Bao gồm những bệnh nhõn được chẩn đoỏn viờm phổi bệnh viện và điều trị tại Trung tõm Hụ hấp Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 11/ 2011 – 9/2012.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
− Tuổi ≥ 16.
− Những bệnh nhõn sau khi nhập viện vào trung tõm hụ hấp ≥48h xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn VPBV theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và hiệp hội bệnh nhiễm trựng Hoa Kỳ (IDSA) 2005 [25]:
+ Cú tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đó cú trờn phim Xquang lồng ngực hoặc phim CT lồng ngực.
+ Kốm theo cú ớt nhất 2 trong số cỏc triệu chứng:
• Sốt: To≥38˚C hoặc To≤36˚C
• Tăng bạch cầu (bạch cầu mỏu >11G/l) hoặc giảm bạch cầu (bạch cầu mỏu <4G/l)
• Tăng tiết đờm
• Giảm Oxy: xuất hiện tỡnh trạng suy hụ hấp cấp trờn nền bệnh nhõn đang cú tỡnh trạng hụ hấp ổn định:
Thở nhanh, co kộo cơ hụ hấp, nhịp tim nhanh, SpO2 giảm
Tớm mụi, đầu chi, tớm toàn thõnh
Rối loạn ý thức khụng do cỏc nguyờn nhõn khỏc
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Khụng đưa vào nghiờn cứu tất cả cỏc bệnh nhõn như sau:
− Viờm phổi mắc phải cộng đồng
− Những bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn VPBV, cấy đờm hoặc DPQ dương tớnh trước khi vào Trung tõm Hụ Hấp.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Sử dụng phương phỏp tiến cứu mụ tả
2.2.2.Thu thập thụng tin
Với những bệnh nhõn thỏa món điều kiện như trờn, chỳng tụi sẽ khai thỏc cỏc đặc điểm chung, đặc điểm lõm sàng và vi sinh vật. Ghi nhận một số yếu tố nguy cơ trờn bệnh nhõn viờm phổi bệnh viện. Nhận xột về tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh điều trị và hiệu quả điều trị.
Đặc điểm chung của cỏc đối tượng nghiờn cứu
•Tuổi.
•Giới.
•Thời gian nằm viện và kết quả điều trị.
Đặc điểm lõm sàng • Sốt. • Ho khan. • Ho khạc đờm. • Khú thở. • Màu sắc đờm: đục, vàng, xanh. • Ran nổ. • Ran ẩm. • Hội chứng đụng đặc. • Hội chứng ba giảm
Đặc điểm cận lõm sàng
• Cụng thức bạch cầu
• Thay đổi trờn Xquang: Phim Xquang được chụp tại khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi giỏo viờn hướng dẫn và học viờn.
Vị trớ tổn thương: phổi phải, phổi trỏi, thựy?
Tổn thương đó cú tiến triển nặng lờn hay tổn thương mới xuất hiện
Hỡnh ảnh tổn thương là dạng nốt, lưới, dạng đụng đặc phế nang, tổnt hương dạng hang hoặc tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoỏn ban đầu khi vào Trung tõm Hụ hấp
Thời gian xuất hiện viờm phổi bệnh viện.
Cỏc phương phỏp lấy bệnh phẩm xột nghiệm vi khuẩn học
−Cấy mỏu:
+ Thời điểm cấy mỏu: Khi bệnh nhõn sốt trờn 38o5, tốt nhất là cấy mỏu trước khi dựng khỏng sinh.
+ Kĩ thuật lấy mỏu: Lấy mỏu ở hai vị trớ khỏc nhau, số lượng mỏu lấy tối thiểu là 8ml và được cho vào chai cấy mỏu.
−Cấy đờm:
+ Thời điểm: ngay khi nghi ngờ bệnh nhõn bị viờm phổi bệnh viện, trước khi sử dụng khỏng sinh hoặc thay đổi khỏng sinh.
+ Phương phỏp lấy đờm: Hướng dẫn bệnh nhõn lấy đờm đỳng cỏch: lấy đờm vào buổi sỏng sớm, trước khi lấy đờm xỳc miệng sạch, hớt sõu thở mạnh 3-4 lần, sau đú khạc mạnh. Để bệnh phẩm vào lọ vụ khuẩn và mang đến khoa Vi sinh để làm xột nghiệm.
