4.1.1. Giới tính và tuổi
Tuổi trung bình 31,1 16,76. Nhóm tuổi hay gặp d± ới 19 tuổi và 19 - 29 tuổi (24,4; 26,8%). BN nhỏ tuổi nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi là một em bé 3 tuổi ở Thanh Trì - Hà Nội bị ngộ độc nấm loại có thời gian ủ bệnh nhỏ hơn 6 giờ do chỏu ăn nấm cùng bố mẹ. Triệu chứng lõm sàng nhẹ, chủ yếu biểu hiện nôn và tiêu chảy. Cháu đợc ra viện một ngày sau vào viện. Ngộ độc nấm ở các nhóm tuổi khác có tỷ lệ tơng đơng nhau.
TTCĐ chủ yếu điều trị các trờng hợp lớn hơn 16 tuổi. Tuy nhiên, ngộ
độc nấm thờng xảy ra với nhiều thành viên trong gia đình cùng lúc nên vẫn có
thể gặp cỏc trường hợp bệnh nhi bị ngộ độc nấm điều trị cùng bố mẹ tại đây. Tuy vậy, vẫn cú một số bệnh nhi ngộ độc nấm đợc điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương.
Bảng 4.1: Tuổi trung bình, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất trong một số nghiên cứu
Tác giả Số BN Tuổi trung bình Tuổi cao nhất Tuổi thấp nhất
Trần Khắc Vĩnh 41 31,1 79 3
Bế Hồng Thu [9] 23 31,2 62 16
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống kết quả trong nghiên cứu của tác giả Bế Hồng Thu [9], Akkoses v A Pajoumandà [49]. Theo nghiên cứu 205 ca ngộ độc amatoxin của Floersheim tại Châu Âu từ 1971 đến 1989 có 12 % là trẻ em. ở Pháp Jaeger 45 ca ngộ độc nấm có 14 % là trẻ em [dẫn theo 46].
- Giới
Trong số 41 BN, chỳng tụi thấy tỷ lệ BN nam bị ngộ độc (61%), nữ (39%). khác biệt không có ý nghĩa thống kê với kết quả nghiên cứu của tác giả Bế Hồng Thu (nam 52%, nữ 48%) [9]. A Pajoumand (nam 68%, nữ 32%) [49]
4.1.2. Nghề nghiệp
Làm ruộng có tỷ lệ ngộ độc cao nhất (63,4%), trong đó nhiều nhất là những ngời sống ven rừng có thể do những ngời này thờng xuyên vào rừng, họ ăn nấm nh là một thức ăn hàng ngày [9], [50]. Ngộ độc nấm thờng gặp ở nhóm đối tợng này có lẽ là do các loài nấm độc và không độc mọc sát nhau, hình thể bề ngoài của chúng tơng đối giống nhau nên ngời dân dễ bị nhầm lẫn. Một nguyên nhân nữa làm cho tỷ lệ ngộ độc ở nhóm đối tợng làm ruộng cao, theo chúng tôi có thể là do thiếu thông tin cảnh báo về mức độ nguy hiểm (có thể gây tử vong) của các loài nấm độc với con ngời.
Ngộ độc nấm cũng gặp những nhóm đối tợng nghề nghiệp khác nh cán bộ công chức, học sinh, sinh viên, kinh doanh, lái xe ... nhng tỷ lệ ít hơn. Các đối tợng trên chủ yếu ngộ độc nấm loại có thời gian ủ bệnh ngắn, là các loài nấm hái quanh nhà hoặc mua ở chợ nên ít nguy hiểm hơn.
4.1.3. Nơi ở
Ngộ độc nấm gặp ở nhiều các tỉnh thành phía bắc. Tỉnh có tỷ lệ ngộ độc nấm cao nhất là Cao Bằng (29,3%), một số tỉnh khác nh Hà Giang (17,1%), Bắc Ninh, Hà Tây (9,8%), thấp nhất là Lạng Sơn và Bắc Kạn (2,4%). Hầu hết BN ngộ độc ở các tỉnh trên khi chuyển về TTCĐ đều là những trờng hợp có
tổn thơng gan, thận nặng. Các BN ở Hà Nội chiếm tỷ lệ: 21,9% bị ngộ độc chủ yếu do ăn nấm mọc quanh nhà, ngoài vờn; không có trờng hợp nào có tổn thơng gan, thận.
