Gram õm 20 95.3 Acinetobacter baumannii 13 62 Klebsiella pneumonia 2 9.6 Pseudomonas aeruginosa 2 9.6 Escherichia coli 1 4.7 Raltonia pickettii 1 4.7 Enterococci cloacae 1 4.7 Gram dương 0 0 Nấm 1 4.7 Aspergillus fumigatus 1 4.7
Nhận xột: Vi khuẩn Gram õm chiếm tỷ lệ 95,3%, khụng cú vi khuẩn Gram
dương nào được tỡm thấy, và cú 1 trường hợp (chiếm 4,7%) phõn lập được nấm Aspergillus fumigatus. Trong cỏc vi khuẩn Gram õm, vi khuẩn chiếm đa chiếm tỷ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii (chiếm 62%).
3.4.4. Tỷ lệ cỏc chủng vi khuẩn theo thời gian xuất hiệnVPBV
Bảng 3.4: Tỷ lợ̀ thời gian xuất hiợ̀n VPBV ở cỏc chủng VK phõn lõp được
Tờn chủng VPBV sớm VPBV muộn Số lượng Tỷ lợ̀ (%) Số lượng Tỷ lợ̀ (%) Acinetobacter baumannii 2 15.4 11 84.6 Klebsiella pneumonia 0 0 2 100 Pseudomonas aeruginosa 0 0 2 100 Escherichia coli 0 0 1 100 Raltonia pickettii 0 0 1 100 Enterococci cloacae 0 0 1 100 Aspergillus fumigatus 0 0 1 100
Nhận xột: Trong số 21 chủng vi khuẩn, nấm phõn lập được chỉ cú 2 chủng Acinetobacter baumannii được phõn lập ở cỏc bệnh nhõn VPBV sớm, cũn cỏc chủng cũn lại đều được phõn lập ở cỏc bệnh nhõn VPBV muộn.
3.4. Đặc điờ̉m khỏng khỏng sinh của cỏc chủng vi khuẩn gõy VPBV Bảng 3.5: Tỷ lợ̀ khỏng khỏng sinh của cỏc chủng vi khuẩn gõy VPBV
Khỏng sinh Số Chủng Nhạy cảm (%) Trung gian (%) Khỏng (%) Ampicillin 4 0 0 100 Ertapenem 4 25 0 75 Imipenem 19 21 0 79 Meropenem 19 10 16 74 Ceftazidim 19 10 0 90 Ceftriaxon 4 0 0 100 Cefepim 6 33 17 50 Amoxicillin+A.Clavunalic 4 0 25 75 Ampicillin+Sulbactam 13 15 8 77 Pipercillin+Tazobactam 19 11 10 79 Getamycin 20 5 5 90 Amikacin 19 26 0 74 Tobramycin 19 16 0 84 Ciprofloxacin 19 11 0 89 Levofloxacin 5 20 0 80 Doxycyclin 13 31 0 69 Minocycline 11 36 28 36 Cotrimoxazol 12 17 8 75 Fosmycin 4 50 0 50 Colistin 14 100 0 0
Biểu đồ 3.13: Khỏng sinh đồ của Acinetobacter baumannii
Nhận xột: Tỷ lệ khỏng của A.baumannii với Ceftazidime là 100%, với nhúm
Carbapenem là 85%. Tỷ lệ nhạy của A.baumanii với Colistin là 100%.
Biểu đồ 3.14: Khỏng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
Nhận xột: Tất cả cỏc chủng Klebsiella pneumoniae phõn lập được đều khỏng
Biểu đồ 3.15: Khỏng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa
Nhận xột: 2 chủng Pseudomoas aeruginosa phõn lập được cú tỷ lệ nhậy khỏ
cao với cỏc loại khỏng sinh.
3.5. Điều trị
3.5.1. Tỡnh hỡnh điều trị khỏng sinh trước khi chẩn đoỏn VPBV
Biểu đồ 3.16: Phõn bố tỉ lệ cú điều trị khỏng sinh trước khi chẩn đoỏn viờm phổi (n=32)
Nhận xột: Trong cỏc bệnh nhõn VPBV được nghiờn cứu tỷ lệ bệnh nhõn
3.5.2.Tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh ở cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ số lượng KS sử dụng tại thời điểm chẩn đoỏn VPBV
Nhận xột: 100% bệnh nhõn được bắt đầu điều trị khỏng sinh hoặc thay đổi khỏng sinh ngay sau khi chẩn đoỏn VPBV. Tỷ lệ dựng 2 loại khỏng sinh là 81%, dựng 3 loại là 13%, dựng 1 loại và 4 loại là 3%.
Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ cỏc loại khỏng sinh được sử dụng tại thời điểm chẩn đoỏn VPBV
Nhận xột: Tại thời điểm VPBV, tỷ lệ bệnh nhõn VPBV được điều trị bằng
Biểu đồ 3.19. Tỷ lệ điều trị khỏng sinh theo kinh nghiệm phự hợp với khỏng sinh đồ (n=15)
Nhận xột: Tỷ lệ lựa chọn khỏng sinh ban đầu phự hợp với khỏng sinh đồ là
20% và khụng phự hợp với khỏng sinh đồ là 80%.
3.5.3. Thời gian nằm viện và kết quả điều trị
Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ khoảng thời gian nằm viện của bệnh nhõn VPBV
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn VPBV nằm viện từ 14 – 30 ngày là 59.4%, nằm
trờn 30 ngày là 25% và nằm từ 7-14 ngày là 15.6%. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 12 ngày, nằm viện dài nhất là 82 ngày. Thời gian nằm viện trung bỡnh của bệnh nhõn là 26.9±14.8 ngày.
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ kết quả điều trị ở bệnh nhõn viờm phổi bệnh viện
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn đỡ, ra viện chiếm tỷ lệ 75%, bệnh nhõn nặng xin
về chiếm 22% và bệnh nhõn nặng, chuyển khoa ĐTTC chiếm 3%.
Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ kết quả điều trị ở nhúm VPBV sớm và VPBV muộn
Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ kết quả điều trị ở nhúm lựa chọn KS theo kinh nghiệm phự hợp với KS đồ và nhúm khụng phự hợp với KS đồ
V-cramer=0,25
Nhận xột: Tuy cỡ nhỏ nhưng qua quan sỏt ta thấy nhúm điều trị khỏng sinh ban đầu phự hợp với khỏng sinh đồ cú tỷ lệ khỏi/đỡ, ra viện cao hơn và tỷ lệ nặng, xin về thấp hơn so với nhúm điều trị khỏng sinh ban đầu khụng phự hợp với khỏng sinh đồ.
Biểu đồ 3.24: Tỷ lệ kết quả điều trị của từng nhúm vi khuẩn 3.5.4. Chi phớ điều trị
Chi phớ điều trị trung bỡnh của bệnh nhõn VPBV là 66±7.1 triệu, trường hợp cú chi phớ lớn nhất là 412.6 triệu và trường hợp cú chi phớ nhỏ nhất là 6.7 triệu.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điờ̉m chung ở cỏc bợ̀nh nhõn nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi
Trong tổng số 32 bệnh nhõn nghiờn cứu, nhúm tuổi từ 60-69 tuổi là hay gặp nhất chiếm 46.87%, tiếp theo là nhúm tuổi trờn 70 tuổi chiếm 31.25%, nhúm 50-59 tuổi chiếm 15.63%, nhúm 40-49 tuổi chiếm 6.25%. Tuổi thấp nhất là 43 tuổi, tuổi cao nhất là 89 tuổi, và tuổi trung bỡnh là 66±2 tuổi. Như vậy nhúm tuổi cú tỉ lệ mắc cao nhất là nhúm trờn 60 tuổi chiếm tỷ lệ 78%, kết quả này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Ngọc Quang [19], Nguyễn Hoài Anh [2] và M.M. Abdel-Fattah [53].
Như vậy, tỉ lệ mắc VPBV tăng lờn rất nhiều ở người già, tuổi cao là một nguy cơ của VPBV. Tuổi càng cao thỡ sức đề khỏng, khả năng ho khạc càng giảm. Hơn nữa, ở những người cao tuổi thường mắc thờm cỏc bệnh mạn tớnh khỏc (như đỏi thỏo đường, tăng huyết ỏp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh) cũng là những yếu tố nguy cơ gõy giảm sức đề khỏng, hạn chế vận động, ứ đọng đờm dói do đú nguy cơ VPBV tăng lờn theo tuổi.
