Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1.Siêu âm doppler động mạch cảnh
4.1.1. Bề dày lớp áo trong - áo giữa của động mạch cảnh
Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng đầu dị 7,5 Hz khảo sát nhằm khảo sát động mạch cảnh cho 70 đối tượng trong đó có 38 đối tượng tiền đái tháo đường (độ tuổi trung bình 68,42 ± 9,64 tuổi) và 32 đối tượng không mắc tiền ĐTĐ (63,59 ± 12,34 tuổi), (bảng 3.1) kết quả ghi nhận như sau:
IMT trung bình của ĐMCa bên phải ở nhóm bệnh dày hơn so với nhóm chứng (0,96 ± 0,23 mm so với 0,78 ± 0,21 mm), (p < 0,01); tương tự IMT trung bình của ĐMCa trái nhóm bệnh dày hơn so với nhóm đối chứng (0,97 ± 0,23 mm so với 0,78 ± 0,21 mm), (p < 0,01); IMT trung bình của ĐMCa ở nhóm bệnh dày hơn so với nhóm đối chứng (0,96 ± 0,23 mm so với 0,78 ± 0,21 mm, p < 0,01). Mặt khác khơng có sự khác biệt giữa IMT bên trái và bên phải trên cả hai nhóm đối tượng (p > 0,05), (bảng 3.9).
Ngoài ra kết quả nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ IMT ≥ 0,9 mm ở nhóm bệnh 68,4% cao hơn nhóm chứng 31,3% (p < 0,01, biểu đồ 3.4).
Nguyễn Hải Thủy (1996) khi khảo sát 116 bệnh nhân đái tháo đường type 2 ở người lớn trên 60 tuổi ghi nhận IMT động mạch cảnh chung là 1,08 ± 0,45 mm [20]. Trầm Lợi Trần Tiên (2012) khảo sát của 40 bệnh nhân ĐTĐ bị nhồi máu não (NMN), (71,57 ± 11,60 tuổi) và 50 bệnh nhân không ĐTĐ bị NMN (67,24 ± 11,39 tuổi) ghi nhận IMT trung bình ĐMCa bên phải và trái ở nhóm bệnh là 1,06 ± 0,28 mm và 1,03 ± 0,26 mm dày hơn nhóm chứng là 0,81 ± 0,19 mm và 0,80 ± 0,19 mm [27]. So với hai nghiên cứu trên IMT trung bình trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn do các nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng lớn tuổi hơn và mắc ĐTĐ. Vai trò của tăng đường máu và thời gian mắc ĐTĐ có ảnh hưởng đến q trình xơ vữa đã được nghiên cứu chứng minh [77].
Huỳnh Văn Cười (2008) khảo sát động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm với đầu dò 7,5 MHz ở 61 bệnh nhân tăng huyết áp và 32 bệnh nhân không THA từ 45 tuổi trở lên ghi nhận IMT ĐMCa trái dày hơn bên phải (0,98 ± 0,14 mm so với 0,96 ± 0,12 mm); ở nhóm khơng tăng huyết áp IMT trung bình bên trái là 0,79 ± 0,15 mm và bên phải là 0,78 ± 0,13 mm; IMT trung bình ở nhóm THA cao hơn nhóm khơng THA [5].
Arturo Pujia và cộng sự (1994) khảo sát bằng siêu âm các ĐMCa với đầu dò 7,5 MHz ghi nhận bề dày lớp áo trong - áo giữa của thành ĐMCa ở người bình thường là: 0,787 ± 0,08 mm [75]. Arno S. Trucksass và cộng sự (2003) khi khảo sát lớp áo trong - áo giữa của động mạch cảnh trước chỗ chia đơi 10 mm với đầu dị 10 MHz ghi nhận ở nhóm người trẻ bình thường có bề dày IMT trung bình: 0,55 ± 0,05 mm, IMT lớn nhất là 0,65 ± 0,06 mm, trong khi đó người lớn tuổi có bình thường IMT trung bình: 0,77 ± 0,16 mm và IMT lớn nhất: 0,87 ± 0,18 mm [85]. Các nghiên cứu trên có ghi nhận tương tự với chúng tơi về giá trị bề dày IMT ở người lớn tuổi.