Tỷ lệ này có thể không chính xác vì một số BN điều trị tại các tỉnh và một số tử vong trớc khi chuyển đến TTCĐ.
4.1.4. Mùa ngộ độc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngộ độc nấm gặp chủ yếu vào mùa xuân (90,3%), có thể do khí hậu Việt nam vào mùa xuân có nhiệt độ và độ ẩm thích hợp nhất cho nấm sinh sản và phát triển. Ngộ độc cũng xảy ra vào các mùa hè, thu nhng hiếm gặp hơn (2,4%; 7,3%), chúng tôi không gặp trờng hợp ngộ độc nấm nào xảy ra vào mùa đông. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jacobs j, Von Behren j [20], [45] và khác với nghiên cứu của A Pajoumand [49]: ngộ độc nấm gặp nhiều nhất là mùa thu (80%). Không có trờng hợp ngộ độc nấm nào xảy ra vào mùa hè [49]. Sở dĩ có sự khác nhau này theo chúng tôi có thể là do sự khác nhau về đặc điểm sinh trởng, phát triển của các loài nấm và khí hậu tại các vùng miền.
4.1.5. Nguồn gốc
Các loại nấm rừng chiếm tỷ lệ cao nhất (65,8%), trong vờn (17,1%) ngoài đồng (17,1%). Chúng tôi cho rằng trong rừng dễ gặp các loại nấm gây ngộ độc có tổn thơng gan thận hơn ở những khu vực khác.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau ăn nấm.
Tỷ lệ BN ngộ độc ở nhóm II (nhóm BN ngộ độc nấm có thời gian ủ bệnh trên 6 giờ) là 70,7%. Thời gian ủ bệnh trung bình của nhóm II sau ăn
nấm là 10 1,4; muộn nhất là 18 giờ. Trong khi đó thời gian ủ bệnh của±
nhóm I (nhóm BN ngộ độc nấm có thời gian ủ bệnh dới 6 giờ) trung bình là 2 1,2; sớm nhất là 30 phút.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của tác
giả Bế Hồng Thu: thời gian ủ bệnh trung bình của nhóm II là 10 2,7. Theo±
các tác giả A Pajoumand và CS [49] thời gian ủ bệnh trung bình của nhóm I là 2 giờ, muộn nhất là 4 giờ, nhóm II là 10 giờ, muộn nhất là 24 giờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sự khác nhau về thời gian ủ bệnh giữa 2 nhóm đối tợng, theo chúng tôí có thể do cơ chế tác dụng của độc chất. Các loại nấm độc có thời gian ủ bệnh kéo dài là do độc tố của nấm (amanitin và orellanin) gây tổn thơng ức chế không hồi phục mARN dẫn đến giảm tổng hợp protein, trong đó cả có tế bào niêm mạc ruột. Vì vậy, ngộ độc nấm thuộc nhóm này thờng biểu hiện triệu chứng lâm sàng muộn. Ngộ độc nấm có thời gian ủ bệnh ngắn là do resin, một chất gây tiêu chảy thẩm thấu nên triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm.
Trong số 41 ca ngộ độc nấm của chúng tôi, nhóm II chiếm tỷ lệ 70,7 % cao hơn so với nhóm I là 29,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của A Pajounal [49]: nhóm I (48%), nhóm II (52%) có thể vì:
Tại Việt Nam, TTCĐ là tuyến cao nhất điều trị về ngộ độc nên thờng nhận các BN ngộ độc nấm nhóm II là những BN nặng (có tổn thơng gan thận) do các cơ sở y tế địa phơng chuyển lên.
Chúng tôi ít gặp các BN ngộ độc nấm thuộc nhóm I có thể do cơ sở y tế địa phơng đã điều trị có hiệu quả các BN này.
