ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Nhóm bệnh 2.1.1. Nhóm bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân được chẩn đoán tiền đái tháo đường khám và điều trị tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo ADA 2011 [33]
Vì điều kiện thực tế tại Bệnh viện trường Đại học Y - Dược Huế ít đánh giá chỉ số G2 do đó chúng tơi chỉ chọn những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn:
(1). Glucose huyết tương lúc đói (Go): 100mg/dl ≤ Go ≤ 125 mg/dl (5,6 mmol/l ≤ Go ≤ 6,9 mmol/l)* hoặc
(2). HbA1c: 5,7% ≤ HbA1c ≤ 6,4%.
(* Glucose máu lúc đói xác định khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 tiếng).
2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân tiền đái tháo đường có đặc điểm như: bị một số bệnh lý ở tuyến tụy, bị stress nặng, nhiễm trùng cấp tính, một số bệnh nội tiết khác như hội chứng Cushing, hoặc đang dùng một số thuốc gây tăng glucose máu như: corticoid, lợi tiểu furosemide, kháng lao isoniazid, olanzapine…
Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.1.1.4. Chọn bệnh nhân
Nhóm bệnh gồm 38 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường và tiêu chuẩn loại trừ.
Chúng tơi chọn vào nhóm chứng là những đối tượng có cùng tuổi, giới được xác định không mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ [33], đồng ý tham gia nghiên cứu. Số lượng: 32 người.
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Nội Tổng Hợp - Nội Tiết, Nội Tim Mạch và khoa Khám bệnh; siêu âm được thực hiện tại khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế từ tháng 6/2012 đến tháng 7/2013.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.3. BIẾN NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu được làm G0 hoặc HbA1C
Nhóm Tiền ĐTĐ Nhóm khơng Tiền ĐTĐ
không ĐTĐ Tuổi BMI VB HA Bilan lipid hsCRP Tuổi BMI VB HA Bilan lipid hsCRP SA ĐMCa SA ĐMCa So sánh Kết luận
2.3.1. Tuổi
Dựa vào tháng dương lịch, tính 12 tháng là một tuổi. Tuổi được phân thành hai nhóm tuổi: ≥ 60 và < 60 tuổi [26].
2.3.2. Giới
Giới được chia thành hai nhóm là giới nam và giới nữ.
2.3.3. Chỉ số khối cơ thể
Trong đó trọng lượng và chiều cao được đo bằng cân bàn và thước vải do Việt Nam sản xuất.
Đo trọng lượng: dùng bàn cân Việt Nam, cân đã được đối chiếu với các loại cân khác, đặt cân ở vị trí cân bằng. Bệnh nhân đi chân trần, chỉ mặc quần áo mỏng, khơng mang theo bất cứ vật gì, đứng thẳng lên bàn cân. Kết quả tính bằng kg, sai số khơng quá 100 g.
Đo chiều cao: sử dụng thước vải của Việt Nam đối chiếu với thước đo kim loại. Bệnh nhân đi chân trần, đứng ở tư thế thẳng, nhìn về phía trước, hai gót chân chụm lại hình chữ V, bảo đảm bốn điểm trên cơ thể chạm vào thước đo: vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót. Người đo kéo thước từ chân lên quá đầu, rồi xác định chiều cao. Kết quả đo tính bằng cm, sai số khơng q 0,5 cm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
BMI = Trọng lượng (kg) / [chiều cao (m)]2
Bảng 2.1. Bảng phân loại béo phì của Châu Á dành cho người trưởng thành [6].
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,5 Tăng cân + Nguy cơ + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 2.3.4. Vòng bụng
Sử dụng thước đo vải đối chiếu với thước đo kim loại, bệnh nhân đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng vai, thở đều.
Đo vòng bụng tại đường qua điểm giữa và vng góc với đường nối từ bờ dưới xương sườn 12 với điểm cao nhất của mấu chuyển lớn cùng bên. Đơn vị là cm. Chẩn đốn béo phì dạng nam dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn của WHO dành cho người châu Á [21]:
Nam: VB ≥ 90 cm Nữ: VB ≥ 80 cm.
2.3.5. Huyết áp động mạch
2.3.5.1. Phương tiện và phương pháp đo:
Xác định huyết áp bằng máy đo HA hiệu ALPK2 (được chuẩn hóa bằng huyết áp thủy ngân) do Nhật Bản sản xuất. Băng quấn HA kế có bề ngang bằng 2/3 chiều rộng cánh tay, chiều dài túi hơi quấn hết 2/3 chu vi cánh tay.