Basak Karbek và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 58 bệnh nhân được chẩn đoán tiền ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO 2006 ghi nhận có sự khác biệt về IMT giữa nhóm tiền ĐTĐ và nhóm chứng với p < 0,001 [55].
Maria A. Marini và cộng sự (2012) khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch và bề dày áo trong - áo giữa ĐMCa ở 780 đối tượng khơng mắc ĐTĐ có có độ tuổi trung bình là 45 ± 13 năm ghi nhận IMT trung bình đối tượng tiền ĐTĐ thỏa mãn tiêu chuẩn về G0 và HbA1C là 0,79 ± 0,23 mm cao hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng mắc tiền ĐTĐ theo hai tiêu chuẩn này là 0,71 ± 0,18 mm; nhưng IMT trung bình đối tượng tiền ĐTĐ thỏa mãn tiêu chuẩn về G2 và HbA1C là 0,84 ± 0,23 mm cao hơn so với nhóm khơng mắc tiền ĐTĐ theo hai tiêu chuẩn này là 0,69 ± 0,17 mm [66]. Nghiên cứu Maria A. Marini có giá trị IMTcủa đối tượng tiền ĐTĐ thấp hơn nghiên cứu của chúng tơi do độ tuổi trung bình của đối tượng thấp hơn nhiều.
Như vậy, qua so sánh với kết quả nghiên cứu trên chúng tơi có nhận xét tuổi càng lớn thì bề dày IMT càng cao, và nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận mối tương quan chặt giữa IMT và tuổi với r = 0,416 (p < 0,01), (bảng 3.37, đồ thị 3.1). Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Đào Thị Thanh Bình (2005) [3], và các tác giả trên.
Bên cạnh tuổi, trong nghiên cứu chúng tơi cịn cho thấy vai trị của tình trạng tiền ĐTĐ cũng có ảnh hưởng lên bề dày IMT vì dù sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi không đáng kể (p > 0,05), (bảng 3.1) nhưng có sự khác biệt về bề dày IMT (bảng 3.9).
4.1.2. Mảng xơ vữa động mạch
4.1.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa
Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ đối tượng tiền ĐTĐ có mảng xơ vữa là 56,3%, trong đó bề dày mảng xơ vữa trung bình là 2,47 ± 0,94 mm (bảng 3.11).
Rongling Li và cộng sự (1994) ghi nhận ở cộng đồng người Mỹ da đen và da trắng từ 45 - 64 tuổi có 34% có mảng vữa ĐMCa [63]. Nghiên cứu này có tỷ lệ mảng XVĐM thấp hơn do độ tuổi trung bình thấp hơn chúng tôi.
Nguyễn Hải Thủy (1996) khi khảo sát 116 bệnh nhân ĐTĐ type 2 và 30 bệnh nhân không ĐTĐ ghi nhận có tỷ lệ mảng xơ vữa ĐMCa là 77,6% so với nhóm chứng là 43,4%; bề dày mảng vữa trung bình là 1,8 ± 0,84 mm và 31,9% có mảng xơ vữa ≥ 2 mm [20].
Lê Nguyễn Thanh Hằng (2005) ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh mạch vành phối hợp với xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ 81,82% [11].
Trầm Lợi Trần Tiên (2012) nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường bị nhồi máu não (NMN) và nhóm chứng khơng ĐTĐ bị NMN ghi nhận ở nhóm bệnh tỷ lệ bị xơ vữa chiếm 80% cao hơn so với nhóm chứng chiếm 66%; bề dày mảng xơ vữa trung bình ở nhóm bệnh bên phải là 2,62 ± 0,21 mm và bên trái là 2,7 ± 0,13 mm khác biệt với nhóm chứng [27]. Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ của các tác giả trên đều có tỷ lệ xơ vữa và bề dày mảng XVĐM dày hơn chúng tơi có thể
một phần do ảnh hưởng tuổi, đồng thời cũng do rối loạn đường máu trong ĐTĐ nhiều hơn và kéo dài hơn so với đối tượng tiền ĐTĐ.