4.1.2. Giới
Trong nghiờn cứu tỷ lệ nam chiếm 87.5%, tỷ lệ nữ chiếm 12.5%. Sự chờnh lệch về tỷ lệ nam và nữ này phự hợp với cỏc kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Ngọc Quang [19], Nguyễn Hoài Anh [2] và một nghiờn cứu của Mỹ vào năm 2002 [50]. Tuy nhiờn mức độ chờnh lệch giới của bệnh nhõn trong nghiờn cứu cao hơn so với cỏc nghiờn cứu núi trờn. Cú thể bởi vỡ nghiờn cứu được thực hiện tại Trung tõm Hụ hấp bệnh viện Bạch Mai nờn cỏc bệnh nhõn VPBV trong nghiờn cứu đa phần đều cú bệnh nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và bệnh lý này chủ yếu gặp ở nam giới do yếu tố nghiện thuốc lỏ.
4.1.3. Thời gian xuất hiện VPBV
Thời gian xuất hiện VPBV trung bỡnh ở cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu là 9.51 ngày. Tỷ lệ bệnh nhõn bị VPBV sớm (VPBV trước 5 ngày vào viện) là 18.8%, tỷ lệ bệnh nhõn bị VPBV muộn (VPBV xuất hiện sau 5 ngày vào viện là 81.2%). Trong đú tỷ lệ xuất hiện VPBV nhiều nhất là vào ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 (chiếm 37.5%) và sau đú là sau ngày thứ 10 (chiếm 28.1%). Thời gian xuất hiện VPBV trung bỡnh là 9.51 ngày. Kết quả này muộn hơn so với cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Ngọc Quang [19], Giang Thục Anh [1], và một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài [49] [55]. Trong cỏc nghiờn cứu này, VPBV chủ yếu xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 và rất hiếm xuất hiện sau ngày thứ 10.
Thời gian nằm viện càng kộo dài nguy cơ VPBV càng tăng cao. Thời gian VPBV càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa khỏng càng tăng.
4.2. Đặc điờ̉m lõm sàng trờn bợ̀nh nhõn VPBV được nghiờn cứu
4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thõn của bệnh nhõn nghiờn cứu
Chẩn đoỏn VPBV theo tiờu chuẩn của ATS, cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu được theo dừi đờm hàng ngày, khi cú cỏc dấu hiệu xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi màu sắc đờm thỡ được coi là dương tớnh. Triệu chứng ho khạc đờm là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 93.8% bệnh nhõn. Triệu chứng này cho thấy khi cú sự thay đổi dịch tiết phế quản, thỡ cú thể đó cú tổn thương viờm xuất hiện tại nhu mụ phổi. Hầu hết bệnh nhõn đều cú triệu chứng này, chứng tỏ vai trũ quan trọng của nú như một dấu hiệu nghi ngờ để hướng tới chẩn đoỏn xỏc định VPBV.
Triệu chứng hay gặp tiếp theo là triệu chứng khú thở (chiếm 90,6% bệnh nhõn). Trong cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đa phần cỏc bệnh nhõn đều cú bệnh lý nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh với tỡnh trạng khú thở mạn tớnh và cú thể khú thở tăng lờn do nhiều nguyờn nhõn như nhiễm trựng, gắng sức, mệt cơ...
Do vậy triệu chứng khú thở khụng phải là một triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoỏn VPBV ở bệnh nhõn cú suy hụ hấp mạn tớnh. Tuy nhiờn nếu cú tỡnh trạng khú thở tăng lờn ở những bệnh nhõn bị suy hụ hấp mạn tớnh mà khụng tỡm được nguyờn nhõn nào khỏc hoặc cú đi kốm với cỏc triệu chứng gợi ý VPBV thỡ chẩn đoỏn VPBV cần phải được đặt ra để làm tiếp những xột nghiệm giỳp chẩn đoỏn xỏc định.