−Cấy dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản: + CĐ nội soi phế quản: Bệnh nhõn khụng đỏp ứng với điều trị
Bệnh nhõn khụng cú chống chỉ định với nội soi phế quản: suy hụ hấp nặng, bệnh lý tim mạch nặng…
+ Phương tiện: Ống nội soi mềm chuẩn Olympus
+ Nội soi được thực hiện bởi cỏc bỏc sỹ của trung tõm Hụ hấp + Địa điểm soi: tại trung tõm Hụ hấp
+ Tiến hành rửa phể quản bằng nước muối sinh lý vựng phế quản tương ứng với vựng phổi tổn thương nhiều trờn Xquang ngực.
- Kết quả xột nghiệm vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai, định danh vi khuẩn bằng mỏy Phoenix. Kết quả nuụi cấy dương tớnh sẽ được tiến hành làm khỏng sinh đồ.
Đặc điểm vi sinh vật
• Số chủng phõn lập được trờn bệnh nhõn cú kết quả cấy tỡm thấy vi khuẩn.
• Tỷ lệ cỏc chủng vi khuẩn phõn lập được.
• Khỏng sinh đồ của cỏc chủng vi khuẩn phõn lập được.
Yếu tố nguy cơ
• Tiền sử nằm viện trong vũng 90 ngày trước đú
• Tiền sử điều trị khỏng sinh trong vũng 90 ngày trước đú
• Bệnh phổi mạn tớnh
• Tiền sử cú bệnh hoặc sử dụng thuốc gõy suy giảm miễn dịch (Leucemia, dựng corticoid, húa chất chống ung thư…)
• Tiền sử can thiệp hỗ trợ hụ hấp trước đú.
Tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh điều trị bệnh nhõn VPBV
• Cú sử dụng khỏng sinh trước khi chẩn đoỏn viờm phổi bệnh viện khụng
• Lựa chọn khỏng sinh ban đầu khi chẩn đoỏn viờm phổi bệnh viện
• Khỏng sinh sử dụng cú phự hợp với kết quả khỏng sinh đồ khụng
Hiệu quả điều trị: • Khỏi • Đỡ • Chuyển viện/khoa • Nặng, xin về • Tử vong 2.2.3. Cỏc định nghĩa
• VPBV sớm là viờm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày nhập viện
• VPBV muộn là viờm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày nhập viện
• Khỏng sinh ban đầu phự hợp:
+ Cải thiện triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng (xquang, bạch cầu mỏu)
+ Cú ớt nhất một khỏng sinh được dựng nhạy In vitro với tất cả cỏc mầm bệnh phõn lập được.
+ Đỳng đường dựng. + Đỳng liều.
• Khỏng sinh ban đầu khụng phự hợp: là khi khụng cải thiện về lõm sàng và cận lõm sàng, kết quả xột nghiệm KSĐ cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoỏn VPBV khụng hiệu quả với tỏc nhõn phõn lập được.
2.2.4. Xử lý số liệu
Các kết quả thu đợc đợc xử lý trên chơng trình SPSS 16.0 tớnh giỏ trị trung bỡnh, phương sai, so sỏnh bằng thuật toỏn
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điờ̉m chung ở cỏc bợ̀nh nhõn nghiờn cứu
3.1.1. Phõn bố bệnh theo nhúm tuổi
Biểu đồ 3.1: Phõn bố theo nhúm tuổi mắc VPBV (n=32)
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh là 66,2, thấp nhất là 43 tuổi, cao nhất là 89 tuổi Cỏc bệnh nhõn VPBV gặp nhiều nhất ở nhúm 60-69 tuổi
3.1.2. Phõn bố bệnh theo giới
Nhận xột: Trong những bệnh nhõn được chẩn đoỏn VPBV tỷ lệ mắc ở nam
giới là chủ yếu chiếm 87,5 % và nữ chiếm 12,5%.
3.1.3. Thời gian xuất hiện viờm phổi bệnh viện
Biểu đồ 3.3: Phõn bố thời gian xuất hiện viờm phổi bệnh viện(n=32)
* VPBV sớm là xuất hiện trước 5 ngày sau nhập viện, ** VPBV muộn là xuất hiện sau 5 ngày sau nhập viện
Nhận xột: Cỏc bệnh nhõn VPBV chủ yếu là VPBV muộn (chiếm 81.2%).
