III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO
3. Công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm
Nh đã nói ở trên, một trong các yếu tố đa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thờng (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa
đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro"
công tác bồi thờng, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO đợc tiến hành khá tốt và ảnh h- ởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.
Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con ngời đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thờng căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng nh hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng u thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thờng thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp
giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vớng mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ cha
đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ.
Khi hồ sơ đợc duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho ngời đợc bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền.
Trong quá trình tính toán phơng án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn nh trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thơng tật kèm theo những nguyên tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định nh sau:
1. Vết thơng điều trị bình thờng: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết th-
ơng không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thơng tật này tơng ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trờng hợp này.
2. Vết thơng điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thơng nhiễm trùng, vết thơng phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thờng ở điểm 1 trên, mỗi ngày đợc công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhng không vợt quá mức cao nhất của thang tỷ trả
tiền bảo hiểm quy định trong trờng hợp này.
3. Trờng hợp có đa vết thơng có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thơng nhng tổng số tiền đã trả cho ngời đợc bảo hiểm không vợt quá số tiền bảo hiểm.
4. Những vết thơng nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thơng đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhng không đợc vợt quá số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm nh sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trờn chỉ rừ mức đền bự cú thể chi cho loại phẫu thuật tơng ứng và đợc thể hiện dới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm.
Trờng hợp tiến hành phẫu thuật bình thờng, vết thơng không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ đợc trả tiền bảo hiểm tơng ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này.
Trờng hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thơng nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ đợc trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trờng hợp phẫu thuật này.
2. Trờng hợp phẫu thuật đã tiến hành không đợc liệt kê trong bảng sẽ đợc bồi thờng một khoản tiền tơng đơng với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tơng tự.
3. Trờng hợp quá một phẫu thuật đợc thực hiện qua cùng một đờng rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.
4. Trờng hợp quá một phẫu thuật đợc thực hiện qua những đờng mổ khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền nh sau:
<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất <B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì
lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trờng hợp kết xơng bằng đinh).
Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhng trong thực tế, việc tính toán bồi thờng một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thờng, việc tính toán tình tự tiến hành theo phơng châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là ngời đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng đợc hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phơng châm trên.
Với đối tợng bảo hiểm là con ngời, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (nh đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con ngời hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con ngời thoạt đầu tởng nh giống nhau nhng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt đợc rạch ròi, việc tính toán bồi thờng sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn nh ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tợng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con ngời còn đối với các nghiệp vụ khác nh bảo hiểm kết hợp con ngời, bảo hiểm học sinh có đối tợng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng con ngời.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm nh sau:
+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con ng- ời): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuËt
+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp con ngời (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A:
sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con ngời một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp
đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn nh:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con ngời ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con ngời AC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con ngời AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thờng có thể nhầm lẫn nh thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con ngời với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ ngời; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ ng- ời; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
ngời. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
• Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời= 7.8 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=5.6 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con ngời theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên ngời, hợp
đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=19.4 tr đ/năm
Nh vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại nh vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dới xơng đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thờng cho bà M nh sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thơng tật gẫy 1/3 dới xơng đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dới xơng đùi, tỷ lệ bồi thờng là 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu
đồng.
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dới xơng đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thờng cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thơng tật tối
đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thờng của điều khoản kết hợp con ngời là: nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thờng theo ĐKBH đó.
Nh vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con ngời, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã đợc lựơc bớt nh: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì
vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con ngời sẽ thấp hơn.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng nh các công ty bảo hiểm khác có hớng dẫn bổ sung đối với trờng hợp ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm
viện chỉ xét theo bảng trả tiền thơng tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.
Rừ ràng qua cỏc vớ dụ trờn chỳng ta thấy đợc khỏc nhau cơ bản giữa cỏc hợp
đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu nh giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thờng…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng.
Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, cỏc điều khoản, quy tắc ỏp dụng của hợp đồng phải rừ ràng trỏnh đa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thờng, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả
tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc ngời thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan nh: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
Bảng 7 : Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003) Chỉ tiêu
N¨m
Số tiền chi trả
(triệu đồng)
Doanh thu phÝ (triệu đồng)
Tỷ lệ chi trả (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84
2001 12.324 19.839 63,12
2002 15.542 24.756 62,78
2003 19.769 33.565 58,89
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hớng ngày một tăng năm sau cao hơn năm trớc. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng
đợc 3,933 tỷ (tăng trởng so với năm trớc là 20,13%). Nh vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế.
Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%).
Đến năm 2003, công ty có một bớc phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rừ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả.
Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có đợc điều này là vì
năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt đợc cao hơn nhiều so với các năm trớc, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế đợc phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thờng thấp hơn các năm trớc.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thờng, chi trả bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thờng cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận đợc. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thờng nhiều do đó không có khả năng sinh lời nh các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhng với tỷ lệ chi trả nh trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đa thơng hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho ngời chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm ngời ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình hình chi trả
bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
Bảng 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)