2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Đề tài được nghiên cứu tại 10 xã được chọn tại huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam: An Lão, Bình Mỹ, Bình Nghĩa, An Đổ, Đồn Xá, Tiêu Động, Đồng Du, Vũ Bản, An Nội, Trịnh Xá
Đặc điểm địa điểm nghiên cứu:
- Huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam là huyện đồng bằng nằm ở phía đông của tỉnh Hà Nam, giáp với tỉnh Nam Định.
- Địa hình: nhìn chung không bằng phẳng, có thể chia thành 3 vùng chính: vùng đất bãi ven sông Châu Giang; vùng đồng lúa; vùng trũng.
- Diện tích tự nhiên: 154,9 km². Đất nông nghiệp là 118,2 km².
- Dân số: khoảng 157.000 người trong đó độ tuổi lao động chiếm 51,4%
Bảng 2.1: Phân bố lao động của huyện Bình Lục, Hà Nam
Nghề nghiệp Làm
ruộng Công nhân
Hành chính, sự nghiệp
Buôn bán dich vụ
Tỷ lệ(%) 70 10,3 3,28 4,1
- Phân bố lao động: lao động nông nghiệp chiếm tỷ lệ 70%; lao động công nghiệp và xây dựng chiếm tỷ lệ 10,3%; lao động dịch vụ chiếm 4,1% và làm việc hành chính sự nghiệp là 3,28%...
Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ từ 35 đến 54 tuổi sống tại 10 xã được chọn của huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chưa từng chẩn đoán ung thư CTC - Chưa cắt tử cung hoàn toàn
- Đã quan hệ tình dục - Không mang thai
- Không đang trong ngày bị hành kinh - Không mắc bệnh tâm thần
-Đồng ý tham gia + Tiêu chuẩn loại trừ: - Chưa quan hệ tình dục - Đang trong ngày hành kinh - Mắc bệnh tâm thần
- Đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư CTC - Đã cắt tử cung hoàn toàn
- Không đồng ý tham gia
2.1.3. Thời gian nghiên cứu và tổ chức thực hiện
Thời gian nghiên cứu từ T3/2012 đến T9/2014
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang
Để tính cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.
2 2 ) 2 / 1 ( p) ( ) 1 ( ε α p p Z n = − − Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%) Z(1-α/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với giá trị của α như trên được kết quả Z(1-α/2) = 1,96.
p: là tỷ lệ xuất hiện UTCTC ở nu gioi
ε: độ chính xác mong muốn (sai số cho phép so với tỷ lệ p có thực), yêu cầu là ± 9% (0,09).
Áp dụng công thức trên thu được kết quả: n = 3 478 Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 3 800.
Bảng2.2: Bảng tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo
Kết qủa Xét nghiệm Có bệnh Không có bệnh Tổng Dương tính A B a+b Âm tính C D c+d Tổng a+c b+d a+b+c+d a/a+c độ nhạy d/b+d độ đặc hiệu a/a+b
giá trị dự đoán dương
d/(c+d) giá trị dự đoán âm b/(a+b)
dương tính giả
c/(c+d) âm tính giả
Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc: 3 yếu tố (Độ nhạy; độ đặc hiệu; tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng)
Chọn ngẫu nhiên huyện Bình Lục sau đó tiến hành lập danh sách các phụ nữ trong độ tuổi từ 35-54
2.2.4. Công cụ thu thập thông tin
Phiếu khám lâm sàng: Phụ lục 1 Phiếu xét nghiệm
2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin:
- Khám phụ khoa:
Các bước thăm khám phụ khoa tiêu chuẩn được áp dụng.
Các tổn thương trên lâm sàng của cơ quan sinh dục ngoài được ghi nhận trên phiếu khám.
Đối với cổ tử cung, ngoài thăm khám lâm sang, có sử dụng thêm chứng nghiệm pháp Hinselmann (VIA) và Schiller(VIL) để đánh giá tổn thương. Các kết quả đều được ghi trên phiếu khám.
- Xét nghiệm: 100% các đối tượng được lấy phiến đò cổ tử cung để làm xét nghiệm PAP. Các phiến đồ được nhuộm và đọc tại khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào, bệnh viện K
-Giải quyết sau khám: Các đối tượng có kết quả khám lâm sàng nghi ngờ hoặc xét nghiệm PAP bất thường ( Dị sản, HPV, ASCUS, AGUS, LSIL, HSIL) được chuyển đến bệnh viện K để tiếp tục soi cổ tử cung và bấm sinh thiết làm GPB những tổn thương nghi ngờ.