4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện
4.2.2.1.Dấu hiệu sinh tồn
Kết quả nghiên cứu các dấu hiệu sinh tồn trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: mạch nhóm I (112 39,3) nhanh hơn nhóm II (86 33,43), có± ± ý nghĩa thống kê (p <0,05). Kết quả này phù hợp nghiên cứu của Bế Hồng Thu [9]. Các trờng hợp mạch nhanh trong nhóm I nhanh chóng trở về giá trị bình thờng sau 1 ngày điều trị. Không gặp trờng hợp nào mạch nhanh kéo dài.
Mạch nhanh ở BN ngộ độc nấm hầu hết do mất nớc và điện giải, do nôn và tiêu chảy. Nguyên nhân mạch lúc vào viện của nhóm II chậm hơn so với nhóm I là do BN ngộ độc nấm thuộc nhóm II thờng ở các tỉnh, các BN này đã đợc truyền dịch và điện giải ở tuyến y tế cơ sở trớc khi chuyển đến TTCĐ.
Chúng tôi có gặp một BN ngộ độc ở Thanh Trì, Hà Nội sau khi ăn nấm 30 phút có triệu chứng lâm sàng: đau đầu, mạch chậm, co đồng tử và tăng tiết. Khi đợc điều trị bằng atropine, các triệu chứng này hết nhanh, BN ra viện ngày hôm sau.
Huyết áp tăng lúc vào viện chỉ gặp ở 1 BN. Tuy nhiên, BN này đã có tiền sử tăng HA trên 10 năm, trên điện tâm đồ có biểu hiện dày thất trái.
4.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Từ kết quả bảng 3.7. triệu chứng lâm sàng lúc BN nhập viện hay gặp là tiêu chảy và đau bụng (85,4%). Vàng da cũng là triệu chứng thờng gặp chiếm tỷ lệ 43,9%, chủ yếu từ các tỉnh chuyển về, Trong những trờng hợp ngộ độc nấm, chúng tôi gặp 3/41 BN (7,3%) đợc tuyến y tế cơ sở cho xuất viện khi hết các triệu chứng nôn và tiêu chảy, sau đó BN xuất hiện triệu chứng vàng da và đợc chuyển đến TTCĐ trong tình trạng suy gan cấp nặng. Diễn biến lâm sàng này phù hợp với tiến triển của ngộ độc amanitin: BN ngộ độc nấm có độc tố amanitin có giai đoạn tiến triển âm thầm 36 đến 42 giờ. Sau khi hết các triệu chứng tiêu chảy, đau bụng, BN cảm thấy khoẻ hơn trong khi các tổn thơng gan vẫn diễn ra âm thầm với sự tăng dần AST và ALT cho đến khi triệu chứng vàng da xuất hiện và tăng dần. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện ít gặp hơn nh xuất huyết (4,9%), bệnh não do gan (4,9%). Triệu chứng thần kinh hay gặp nhất là đau đầu (17,1%), ít gặp hơn: run (4,8%), ảo giác (4,8%), co đồng tử (2,4%). Có 1 BN vô niệu (2,4%) đợc chuyển từ Lạng Sơn đến.
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng
4.2.3.1. Thần kinh
Trong 12 BN nghiên cứu của nhóm I, có 3/12 BN có triệu chứng đau đầu (25%), ảo giác, run (16,6%), không gặp trờng hợp nào co giật. Có 1/12 BN nhóm I (8,3%) không có triệu chứng tiêu hoá, mà có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, co đồng tử, mạch chậm xét nghiệm cholinesterase trong giới hạn bình thờng, không tìm thấy phospho hữu cơ và carbamat trong nớc tiểu... , chúng tôi nghĩ BN này ăn nấm có chứa muscarin. Hầu hết các BN có triệu chứng thần kinh thuộc nhóm I, do BN bị ngộ độc các loại nấm có độc tố tác dụng trên thần kinh nh Amanita muscaria, Corprinus atramentarus....
