 và

2,42 lần so với người không mắc [25]. Nghiên cứu gần đây tiến hành tại trung tâm Chống độc-bệnh viện Bạch Mai cũng cho kết quả có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính (OR=4,1; p<0,01); thời gian nằm viện (OR=12,1; p<0,01) và NKBV [26]. Nghiên cứu của tác giả Choudhuri A.H cũng chỉ ra được thời gian nằm điều trị tại đơn vị điều trị tích cực là yếu tố nguy cơ đến NKBV (OR=19,77; p<0,01).

1.7.2. Một số yếu tố liên quan về thủ thuật xâm nhập đến NKBV tại khoa HSTC

❖ Trên thế giới

Tại Mỹ một cuộc điều tra chỉ ra rằng tại các đơn vị HSTC 87% các trường hợp nhiễm trùng máu nguyên phát có liên quan đến đặt ống tại tĩnh mạch trung tâm, 86% bệnh viêm phổi bệnh viện có liên quan đến thở máy và 95% nhiễm trùng đường tiết niệu có liên quan đến ống thông tiết niệu[21].

Cho thấy các thủ thuật xâm nhập đang là yếu tố nguy cơ lớn đối với NKBV tại các đơn vị HSTC.

Theo một nghiên cứu tại khoa HSTC bệnh viện đại học Lagos, Nigeria các yếu tố như đặt ống thông niệu đạo (OR=5,38;p<0,05) và đặt nội khí quản (OR=5,78;p<0,05) là các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ NKBV [27].

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ kết quả cho thấy những trường hợp có thời gian thở máy ≥7 ngày có tỷ lệ mắc NKBV cao gấp 37,9 lần ( p<0,001, OR: 37,9; KTC 95%: 10,9–130,8) thời gian đặt nội khí quản ≥7 ngày có tỷ mắc NKBV cao gấp 14,8 lần ( p <0,001; OR=14,8; KTC 95%: 2,56–86,12) và thời gian đặt ống thông tiểu ≥7 ngày có tỷ mắc NKBV cao gấp 2,8 lần ( p<0,001; OR= 2,8; KTC 95%: 0,71–11,6)[28]. Một nghiên cứu trên 188 trường hợp NKBV các yếu tố liên quan đến NKBV là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (OR=7,3; KTC 95%: 2,3 – 22,8) và thời gian thở máy>7 ngày (OR:

2,1; KTC 95%: 1,1 – 4,2 ) [29].

❖ Tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai(2002-2003) cũng cho thấy đặt nội khí quản (OR=5,6; p<0,001), mở khí quản (OR=2,9;

p<0,001), là các yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKBV[30]. Một nghiên cứu 15

khác cũng tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ gây NKBV gồm đặt ống thông tiểu (OR=4,0, p<0,01), thông khí hỗ trợ (OR=2,9, p<0,05), đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi (OR=2,2; p<0,01)[31].

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy An cũng chỉ ra rằng các yếu tố như thời gian thở máy ≥5 ngày (OR=11,8; p<0,01), đặt nội khí quản (OR=5,4; p<0,01), và mở khí quản(OR=5,1; p<0,01) là những yếu tố lên quan đến NKBV [32].

1.7.3. Yếu tố liên quan đến nhân viên y tế

Bàn tay của nhân viên y tế có thể chứa những loại vi khuẩn làm tăng tình trạng bệnh do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân hoặc lây chéo từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Theo WHO, cứ 100 người nằm viện thì có 7 người mắc thêm những nhiễm trùng mới, mà nguyên nhân một phần là do nhân viên y tế chưa tuân thủ quy định về vệ sinh cá nhân, trong đó có rửa tay trước khi tiếp xúc với người bệnh [33]. Qua đó cần nâng cao được kiến thức, thái độ và thực của nhân viên y tế về tầm quan trọng của vệ sinh tay thông qua các buổi truyền thông, tập huấn, cũng như cung cấp đầy đủ các phương tiện rửa tay để tạo thói quen và thuận lợi cho nhân viên y tế trong chăm sóc sức khỏe bệnh nhân hàng ngày góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn cho người bệnh.