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ cỏc khoảng thời gian xuất hiện VPBV
Nhận xột: Tỷ lệ xuất hiện viờm phổi bệnh viện trước 5 ngày là 18.8%, từ
ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 là 15.6%, từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 là 37.5% và từ sau ngày thứ 10 là 28.1%. Thời gian xuất hiện VPBV trung bỡnh là sau
9.5±1 ngày. Bệnh nhõn bị VPBV sớm nhất là sau 3 ngày nằm viện và bệnh nhõn bị VPBV muộn nhất là sau 28 ngày nằm viện.
3.2. Đặc điờ̉m lõm sàng của bợ̀nh nhõn VPBV
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thõn của bệnh nhõn nghiờn cứu
Biểu đồ 3.5:Tỷ lệ xuất hiện cỏc triệu chứng lõm sàng ở bệnh nhõn VPBV
Nhận xột: Triệu chứng thường gặp nhất là ho khạc đờm, khú thở và sốt. Tỉ lệ
bệnh nhõn cú đồng thời hai triệu chứng ho khạc đờm và sốt là 71,9%, bệnh nhõn cú cả ba triệu chứng ho khạc đờm khú thở và sốt là 65,6%.
3.2.2. Màu sắc đờm của bệnh nhõn
Nhận xột: Màu đờm của bệnh nhõn VPBV chủ yếu là màu vàng chiếm 46%,
đờm màu trắng đục chiếm 47% và đờm màu xanh chiếm 17%.
3.2.3. Triệu chứng thực thể của nhúm nghiờn cứu
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ cỏc triệu chứng nghe phổi ở bệnh nhõn VPBV (n=32)
Nhận xột: Triệu chứng nghe phổi phổ biến nhất là tiếng ran nổ (chiếm 56%),
triệu chứng RRPN giảm chiếm 25%, tiếng ran rớt, ran ngỏy chiếm 16% và hội chứng đụng đặc chiếm 3%.
3.2.4. Cỏc yếu tố nguy cơ gõy VPBV
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ cỏc yếu tố nguy cơ gõy VPBV (n=32)
* Suy giảm miễn dịch: Leucemie, dựng thuốc ức chế miễn dịch
được nghiờn cứu là điều trị hỗ trợ hụ hấp trước đú, chiếm 90.6%, và bệnh phổi mạn tớnh, chiếm 81.2%.
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ cỏc phương phỏp trong điều trị hỗ trợ hụ hấp trước VPBV (n=29)
Nhận xột: Trong số 29 bệnh nhõn được hỗ trợ hụ hấp trước VPBV, tỷ lệ thở
mỏy khụng xõm nhập là cao nhất (chiếm 48.3%), tỷ lệ thở Oxy kớnh là 41.4% và tỉ lệ được đặt NKQ thở mỏy là 10.3% Bảng 3.1: Phõn bố cỏc bợ̀nh nền trước khi mắc VPBV Bợ̀nh nền Số bợ̀nh nhõn Tỷ lợ̀ (%) COPD 23 71,9 Gión phế quản 4 12.6 Nấm phổi 1 3.1 Lao phổi 1 3.1 Viờm phổi cộng đồng 1 3.1 Apxe phổi 2 6.2 Tụ̉ng số 32 100 Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh là rất cao
(chiếm 71.9%), tiếp theo là gión phế quản (12.6%), apxe phổi (6.2%).
3.3.1. Xquang
Bảng 3.2: Tỷ lợ̀ thay đụ̉i trờn phim Xquang ở bợ̀nh nhõn VPBV
Thay đụ̉i trờn phim Xquang
Phụ̉i phải Phụ̉i trỏi Số bn Tỉ lợ̀
(%) Số bn
Tỉ lợ̀ (%)
Tổn thương dạng nốt lưới nốt mới xuất hiện 5 15.6 3 9.4 Tổn thương dạng lưới nốt tiến triển 15 46.9 7 21.9 Tổn thương dạng đụng đặc mới xuất hiện 2 6.2 4 12.5 Tổn thương dạng đụng đặc mới tiến triển 1 3.1 2 6.2 Tổn thương dạng hang mới xuất hiện 2 6.2 0 0 TDMP mới xuất hiện 0 0 1 3.1
Tụ̉ng số 25 78.1 17 53.1
Nhận xột: 78.1% bệnh nhõn cú tổn thương phổi bờn phải và 53.1% bệnh nhõn
cú tổn thương phổi bờn trỏi. Cú 10 bệnh nhõn (chiếm 31.25%) cú tổn thương phổi cả hai bờn. Chủ yếu là cỏc tổn thương dạng lưới nốt tiến triển.