Bệnh nhân được nghỉ ngơi 5 phút trong phịng n tĩnh trước khi đo; khơng hút thuốc lá, cà phê trước đo ít nhất 30 phút. Đo ở tư thế nằm hoặc đứng với băng quấn ngang với tim. Khi đo cần bắt mạch cánh tay được đo trước. Đặt ống nghe lên vị trí đã chọn trước, bơm đến 30 mmHg trên mức áp suất đã ghi, sau đó mở van cho áp suất giảm từ từ với tốc độ 2 mmHg/giây, HA tối đa tương ứng với tiếng mạch đập đầu tiên (pha 1 Korottkoff), HA tối thiểu tương ứng với tiếng mạch đập biến mất đột ngột (pha 5 Korottkoff).
Tiến hành đo 2 lần, mỗi lần cách nhau 30 giây, sau đó lấy kết quả trung bình cộng của 2 lần đo, nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều > 5 mm thì đo thêm lần nữa [12].
Đơn vị biểu thị: mmHg.
2.3.5.2. Xác định tăng huyết áp
Theo Hội tim mạch Việt Nam chẩn đốn tăng huyết áp khi bệnh nhân có trị số huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg khi đo tại bệnh viện [12].
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi đói, xét nghiệm trên máy sinh hóa tự động Automatic analyzer - Hitachi 717 của Nhật Bản tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế khảo sát các chỉ số: TC, TG, HDLc và LDLc.
2.3.6.1. Bilan lipid
- TC: định luợng bằng phương pháp dùng enzym so màu của Siedel Kattermann Trider, đơn vị tính là mmol/l. Đánh giá: bình thường TC < 5,2 mmol/l. Nếu TC ≥ 5,2 mmol/l: tăng (nguy cơ) [23].
- TG: định lượng bằng phương pháp enzym so màu, đơn vị tính là mmol/l. Đánh giá: bình thường TG < 1,7 mmol/l. Nếu ≥ 1,7 mmol/l: tăng (nguy cơ) [23].
- HDLc: định lượng bằng phương pháp dùng enzym so màu của Burstein và Lopes Virella, đơn vị tính là mmol/l. Đánh giá: bình thường HDLc > 1,0 mmol/l. Nếu HDLc ≤ 1,0 mmol/l: giảm (nguy cơ) [23].
- LDLc: được tính theo cơng thức của Friedewald với điều kiện Triglycerid < 4 mmol/l (350 mg/ dl), đơn vị tính là mmol/l hoặc mg/l.
LDLc = TC - (HDLc + TG/ 2,2) (mmol/l) Hoặc LDLc = TC - (HDLc + TG/ 5) (mg/l).
Đánh giá: bình thường LDLc < 2,6 mmol/l. Nếu LDLc ≥ 2,6 mmol/l: tăng (nguy cơ) [23].
Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid khi có bất thường một hoặc nhiều trong các chỉ số trên [23].
2.3.6.2. Chỉ số sinh xơ vữa
- Non HDLc: được tính theo cơng thức:
Non-HDLc = TC - HDLc, đơn vị tính là mmol/l.
Đánh giá: bình thường non-HDLc < 3,4 mmol/l. Nếu non-HDLc ≥ 3,4 mmol/l: tăng (nguy cơ) [56].
Đánh giá: bình thường tỷ TC/HDLc có giá trị < 4. Nếu TC/HDLc ≥ 4: tăng (nguy cơ) [56].
- Tỷ LDLc/HDLc: được tính từ giá trị của LDLc (mmol/l) và HDLc (mmol/l) Đánh giá: bình thường tỷ LDLc/HDLc có giá trị < 2,3. Nếu LDLc/HDLc ≥ 2,3: tăng (nguy cơ) [56]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.7. hsCRP
Lấy máu tĩnh mạch đói.
Phân tích kết quả bằng máy tự động tại khoa sinh hóa.
hsCRP được xem là có nguy cơ cao xơ vữa khi > 3 mg/l [71].
2.3.8. Glucose máu
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng (sau nhịn ăn 8 tiếng), định lượng bằng phương pháp dùng enzym glucose oxydase (GOD) trên máy sinh hóa tự động Automatic anayzer - Hitachi 717 của Nhật Bản tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Đơn vị tính là mmol/l. Đánh giá glucose máu: dựa vào tiêu chuẩn của ADA 2011 [33].
2.3.9. HbA1c
Lấy máu tĩnh mạch, định lượng theo phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao trên máy tự động Bio - rad VARIANT TM tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Đơn vị tính là %. Đánh giá HbA1c: dựa vào tiêu chuẩn của ADA 2011 [33].