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU2.3.1. Khám lâm sàng và soi CTC 2.3.1. Khám lâm sàng và soi CTC
Dung cụ, phương tiện, hóa chất soi CTC
Mỏ vịt tiệt trùng có hai lá để bộc lộ toàn bộ CTC, có thể mở rộng để quan sát được một phần của ống CTC, dùng mỏ vịt theo từng cỡ thích hợp.
Kẹp bông dài, kìm sinh thiết, kẹp CTC hai răng Pozzi, thìa nhỏ để nạo buồng TC.
Bông thấm dung dịch Natri Clorua (9‰), gạc dài để chèn cầm máu khi cần thiết.
Máy soi CTC của hãng Carl Zess có ba loại kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh, có hệ thống thấu kính có thể phóng đại từ 6-50 lần.
Hóa chất soi CTC:
A xit axetic nồng độ 3%, Dung dịch Lugol 5%
Dung dịch cố định tế bào và dung dịch cố định bệnh phẩm MBH Kỹ thuật khám và soi CTC
Đặt mỏ vịt không bôi dầu, bộc lộ CTC, nhân định CTC bằng mắt thường, xem kích thước, hình dạng, chỗ rách hay vùng đỏ bất thường, lấy bệnh phẩm từ vùng chuyển tiếp và cùng đồ sau để làm phiến đồ tế bào học. Soi CTC không chuẩn bị: lau sạch chất nhày CTC bằng bông thấm nước muối sinh lý rồi soi. Thì này giúp phát hiện hình ảnh nghi ngờ tổn thương sừng hóa và mạch máu bất thường (soi bằng kính lọc màu xanh). Nếu muốn nhìn kỹ trong CTC thì dùng đầu kẹp Kocher không răng banh rộng lỗ CTC để soi lòng ống CTC. Áp dụng test Hinselmann: soi sau khi bôi axit axetic 3% bôi vào CTC, đợi 20 – 30
giây, các hình ảnh soi sẽ rõ nét. Axit axetic sẽ hết tác dụng trong 1-2 phút, vì vậy muốn soi lâu thì nên bôi lại lần nữa. Áp dụng test Shiller: bôi dung dịch lugol mạnh lên CTC và quan sát sự bắt màu lugol của biểu mô CTC.
Kết quả soi CTC được sử dụng theo bảng phân loại các tổn thương CTC của Dương thị Cương 1972 được Hội sản phụ khoa Việt nam công nhận, được sử dụng trong lâm sàng, đào tạo và nghiên cứu khoa học [7,8,9], [16], [24,25,26 ].
2.3.2. Dụng cụ, hóa chất, phương tiện sử dụng làm phiến đồ CTC-ÂĐ
Dụng cụ để lấy bệnh phẩm:
Mỏ vịt tiệt trung, bàn khám phụ khoa, găng tay sạch Quẹt gỗ bẹt Ayre cải tiến
Kẹp và bông thấm bớt máu và khí hư bẩn Lam kính sạch mài sẵn một đầu
Bút chì đen loại HB thấp Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Khám và lấy bệnh phẩm ngoài những ngày hành kinh
Bệnh nhân kiêng giao hợp và không đặt thuốc trước 48 giờ, không thụt rửa ÂĐ, siêu âm dường ÂĐ hoặc soi CTC trước khi lấy bệnh phẩm.
Bệnh nhân nằm theo tư thế phụ khoa, đặt mỏ vịt không bôi trơn bằng dầu Parafin. Dùng quệt gỗ bẹt Ayre đưa đầu dài và nhỏ hơn vào lỗ CTC, áp sát vùng chuyển tiếp quay 360 độ từ 2-3 vòng, dàn mỏng bệnh phẩm lên một phiến kính đã ghi tên mã số của bệnh nhân bằng bút chì đen. Dùng đầu ngắn và to hơn có phần uốn lõm ở giữa để áp sát quệt vào CTC và cùng đồ sau để lấy bệnh phẩm tại cùng đồ sau và tổn thương trên bể mặt CTC. Bệnh phẩm
được phết lên phiến đồ thứ hai, không miết bệnh phẩm nhiều lần, gây hư hại tế bào.
Cố định bênh phẩm, nhuộm phiến đồ theo phương pháp nhuộm Papanicolaou. Áp dụng hệ Bethesda cập nhật để nhận định kết quả.