Sốt cũng là một triệu chứng hay gặp ở cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu (chiếm 71%). Triệu chứng sốt cú thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trựng khỏc nhau đối với bệnh nhõn đang điều trị, điều này đũi hỏi cỏc bỏc sỹ lõm sàng phải chẩn đoỏn phõn biệt cỏc nguyờn nhõn nhiễm trựng khỏc và khụng phải lỳc nào cũng dễ thực hiện. Khụng thể chỉ đỏnh giỏ riờng một triệu chứng mà phải kết hợp nhiều triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng. Trong cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu cú 71% bệnh nhõn cú cả 2 triệu chứng sốt và ho khạc đờm, cú 65.6% bệnh nhõn cú 3 triệu chứng ho khạc đờm, sốt, và khú thở. Theo hướng dẫn của hội lồng ngực Hoa Kỳ, khạc đờm và sốt là 2 triệu chứng lõm sàng thường gặp [25]. Việc xuất hiện cựng lỳc nhiều triệu chứng là tăng độ tin cậy của những triệu chứng đú và người bỏc sỹ lõm sàng cần làm cỏc xột nghiệm tiếp theo như làm xột nghiệm cụng thức bạch cầu, chụp Xquang tim phổi để cú chẩn đoỏn xỏc định.
4.2.2. Màu sắc đờm của bệnh nhõn
Màu sắc đờm thường gợi ý nguyờn nhõn gõy VPBV. Nguyờn nhõn hay gặp chớnh là vi khuẩn. Tỷ lệ đờm vàng là hay gặp nhất: chiếm 46%, tiếp theo là đờm trắng đục chiếm 37% và đờm xanh chiếm 17%. Kết quả nghiờn cứu này khỏc so với kết quả của Nguyễn Hoài Anh: đờm màu trắng đục chiếm tỷ lệ 47.7% và đờm màu vàng chiếm 36.4% [2]. Sự thay đổi màu sỏc đờm là một triệu chứng lõm sàng rất quan trọng giỳp ta hướng tới chẩn đoỏn VPBV [25].
4.2.3. Triệu chứng thực thể của nhúm nghiờn cứu
Triệu chứng thực thể quan trọng nhất trong chẩn đoỏn VPBV là triệu chứng khi thăm khỏm phổi.
Hội chứng đụng đặc bao gồm ba triệu chứng: rung thanh tăng, RRPN giảm, gừ đục. Đõy là hội chứng đặc trưng của bệnh lý viờm phổi. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ ghi nhận được duy nhất một trường hợp bệnh nhõn cú hội chứng này. Nghe phổi cú tiếng ran nổ là triệu chứng hay gặp trong cả viờm phổi cộng đồng cũng như viờm phổi bệnh viện. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng ran nổ chiếm tỷ lệ cao nhất (56%). Tiếp theo là triệu chứng rỡ rào phế nang giảm (chiếm 25%) và triệu chứng ran rớt, ran ngỏy (chiếm 16%). Như chỳng tụi đó trỡnh bày ở trờn, những bệnh nhõn VPBV trong nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn là bệnh nhõn cú bệnh lý nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh. Do đú, triệu chứng nghe phổi thường cú ý nghĩa tương đối thấp trong chẩn đoỏn VPBV vỡ bản thõn những bệnh nhõn này bỡnh thường khi nghe phổi đó cú thể cú những triệu chứng trờn. Mặc dự vậy, trong quỏ trỡnh theo dừi bệnh nhõn, bỏc sỹ lõm sàng phải nghe phổi hàng ngày để so sỏnh. Nếu những triệu chứng nghe phổi trờn của bệnh nhõn tăng lờn cần đi tỡm nguyờn nhõn và một trong những nguyờn nhõn cú thể là VPBV.
4.2.4. Yếu tố nguy cơ
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng của VPBV. Tuổi cao làm giảm sức đề khỏng, tăng khả năng cú cỏc bệnh lý kết hợp, giảm khả năng vận động và ho khạc đờm. Trong cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn cú tuổi trờn 70 chiếm tỷ lệ khỏ cao (31.2%).