3.3.2. Số lượng bạch cầu
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ phõn bố số lượng bạch cầu ở bệnh nhõn VPBV (n=32)
Nhận xột: Những bệnh nhõn cú thay đổi số lượng bạch cầu (số lượng bạch cầu <4000 hoặc >11000G/l) tại thời điểm VPBV chiếm tỷ lệ 81.2%
3.4.1. Tỷ lệ phõn lập vi khuẩn trờn cỏc bệnh phẩm
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ phõn lập vi khuẩn trờn cỏc bệnh phẩn khỏc nhau
Nhận xột: Trong số 32 bệnh nhõn được lấy đờm để nuụi cấy cú 40.6% bệnh
nhõn phõn lập được vi khuẩn. Trong 6 bệnh nhõn được lấy dịch phế quản cú 33.3% bệnh nhõn phõn lập được vi khuẩn. Và trong số 23 bệnh nhõn được lấy mỏu để nuụi cấy, khụng phõn lập được vi khuẩn trờn mẫu mỏu nào.
3.4.2. Số chủng vi khuẩn phõn lập được trờn những bệnh nhõn cấy tỡm được vi khuẩn
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ số chủng vi khuẩn phõn lập trờn những bệnh nhõn cấy tỡm được vi khuẩn (n=15)
Nhận xột: Trong số 15 bệnh nhõn cấy tỡm được vi khuẩn, 67% cấy tỡm được 1 loại vi khuẩn, 27% cấy tỡm được 2 loại vi khuẩn và cú 6% cấy tỡm được 3 loại vi khuẩn.
Bảng 3.3: Tỷ lợ̀ cỏc chủng phõn lập được trờn bợ̀nh nhõn nghiờn cứu Tờn chủng Số lượng (n = 21) Tỷ lợ̀ (%) Gram õm 20 95.3 Acinetobacter baumannii 13 62 Klebsiella pneumonia 2 9.6 Pseudomonas aeruginosa 2 9.6 Escherichia coli 1 4.7 Raltonia pickettii 1 4.7 Enterococci cloacae 1 4.7 Gram dương 0 0 Nấm 1 4.7 Aspergillus fumigatus 1 4.7
Nhận xột: Vi khuẩn Gram õm chiếm tỷ lệ 95,3%, khụng cú vi khuẩn Gram
dương nào được tỡm thấy, và cú 1 trường hợp (chiếm 4,7%) phõn lập được nấm Aspergillus fumigatus. Trong cỏc vi khuẩn Gram õm, vi khuẩn chiếm đa chiếm tỷ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii (chiếm 62%).
3.4.4. Tỷ lệ cỏc chủng vi khuẩn theo thời gian xuất hiệnVPBV
Bảng 3.4: Tỷ lợ̀ thời gian xuất hiợ̀n VPBV ở cỏc chủng VK phõn lõp được
Tờn chủng VPBV sớm VPBV muộn Số lượng Tỷ lợ̀ (%) Số lượng Tỷ lợ̀ (%) Acinetobacter baumannii 2 15.4 11 84.6 Klebsiella pneumonia 0 0 2 100 Pseudomonas aeruginosa 0 0 2 100 Escherichia coli 0 0 1 100 Raltonia pickettii 0 0 1 100 Enterococci cloacae 0 0 1 100 Aspergillus fumigatus 0 0 1 100
Nhận xột: Trong số 21 chủng vi khuẩn, nấm phõn lập được chỉ cú 2 chủng Acinetobacter baumannii được phõn lập ở cỏc bệnh nhõn VPBV sớm, cũn cỏc chủng cũn lại đều được phõn lập ở cỏc bệnh nhõn VPBV muộn.