2.3.10. Siêu âm động mạch cảnh
2.3.10.1 Phương tiện khảo sát và chuẩn bị bệnh nhân
Dụng cụ: máy siêu âm hiệu ACUSON X150 của hãng Siemens - Cộng Hồ Liên Bang Đức, đầu dị thẳng 5 - 10 MHz.
Chuẩn bị: bệnh nhân cần nằm trước khi đo ít nhất 15 phút, sau đó bộc lộ thật rộng vùng khảo sát để tiến hành được thuận lợi.
Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa ở tư thế dễ chịu nhất, đặt gối đầu dày khoảng 10cm dưới bả vai, đầu bỏ ra sau và thở đều. Trong q trình khám nghiệm, đầu có thể xoay sang phải hay trái để có được vị trí thăm dị thuận lợi nhất.
Tư thế người khám: ngồi bên phải bệnh nhân vừa quan sát được vị trí ĐM khảo sát, vừa thấy được màn hình SA để điều chỉnh cho hình ảnh tối ưu nhất [9].
2.3.10.2. Vị trí khảo sát và kỹ thuật khảo sát
Cách tiến hành siêu âm: bôi gel tiếp xúc rồi bắt đầu từ máng cảnh đặt đầu dò ở vùng máng cổ và tiến hành bằng cắt mặt ngang xuyên trục ĐMCa, sau đó xoay trịn 900 quanh trục và đi dọc theo hướng trục đi của ĐMCa để khảo sát sự hiện diện mảng xơ ở ĐMCa chung, ĐMCa trong và ngoài đo IMT của thành ĐMCa chung trước chỗ chia đơi 10 mm. Đơn vị tính bằng mm [72], [84].
Siêu âm hai chiều cho thấy ba lớp cấu trúc của thành động mạch bình thường: lớp nội mạc và áo ngoài tạo ra 2 đường hồi âm, chen giữa là lớp trung mạc không hồi âm. Trên siêu âm có thể thấy đường trong cùng tương đối rõ là lớp nội mạc, đường đen kế tiếp là lớp trung mạc và đường trắng ngoài cùng là lớp áo ngoài của động mạch [31], [84].
Mặt cắt chuẩn là mặt cắt thấy rõ đường tăng âm của nội mạc ở cả phía gần lẫn phía xa. IMT động mạch cảnh chung thấy được trên siêu âm là đường kép ở hai phía của lịng động mạch cảnh chung trên mặt cắt dọc, được tạo bởi hai đường song song của lớp nội mạc và mặt phân cách giữa hai lớp ngoại - trung mạc. IMT được tính từ bắt đầu của lớp nội mạc ở phía trong lịng mạch ngang qua vùng giảm hồi âm đến ranh giới của lớp ngoại - trung mạc.
Đo khoảng cách từ điểm trên bề mặt lớp nội mạc ở phía lịng mạch thẳng góc tương xứng đến điểm nằm trên ranh giới lớp ngoại - trung mạc. Đo IMT tại vị trí thấy được đường kép và khơng có mảng vữa, đo ít nhất 3 lần khác nhau ở vị trí khảo sát, lấy trung bình cộng bề dày lớp IMT [31], [84].
Hình 2.1. và 2.2. Siêu âm đo bề dày lớp áo trong - áo giữa (IMT)
bình thường (trái) và dày lên (phải) [84].
Đo bề dày mảng xơ vữa tương tự đo IMT tại nơi dày nhất của từng vị trí: động mạch cảnh chung, chỗ chia đôi, động mạch cảnh trong.
Đo vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), RI [88]. Kết quả: IMT động mạch cảnh chung được đo ở cả hai bên phải và trái, từ đó tính giá trị IMT trung bình và chọn giá trị IMT dày nhất, đơn vị tính là mm.
2.3.10.3. Đánh giá hình ảnh tổn thương động mạch cảnh
Động mạch cảnh bình thường
Hình ảnh ĐM bình thường: dùng mặt cắt dọc và ngang
- Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một dải vang âm trắng, tăng sáng ở phía sau, có giới hạn hai đường viền đều đặn, đồng nhất song song.
- Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng truyền âm, tăng sáng ở thành sau chu vi phân ranh giới bởi thành ĐM [5], [11].
Hình 2.4. Xác định vị trí mảng xơ vữa và vị trí đo IMT
1: mảng vữa dày > 1,5 mm, 2: nhơ vào lịng mạch > 0,5 mm, 3 và 4: dày hơn 50% IMT xung quanh [84]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bề dày lớp áo trong - áo giữa của động mạch cảnh
Đánh giá IMT dựa theo Hội tim mạch và huyết áp Châu Âu 2007: IMT tăng khi IMT ≥ 0,9 mm [45].
Mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa được xác định là mảng lồi vào lịng mạch ít nhất 0,5 mm hoặc 50% so với IMT xung quanh hay những chỗ nội mạc dày ít nhất 1,5 mm đo từ lớp ngoại trung mạc đến lớp nội mạc [31], [84].
Khảo sát huyết động bằng chỉ số trở kháng (Resistance index)
Đánh giá RI ĐMCa trong chúng tôi dựa theo công thức của Pourcelot [88]: RI = (PSA - EDA) / PSA
Trong đó PSV là vận tốc đỉnh tâm thu và EDA là vận tốc cuối tâm trương. Bình thường ĐMCa chung: RI = 0,6 - 0,7 [3], [61].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá RI động mạch cảnh trong. Để đánh giá tăng RI ĐMCa trong chúng tôi lấy giá trị X ± 1SD (0,65 + 0,08 = 0,73) của nhóm chứng làm ngưỡng đánh giá tăng RI của ĐMCa trong.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý theo các phương pháp thông kê thông thường trong Y học với hỗ trợ của phần mềm Excel 2007, SPSS 19.0.
2.4.1. Cách tính trung bình và độ lệch chuẩn
Tính tỷ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn (X ± 1SD) và so sánh các giá trị bằng kiểm định giả thuyết 2 (Chi bình phương).
Cơng thức tính trị số trung bình: x x n Cơng thức tính độ lệch chuẩn: SD (x x)2 n 1 Công thức so sánh 2 tỉ lệ phần trăm: 1 2 1 1 2 2 1 2 p p t p (1 p ) p (1 p ) n n p1: tỉ lệ phần trăm mẫu 1, p2: tỉ lệ phần trăm mẫu 2
n1: số lượng mẫu 1, n2: số lượng mẫu 2
2.4.2. Tính hệ số tương quan giữa 2 biến định lượng
2 1 2 1 1 ) ( . ) ( ) )( ( n i i n i i i n i i y y x x y y x x i r
Sau đó sử dụng bảng đánh giá hệ số tương quan để xác định hai tổng thể có tương quan với nhau hay không
|r| ≥ 0,7 : Tương quan rất chặt chẽ 0,5 |r| < 0,7 : Tương quan khá chặt chẽ 0,3 |r| < 0,5 : Tương quan mức độ vừa |r| < 0,3 : Tương quan mức độ rất ít r + : Tương quan thuận
2.4.3. Xác lập đường thẳng hồi quy bằng phương trình hồi quy tuyến tính
y = ax + b
y: là biến số phụ thuộc x: là biến số độc lập
a và b: số được tính theo cơng thức sau:
2 1 1 ) ( ) )( ( n i i i n i i x x y y x x r x a y b
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi (năm) Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng
n % n % n %
< 60 9 23,7 15 46,9 24 34,3
≥ 60 29 76,3 17 53,1 36 65,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuổi trung bình 68,42 ± 9,64 63,59 ± 12,34 p > 0,05 Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 68,42 ± 9,64 tuổi, của nhóm chứng là 63,59 ± 12,34 tuổi, tuổi cao nhất lần lượt là: 89 tuổi và 91 tuổi, tuổi thấp nhất lần lượt là 50 tuổi và 44 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ nam nữ nhóm bệnh lần lượt là 39,5% (n = 15), 60,5% (n = 23); nhóm chứng là 46,9% (n = 15), 53,1% (n = 17).
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu Thơng số (kg/m2) Nhóm bệnh (n=38) Nhóm chứng (n=32) p n % n % BMI ≥ 23 21 55,3 4 12,5 < 0,001 BMI (X ± SD) 22,98 ± 3,04 20,67 ± 2,51 < 0,001
BMI trung bình của nhóm bệnh: 22,98 ± 3,04 kg/m2, nhóm chứng 20,67 ± 2,51 kg/m2 (p < 0,001); tỷ lệ BMI ≥ 23 kg/m2 nhóm bệnh 55,3% nhóm chứng 12,5% (p < 0,001).
Bảng 3.3. Đặc điểm vòng bụng của đối tượng nghiên cứu
Thơng số Nhóm bệnh (n=38) Nhóm chứng (n=32) p VB (cm) (X ± SD) Nam 82,2 ± 10,04 76,67 ± 6,38 > 0,05 Nữ 88,48 ± 8,49 78,76 ± 10,59 < 0,01