4.2.3.2. Tiêu chảy, đau bụng và nôn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng và tiêu chảy là hai triệu
chứng thờng gặp nhất (85,4; 87,8%), trong đó nhóm I: đau bụng (85,36%),
tiêu chảy (87,8%) và nôn (56,1%); nhóm II: đau bụng (85%,7), tiêu chảy (85,7%), nôn (57,1%). Theo A Pajoumand, đau bụng (60%), nôn (84%), tiêu chảy (60%) [49]. Nghiên cứu trên 23 đối tợng của tác giả Bế Hồng Thu thấy: nhóm I có tỷ lệ đau bụng (82%), tiêu chảy (87%), nôn (89%); nhóm II: đau bụng (84%), tiêu chảy (87%), nôn (76%) [9]. Chúng tôi nhận thấy rằng triệu chứng khởi phát về dạ dày ruột giữa 2 nhóm có tỷ lệ tơng đơng nhau.
Tuy nhiên, thời gian tiêu chảy trung bình nhóm I chỉ kéo dài trong khoảng thời gian 2 ngày. Trong khi đó nhóm II trung bình là 6 ngày, có trờng hợp tiêu chảy kéo dài đến ngày thứ 12. Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Unluoglu [46], [51], [54]: các triệu chứng dạ dày ruột chỉ xuất hiện trong 24 đến 48 giờ.
Tiêu chảy trong ngộ độc nấm là do resin gây tiêu chảy thẩm thấu, thêm vào đó, các độc tố tế bào nh amanitin và orellanin gây tổn thơng tế bào niêm mạc ruột.
4.2.3.3. Triệu chứng vàng da
Trên lâm sàng, tổn thơng gan thờng xuất hiện muộn. Theo nghiên cứu của chúng tôi vàng da chiếm tỷ lệ 52,2% trong tổng số các trờng hợp ngộ độc nấm, kết quả này tơng đơng với nghiên cứu của tác giả Bế Hồng Thu và A pajomand [9], [49]. Chúng tôi không gặp BN nào thuộc nhóm I có biểu hiện vàng da, trong khi đó 77,7% BN thuộc nhóm II có dấu hiệu vàng da.
Bảng 4.2. Biểu hiện vàng da trong một số nghiên cứu
Tác giả Số BN Tỷ lệ (%)
Trần Khắc Vĩnh 41 52,2
Bế Hồng Thu [9] 23 47,8
A pajomand [49] 25 44,4
Vàng da bắt đầu xuất hiện vào ngày thứ 3. Triệu chứng vàng da ở các BN nhóm II chủ yếu gặp ở BN ăn các loài nấm độc có chứa amanitin, là loại
độc tố gây tổn thơng tế bào gan nh: Amanita phalloides, Amanita virosa… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những loài nấm này thờng mọc trong rừng.
4.2.3.4. Xuất huyết tự nhiên
Amanitin gây tổn thơng tế bào gan là nơi tổng hợp hầu hết các protein tham gia vào quá trình đông máu. Ngoài ra gan là cơ quan tổng hợp các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu nh các chất ức chế protease (Antithrombin III, Alpha 2- Antiplasmin...), các chất tham gia phân huỷ các yếu tố đông máu cũng nh sự huỷ fibrin. Trong 12 BN ngộ độc nấm nhóm I không có BN nào triệu chứng xuất huyết. Trong 29 BN ngộ độc nấm nhóm II có 4 BN có triệu chứng xuất huyết, chiếm tỷ lệ 13,8%. Nghiên cứu chúng tôi cũng có kết quả tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả S. Jander và J. Bischoff [43]: ở nhóm BN có tổn thơng gan do amanitin, tỷ lệ xuất huyết tự nhiên là 10,93%. Vị trí xuất huyết tự nhiên thờng ở vai, lng và bụng. Trong số 41 BN, chúng tôi chỉ
gặp 4 BN có triệu chứng xuất huyết (9,7%) cả 4 BN này đều chảy máu khó cầm nh chảy máu đờng tiêu hoá trên và tại vị trí xâm nhập vào mạch máu nh vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter chạy thận nhân tạo. Xuất huyết thờng xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau ăn nấm cùng với các triệu chứng khác của suy gan cấp nặng.