Tỷ lệ bệnh nhõn được can thiệp hỗ trợ hụ hấp trước chẩn đoỏn VPBV chiếm tỷ lệ rất cao (90.8%) trong đú cú đến 48.3% là được thở mỏy khụng xõm nhập và 10.3% là được đặt NKQ thở mỏy. Tỷ lệ bệnh nhõn được đặt NKQ thở mỏy trước đú trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với
nghiờn cứu của Nguyễn Hoài Anh (chiếm 24%) [2] và M. M. Abel-Fattah (chiếm 37%) [53]. Vỡ những bệnh nhõn VPBV của chỳng tụi phần lớn là vào viện vỡ đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh cho nờn hầu hết được can thiệp điều trị hỗ trợ hụ hấp đặc biệt là thở mỏy khụng xõm nhập. Thụng khớ nhõn tạo là một trong những yếu tố nguy cơ chớnh dẫn đến VPBV. Theo Fagon JY và cộng sự, nguy cơ VPBV trờn bệnh nhõn thở mỏy tăng gấp 3-10 lần [36]. Vỡ vậy, thở mỏy khụng xõm nhập được khuyờn dựng vỡ tỷ lệ gõy VPBV thấp hơn. Tuy nhiờn, thở mỏy khụng xõm nhập làm giảm khả năng ho khạc đờm của bệnh nhõn, thờm vào đú những bệnh nhõn thở mỏy thường ngại khụng vận động nhiều nờn dễ ứ đọng đờm dói. Hơn nữa, cụng tỏc vệ sinh mask mỏy thở cũng chưa được thực hiện tốt vỡ ý thức của bệnh nhõn, của gia đỡnh bệnh nhõn, số lượng bệnh nhõn quỏ đụng... Với những lý do trờn thở mỏy khụng xõm nhập vẫn là một yếu tố nguy cơ của VPBV dự nguy cơ này thấp hơn so với thở mỏy xõm nhập.
Một yếu tố nguy cơ khỏc vụ cựng quan trọng của VPBV đú là bệnh phổi mạn tớnh. Một số nghiờn cứu đó nhận thấy nếu bệnh nhõn cú tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào viện vỡ lý do bệnh lý hụ hấp sẽ cú nguy cơ mắc VPBV cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thớch là do trờn đường hụ hấp của cỏc bệnh nhõn này cú sự thay đổi cơ chế bảo vệ theo xu hướng giảm dẫn tới vi khuẩn dễ xõm nhập và tấn cụng hơn so với phổi bỡnh thường [46]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ bệnh nhõn cú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh là rất cao, chiếm 71,92%. Kết quả này cao hơn kết quả nghiờn cứu của M. M. Abdel-Fattah thấy cú 3.8% [53] và kết quả nghiờn cứu của Giang Thục Anh [1] cú 20.1% bệnh nhõn bị COPD. Điều này do đặc trưng bệnh nhõn tại Trung tõm Hụ hấp cú tỷ lệ lớn vào viện là do mắc cỏc bệnh phổi mạn tớnh núi chung và COPD núi riờng.
Sử dụng KS và nằm viện trong vũng 90 ngày trước đú đều là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ VPBV theo ATS [25]. Nghiờn cứu của chỳng tụi đó
chỉ ra cú đến 46.9% bệnh nhõn cú tiền sử nằm viện và 43% cú tiền sử được điều trị khỏng sinh trong vũng 90 ngày trước đú. Kết quả này càng khẳng định thờm vai trũ quan trọng của yếu tố nguy cơ này. Ở Việt Nam, sự lạm dụng khỏng sinh xảy ra tràn lan cả trong bệnh viện lẫn ngoài cộng đồng dõn cư. Điều này làm tăng thờm sự phức tạp của tỡnh trạng VPBV và làm tăng tỉ lệ cỏc vi khuẩn đa khỏng thuốc ngay tại cộng đồng.
Một yếu tố nguy cơ khỏc khụng kộm phần quan trọng đú là bệnh đỏi thỏo đường. Đỏi thỏo đường làm suy giảm sức đề khỏng của bệnh nhõn, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn núi chung và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện núi riờng. Đặc biệt khi bệnh nhõn đỏi thỏo đường bị nhiễm khuẩn cấp sự kiểm soỏt đường mỏu khú khăn hơn càng làm nặng thờm tỡnh trạng nhiễm khuẩn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21.9% bệnh nhõn bị đỏi thỏo đường. Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Giang Thục Anh [1].
Sự suy giảm miễn dịch do bệnh (như Leucemia làm giảm bạch cầu) hay do thuốc ức chế miễn dịch (như corticoid) là yếu tố nguy cơ khụng thể khụng