3.4. Đặc điờ̉m khỏng khỏng sinh của cỏc chủng vi khuẩn gõy VPBV Bảng 3.5: Tỷ lợ̀ khỏng khỏng sinh của cỏc chủng vi khuẩn gõy VPBV
Khỏng sinh Số Chủng Nhạy cảm (%) Trung gian (%) Khỏng (%) Ampicillin 4 0 0 100 Ertapenem 4 25 0 75 Imipenem 19 21 0 79 Meropenem 19 10 16 74 Ceftazidim 19 10 0 90 Ceftriaxon 4 0 0 100 Cefepim 6 33 17 50 Amoxicillin+A.Clavunalic 4 0 25 75 Ampicillin+Sulbactam 13 15 8 77 Pipercillin+Tazobactam 19 11 10 79 Getamycin 20 5 5 90 Amikacin 19 26 0 74 Tobramycin 19 16 0 84 Ciprofloxacin 19 11 0 89 Levofloxacin 5 20 0 80 Doxycyclin 13 31 0 69 Minocycline 11 36 28 36 Cotrimoxazol 12 17 8 75 Fosmycin 4 50 0 50 Colistin 14 100 0 0
Biểu đồ 3.13: Khỏng sinh đồ của Acinetobacter baumannii
Nhận xột: Tỷ lệ khỏng của A.baumannii với Ceftazidime là 100%, với nhúm
Carbapenem là 85%. Tỷ lệ nhạy của A.baumanii với Colistin là 100%.
Biểu đồ 3.14: Khỏng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
Nhận xột: Tất cả cỏc chủng Klebsiella pneumoniae phõn lập được đều khỏng
Biểu đồ 3.15: Khỏng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa
Nhận xột: 2 chủng Pseudomoas aeruginosa phõn lập được cú tỷ lệ nhậy khỏ
cao với cỏc loại khỏng sinh.
3.5. Điều trị
3.5.1. Tỡnh hỡnh điều trị khỏng sinh trước khi chẩn đoỏn VPBV
Biểu đồ 3.16: Phõn bố tỉ lệ cú điều trị khỏng sinh trước khi chẩn đoỏn viờm phổi (n=32)
Nhận xột: Trong cỏc bệnh nhõn VPBV được nghiờn cứu tỷ lệ bệnh nhõn
3.5.2.Tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh ở cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ số lượng KS sử dụng tại thời điểm chẩn đoỏn VPBV
Nhận xột: 100% bệnh nhõn được bắt đầu điều trị khỏng sinh hoặc thay đổi khỏng sinh ngay sau khi chẩn đoỏn VPBV. Tỷ lệ dựng 2 loại khỏng sinh là 81%, dựng 3 loại là 13%, dựng 1 loại và 4 loại là 3%.
Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ cỏc loại khỏng sinh được sử dụng tại thời điểm chẩn đoỏn VPBV
Nhận xột: Tại thời điểm VPBV, tỷ lệ bệnh nhõn VPBV được điều trị bằng
Biểu đồ 3.19. Tỷ lệ điều trị khỏng sinh theo kinh nghiệm phự hợp với khỏng sinh đồ (n=15)
Nhận xột: Tỷ lệ lựa chọn khỏng sinh ban đầu phự hợp với khỏng sinh đồ là 20% và khụng phự hợp với khỏng sinh đồ là 80%.
3.5.3. Thời gian nằm viện và kết quả điều trị
Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ khoảng thời gian nằm viện của bệnh nhõn VPBV
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn VPBV nằm viện từ 14 – 30 ngày là 59.4%, nằm
trờn 30 ngày là 25% và nằm từ 7-14 ngày là 15.6%. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 12 ngày, nằm viện dài nhất là 82 ngày. Thời gian nằm viện trung bỡnh của bệnh nhõn là 26.9±14.8 ngày.
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ kết quả điều trị ở bệnh nhõn viờm phổi bệnh viện
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn đỡ, ra viện chiếm tỷ lệ 75%, bệnh nhõn nặng xin về chiếm 22% và bệnh nhõn nặng, chuyển khoa ĐTTC chiếm 3%.
Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ kết quả điều trị ở nhúm VPBV sớm và VPBV muộn
Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ kết quả điều trị ở nhúm lựa chọn KS theo kinh nghiệm phự hợp với KS đồ và nhúm khụng phự hợp với KS đồ
V-cramer=0,25
Nhận xột: Tuy cỡ nhỏ nhưng qua quan sỏt ta thấy nhúm điều trị khỏng sinh