2.3.3. Dụng cụ và hóa chất để sinh thiết CTC làm xét nghiệm GPB
- Kìm sinh thiết, thìa nhỏ nạo buồng CTC, kẹp Pocczi - Gạc dài đặt ÂĐ sau khi sinh thiết,
- Dung dịch Bouin hoặc Forrmol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm sinh thiết.
Chỉ định sinh thiết CTC chẩn đoán mô bệnh học:
- Các trường hợp có kết quả tế bào học từ ASCUS và/hoặc AGUS, LSIL, HSIL và nghi ung thư, sau khi khám lâm sàng và soi CTC nếu có tổn thương nghi ngờ thì được bôi lugol xác định ranh giới tổn thương, tiến hành sinh thiết 2 mảnh:
Mảnh 1: ranh giới biểu mô lát và biểu mô trụ (vùng chuyển tiếp). Mảnh 2: giữa vùng tổn thương.
Các trường hợp soi CTC không thấy tổn thương nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết và nạo ống CTC.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU
Số liệu sau khi thu thập sử dụng chương trình EPI 6.0 để nhập số liệu. Phân tích số liệu được tiến hành bằng chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học (test t, test ANOVA,..).
Khoảng tin cậy 95% được sử dụng cho bộ test. Ý nghĩa thống kê được công nhận với ngưỡng <0,05.
2.5 . SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nên có thể xảy ra sai số trong nhiều khâu, để khắc phục sai số:
- Xây dựng bộ câu hỏi, mẫu phiếu khám, phiếu PAP có sự tham khảo ý kiến của các nhà chuyên môn đầu ngành
- Mở các lớp tập huấn quy trình, kỹ thuật khám, kỹ thuật đọc tiêu bản, cách điều tra viết phiếu trước khi triển khai chương trình.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHỀ NGHIỆP
Đối tượng được thông báo mục đích của nghiên cứu, có thể từ chối tham gia nghiên cứu.
Các thông tin được giữ bí mật, đảm bảo không lộ thông tin.
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác không liên quan đến nghiên cứu.
2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU: Đối tượng khám sàng lọc Soi Cổ tử cung Viêm Dị sản, HPV ASCUS, AGUS, LSIL, HSIL. UTBM Bình thường Khám + PAP Nghi ngờ Khám lại sau 3 tháng Sinh Thiết Bình thường KCTC CIN 1,2,3 Bình thường Khám lại sau 3 tháng Điều trị theo phác đồ
Điều trị nội khoa, khám lại sau 3
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng khám theo xã
Xã Số phụ nữ đã khám Tỷ lệ An Lão 478 TT Bình Mỹ 310 Bình Nghĩa 490 An Đổ 406 Đồn Xá 309 Tiêu Động 450 Đồng Du 372 Vũ Bản 365 An Nội 343 Trịnh Xá 290 Tổng số 3.813
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng khám theo nghề nghiệp
Nghề Nghiệp Số lượng Tỷ lệ Làm ruộng Công nhân Hành chính sự nghiệp Buôn bán Nghề khác
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng khám theo trình độ văn hóa
Trình độ Số lượng Tỷ lệ
Không biết chữ 13
Cấp 1 356
Cấp 3 516
Trung cấp, cao đẳng 177
Đại học, trên đại học 60
Tổng 3.813
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng khám theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi N % ≤34 188 4,9 35-39 942 24,7 40-44 836 21,9 45-49 824 21,6 50-54 850 22,3 ≥55 173 4,5 Tổng 3.813 100.0
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo tình trạng hôn nhân:
Tình trạng hôn nhân Số đối tượng %
Không lấy chồng 34 0,9
Đang có chồng 3.640 95,5
Chồng chết 119 3,1
Ly thân, li dị 20 0,5
3.2. KẾT QUẢ SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG:
Bảng 3.6: Tình trạng kinh nguyệt:
Tiền sử kinh nguyệt Số lượng Tỷ lệ
Còn kinh 3.133 72,6
Mãn Kinh 1.176 27,2
Không trả lời 4.316 0,2
Bảng 3.7: Kết quả khám lâm sàng âm hộ:
Âm hộ Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường Bất thường
Phân loại tổn thương âm hộ Viêm âm hộ Bạch biến âm hộ U nang Nghi UT và UT âm hộ Tổn thương khác Tổng số
1 người có thể có 2 tổn thương
Bảng 3.8 : Kết quả khám lâm sàng âm đạo
Âm đạo Số lượng Tỷ lệ
Bình thường Bất thường Tổng số