4.2.3.5. Bệnh não do gan
Là biến chứng nặng của suy gan cấp. Cơ chế gây phù não cho đến nay vẫn cha đợc hiểu rõ. Nhiều tác giả đã đa ra các giả thuyết khác nhau bao gồm: sự phá vỡ hàng rào máu não, ức chế bơm Na+- K+-ATPase ở màng neuron, ảnh hởng của các acid mật, độc tố nội sinh, amoniac và của sự tích tụ của các acid amin trong tế bào nh taurine và glutamine gây tăng áp lực thẩm thấu. Nội độc tố của vi khuẩn E coli gây ra tình trạng tăng áp lực nội sọ trong cả các BN ngộ độc nấm có hạ huyết áp [53]. Trong số 41 BN, chúng tôi có 5 trờng hợp mắc bệnh não do gan (12,2%); 4 trong số 5 BN bệnh não do gan tử vong, 1 BN còn lại hôn mê gan giai đoạn 3 do ngộ độc nấm đã đợc cứu sống. Bệnh não do gan chúng tôi chỉ gặp ở nhóm II có 5/29 trờng hợp chiếm tỷ lệ (17,25%).
4.2.3.6. Tổn thơng thận
Nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN thiểu niệu (21,9%) và 3 BN vô niệu (7,3%). Trong nhóm I có 4 BN thiểu niệu (25%), không có BN nào vô niệu. BN nhóm I đều có lợng nớc tiểu trở về bình thờng khi bù đủ dịch. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân là do mất nớc và điện giải trong quá trình nôn và tiêu chảy ở giai đoạn khởi phát. Trong nhóm II có 5 BN thiểu niệu (17,8%), 2 BN vô niệu (6,9%).
Từ bảng 3.11 có tổng số 6 BN suy thận chiếm tỷ lệ 14,6%. Trong đó có 1 BN (5%) thuộc nhóm II ở Lạng Sơn bị suy thận kéo dài sau khi ăn nấm nh- ng không có tổn thơng gan. BN này đã đợc lọc máu chu kỳ. Chúng tôi nghĩ có thể BN đã ăn loại nấm có chứa độc tố orellanin. Điều này phù hợp với sự phân
bố nấm: loài nấm Cortinarius orellanous có chứa độc tố orellanine chỉ có ở vùng Cao Bằng và Lạng Sơn [1], [5]. Năm trờng hợp suy thận còn lại chiếm tỷ lệ: 23,8% xảy ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau ăn nấm, trên nền một suy gan cấp nặng nên chúng tôi cho rằng 5 trờng hợp này có thể là hội chứng gan thận hoặc tổn thơng thận trực tiếp do độc tính của amanitin.
Tóm lại, triệu chứng cơ năng của BN ngộ độc nấm khởi đầu vẫn là triệu chứng về dạ dày, ruột nh: nôn, buồn nôn, đau bụng từng cơn nhẹ, và tiêu chảy ồ ạt. Các triệu chứng này thờng kéo dài 1 - 2 ngày, đôi lúc dài hơn. Nếu không điều trị trong giai đoạn này, BN thờng biểu hiện mất nớc và điện giải, trên lâm sàng thấy có các triệu chứng: mạch nhanh, huyết áp thấp, thiểu niệu, vô niệu và suy chức năng thận. Các triệu chứng khác nh đau đầu, chóng mặt, co đồng tử, tăng tiết nớc bọt, mạch chậm ... ít gặp ở BN ngộ độc nấm hơn, có lẽ do các triệu chứng này thờng gặp ở những BN ngộ độc nhẹ, có thể điều trị ổn định tại các tuyến y tế cơ sở. Chúng tôi không gặp trờng hợp nào vào viện vì co giật hay hôn mê (các triệu chứng của ngộ độc nấm chứa độc tố gyromitrin), có thể loài nấm chứa chất độc gyromitrin hiếm gặp ở nớc ta.
Suy thận có thể xảy ra do các nguyên nhân sau: do mất một lợng lớn dịch và điện giải gây nên suy thận chức năng và có thể hồi phục hoàn toàn khi bù đủ dịch. Độc tố amanitin (nấm amanita phalloides và amanita virosa...) và orellanin (Cortinarius orellanus) còn gây độc trực tiếp cho tế bào ống lợn gần