Stevent M. Haffner và cộng sự (2000) khi nghiên cứu 43 bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành, 446 bệnh nhân ĐTĐ khơng có bệnh mạch vành, 47 bệnh nhân khơng ĐTĐ có bệnh mạch vành và 975 bệnh nhân khơng ĐTĐ khơng có bệnh mạch vành ghi nhận: ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành làm tăng xơ vữa ĐMCa chung và ĐMCa trong [51].
Xơ vữa động mạch thường xảy ra ở bệnh nhân 40 đến 70 tuổi là hiện tượng bệnh lý khu trú ở các mạch máu lớn như động mạch chủ bụng, động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch não. Theo IAP (Intenational Atherocleosis Project) xơ vữa động mạch xảy ra ở động mạch chủ trước tiên, động mạch cảnh cũng bị tổn thương ngay cùng thời kỳ của động mạch chủ, động mạch não cũng bắt đầu từ thời kỳ của động mạch vành [67].
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mảng xơ vữa ĐMCa được nhiều nghiên cứu đánh giá và cho thấy có tỷ lệ cao hơn đối tượng khơng mắc đái tháo đường nhưng chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu tương tự trên đối tượng tiền ĐTĐ. Với đối tượng tiền ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tơi thì tỷ lệ mảng xơ vữa ĐMCa cao hơn so với nhóm chứng chưa có ý nghĩa thống kê, nhưng có thể thấy được mối tương quan yếu giữa tiền ĐTĐ và tỷ lệ mảng vữa. Điều này có thể khắc phục bằng tăng cỡ mẫu nghiên cứu mà sẽ được thực hiện bởi một nghiên cứu khác.
Thực vậy, Osamu Kurihara va cộng sự (2013) đã chứng minh được vai trò của tiền ĐTĐ trên mạch vành: trên bệnh nhân tiền ĐTĐ trung bình số lượng mảng vữa động mạch vành và bề dày mảng vữa động mạch vành lớn nhất cao hơn so với đối tượng không mắc tiền ĐTĐ nhưng tương tự với đối tượng ĐTĐ [60]. Mặt khác mảng XVĐM là tiến triển bậc cao về XVĐM so với IMT; nghiên cứu Maria A. Marini (2012) [66], Basak Karbek (2011) [54] và nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra sự khác biệt IMT giữa đối tượng tiền đái tháo đường và đối tượng bình thường. Vì vậy việc tìm ra sự khác biệt tỷ lệ này là khả thi nhưng cần cỡ mẫu lớn.
4.1.2.2. Vị trí mảng xơ vữa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đối tượng tiền ĐTĐ có mảng xơ vữa ở vị trí chia đơi bên phải chiếm 66,7%, bên trái chiếm 42,9% và trong đó vị trí chia đơi cả hai bên chiếm 58,3% (7/12). Tỷ lệ đối tượng có mảng xơ vữa ở ĐMCa chung bên phải là 19%, ĐMCa chung bên trái là 33,3%, ĐMCa chung hai bên chiếm 25% (3/12). Tỷ lệ đối tượng có mảng xơ vữa ở ĐMCa chung bên phải là 14,3%, ĐMCa chung bên trái là 4,8%, ĐMCa chung hai bên chiếm 16,7% (1/12), (bảng 3.10).
Nguyễn Hải Thủy (1996) ghi nhận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 tổn thương xơ vữa ở ĐMCa trái là 53,6% và 46,4% ở ĐMCa phải khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê [20].
Lê nguyễn Thanh Hằng (2005) nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ghi nhận số bệnh nhân có mảng xơ vữa ở ĐMCa hai bên (phải và trái) chiếm 39,39% và mảng xơ vữa một bên chiếm 45,45%, số bệnh nhân có mảng xơ vữa bên phải là 33,33% cao hơn số bệnh nhân có mảng xơ vữa bên trái là 12,12% [11].