Phân loại tổn thương Số lượng Viêm âm đạo
Nghi UT và UT âm đạo Tổn thương khác
Cổ tử cung Số lượng Tỷ lệ (%) Bình thường
Có tổn thương Tổng số
Phân loại tổn thương Viêm cổ tử cung Lộ tuyến CTC Nang Naboth Polype CTC
Nghi ung thư và ung thư CTC
Tổn thương khác Tổng số
Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm tế bào cô tử cung
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Viêm không đặc hiệu Viêm do Trichomonas Viêm do nấm
Dị sản HPV ASCUS AGUS LSIL HSIL Tổng số ca bất thường Bảng 3.11: Xử trí sau khám Xử trí Số lượng Tỷ lệ(%) Kê đơn Chuyển khám chuyên khoa tại BVK Chuyển khám chuyên khoa tại BV tỉnh Chuyển khám CK tại TTCSSKSS tỉnh Không cần xử trí Tổng số
174 trường hợp có xét nghiệm tế bào dị sản, HPV, ASCUS,AGUS, LSIL, HSIL được chuyển khám chuyên khoa sâu tại bệnh viện K và soi cổ tử cung, HSIL được chuyển khám chuyên khoa sâu tại bệnh viện K và soi cổ tử cung, làm sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh những tổn thương nghi ngờ
3.3. GIÁ TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC, SOI CTC:3.3.1. Phương pháp tế bào học: 3.3.1. Phương pháp tế bào học:
Bảng 3.12: Đối chiếu kết quả tế bào với giải phẫu bệnh:
Tế bào Giải phẫu bệnh
Tổn thương Số lượng Viêm Dị sản CIN1 CIN2+ CIN3 Condyloma Ung thư biểu mô tuyến UT biểu mô vay Tổng Viêm Dị sản HPV ASCUS AGUS LSIL HSIL Tổng số
Tính giá trị của phương pháp tế bào học gồm: + Độ nhạy
+ Độ đặc hiệu + Độ chính xác
+ Giá trị dự báo dương tính: + Tỷ lệ dương tính giả +Tỷ lệ âm tính giả
3.3.2. Phương pháp soi cổ tử cung:
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả soi CTC với kết quả GPB
GPB
Soi CTC Ác tính Lành tính Tổng
Viêm + dị sản CIN + UTCTC Tổng
Tính giá trị của phương pháp soi CTC + Độ nhạy (Se):
+Độ đặc hiệu +Độ chính xác
+Giá trị dự báo dương tính:
3.4. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ KẾT HỢP HAI PHƯƠNG PHÁP:
Bảng 3.14:
GPB TB(+),soi(+) TB(+),soi(-) TB(-),soi(+) TB(-),soi(-) N
N % n % N % n % Viêm + dị sản CIN + UT xâm nhập Tổng số
Phương pháp tế bào học đơn thuần có độ nhạy: Phương pháp soi CTC có độ nhạy:
Phối hợp TB với soi CTC: Phối hợp 3 phương pháp:
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU :
Tuổi
Nghề nghiệp
Tiền sử sản phụ khoa:
4.2 KẾT QUẢ KHÁM SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
- Bình thường - Viêm nhiễm
- Tổn thương nghi ngờ
4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP SOI CTC:
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
4.4. GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG
- Viêm nhiễm - Dị sản - ASCUS - AGUS - LSIL - HSIL
-Giá trị của chẩn đoán tế bào học, lâm sàng đối với các tổn thương tiền UT và UT CTC qua đối chiếu với mô bệnh học:
Về tế bào học
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
- Về Lâm sàng
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
- Khả năng chẩn đoán tế bào học phù hợp với mô bệnh học: tăng dần theo mức độ nặng của tổn thương
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Nguyễn Bá Đức (2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.325-333.
2. Look KY, Blessing JA, Levenback C, et al. (1998), “ A phase II trial of CPT-11 in recurrent squamous carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study”, Gynecol Oncol; 17:334
3. Monk BJ, Willmott LJ, Summer DA. (2010), “Anti-angiogenesis agents in metastatic or recurrent cervical cancer”, Gynecol Oncol; 116:181
4. Bùi Diệu (2007), “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – IIA có sử dụng xạ trị tiền phẫu bằng Cesium 137 ”, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
5. Nguyễn Văn Tuyên (2008),"Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị", Luận án