Nguyễn Xuân Đô (2010) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì có mảng xơ vữa ở vị trí chia đơi ĐMCa bên phải là 47,36%, bên trái là 43,48%, cả hai bên là 61,12%; ĐMCa chung phải tỷ lệ có mảng xơ vữa là 36,85%, bên trái là 40,30%, ĐMCa chung cả hai bên là 22,22%; tỷ lệ mảng vữa ở ĐMCa trong phải là 15,79%, bên trái là 15,22%, hai bên là 16,66% [8].
Từ nghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu trên chúng tôi rút ra nhận xét: tổn thương xơ vữa không khác đáng kể giữa hai bên, định vị chủ yếu ĐMCa chung và chỗ chia đơi, trong đó ưu thế ở vị trí chỗ chia đơi.
4.1.2. Chỉ số trở kháng động mạch cảnh trong (RI)
Qua khảo sát Doppler ĐMCa chúng tôi ghi nhận RI của ĐMCa trong bên phải là 0,66 ± 0,11 bên trái là 0,66 ± 0,10 lớn hơn không đáng kể so với nhóm chứng (RI phải: 0,65 ± 0,09, trái: 0,64 ± 0,10), (bảng 3.12). Lấy ngưỡng giá trị X ± 1SD (RI trung bình), (= 0,73) của nhóm chứng là mức đánh giá tăng RI, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tăng RI của nhóm bệnh 26,3% cao hơn khơng đáng kể so với nhóm chứng (18,7%), (biểu đồ 3.5). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguyễn Hải Thủy (2008) khảo sát siêu âm ĐMCa ở người lớn trên 60 tuổi ghi nhận có tương quan giữa RI động mạch cảnh chung với IMT và bề dày xơ vữa động mạch; RI động mạch cảnh chung bên trái là 0,67 ± 0,08, bên phải là 0,68 ± 0,07; trong đó tỷ lệ xơ vữa ĐMCa chung bên phải 38,92% và bên trái là 40,39% [22].
Nguyễn Xuân Đô (2010) khảo sát siêu âm Doppler ĐMCa trên bệnh nhân thừa cân béo phì và nhóm chứng ghi nhận RI trung bình (giữa ĐMCa chung và trong) khơng khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Nghiên cứu cũng ghi nhận RI ĐMCa trong phải 0,63 ± 0,07; ĐMCa trong trái là 0,62 ± 0,07 (p > 0,05), trong đó bệnh nhân có tổn thương xơ vữa thì tỷ lệ xơ vữa ĐMCa trong phải 15,79% và trái 16,66% [8].
Edoardo Vicenzini và cộng sự (2006) khảo sát siêu âm Doppler ĐMCa trên 1655 bệnh nhân ghi nhận có tương quan giữa IMT động mạch cảnh chung và RI động mạch cảnh chung với tỷ lệ phần trăm xơ vữa ĐMCa trong [88].
Qua các nghiên cứu trước cho thấy chỉ số trở kháng RI là dấu chứng gián tiếp nói lên tình trạng cứng thành mạch hoặc hẹp động mạch. Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ xơ mảng vữa của động mạch cảnh trong thấp (bên phải 14,3%, bên trái 4,8%) và khơng khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05), do đó chưa có sự khác biệt RI ĐMCa trong giữa hai nhóm đối tượng.
Tóm lại, nghiên cứu chúng tơi ghi nhận bệnh nhân tiền ĐTĐ có bề dày IMT trung bình, tỷ lệ IMT dày (≥ 0,9 mm) cao hơn so với người bình thường tương tự hai nghiên cứu của Basak Karbek và Maria A. Marini [55], [66]. Nghiên cứu cũng ghi nhận bề dày mảng XVĐM và RI cao hơn nhưng không đáng kể so với nhóm chứng. Như vậy bệnh nhân tiền ĐTĐ đã có biểu hiện tổn thương xơ vữa động mạch nặng hơn so với người bình thường thơng qua sự dày lên của lớp áo trong - áo giữa động mạch cảnh. Đây là dấu hiệu dự báo sớm cho bệnh lý mạch vành, mạch não sẽ xảy ra ở đối tượng này [74]. Vì vậy bệnh nhân tiền ĐTĐ cần được siêu âm động mạch cảnh để tầm soát rối loạn này.