2.3.1. Khám lâm sàng và soi CTC
Dung cụ, phương tiện, hóa chất soi CTC
Mỏ vịt tiệt trùng có hai lá để bộc lộ toàn bộ CTC, có thể mở rộng để quan sát được một phần của ống CTC, dùng mỏ vịt theo từng cỡ thích hợp.
Kẹp bông dài, kìm sinh thiết, kẹp CTC hai răng Pozzi, thìa nhỏ để nạo buồng TC.
Bông thấm dung dịch Natri Clorua (9‰), gạc dài để chèn cầm máu khi cần thiết.
Máy soi CTC của hãng Carl Zess có ba loại kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh, có hệ thống thấu kính có thể phóng đại từ 6-50 lần.
Hóa chất soi CTC:
A xit axetic nồng độ 3%, Dung dịch Lugol 5%
Dung dịch cố định tế bào và dung dịch cố định bệnh phẩm MBH Kỹ thuật khám và soi CTC
Đặt mỏ vịt không bôi dầu, bộc lộ CTC, nhân định CTC bằng mắt thường, xem kích thước, hình dạng, chỗ rách hay vùng đỏ bất thường, lấy bệnh phẩm từ vùng chuyển tiếp và cùng đồ sau để làm phiến đồ tế bào học. Soi CTC không chuẩn bị: lau sạch chất nhày CTC bằng bông thấm nước muối sinh lý rồi soi. Thì này giúp phát hiện hình ảnh nghi ngờ tổn thương sừng hóa và mạch máu bất thường (soi bằng kính lọc màu xanh). Nếu muốn nhìn kỹ trong CTC thì dùng đầu kẹp Kocher không răng banh rộng lỗ CTC để soi lòng ống CTC. Áp dụng test Hinselmann: soi sau khi bôi axit axetic 3% bôi vào CTC, đợi 20 – 30 giây, các hình ảnh soi sẽ rõ nét. Axit axetic sẽ hết tác dụng trong 1-2 phút, vì vậy muốn soi lâu thì nên bôi lại lần nữa. Áp dụng test Shiller: bôi dung dịch lugol mạnh lên CTC và quan sát sự bắt màu lugol của biểu mô CTC.
Kết quả soi CTC được sử dụng theo bảng phân loại các tổn thương CTC của Dương thị Cương 1972 được Hội sản phụ khoa Việt nam công nhận, được sử dụng trong lâm sàng, đào tạo và nghiên cứu khoa học [7,8,9], [16], [24,25,26 ].
2.3.2. Dụng cụ, hóa chất, phương tiện sử dụng làm phiến đồ CTC-ÂĐ
Dụng cụ để lấy bệnh phẩm:
Mỏ vịt tiệt trung, bàn khám phụ khoa, găng tay sạch Quẹt gỗ bẹt Ayre cải tiến
Kẹp và bông thấm bớt máu và khí hư bẩn Lam kính sạch mài sẵn một đầu
Bút chì đen loại HB thấp Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Khám và lấy bệnh phẩm ngoài những ngày hành kinh
Bệnh nhân kiêng giao hợp và không đặt thuốc trước 48 giờ, không thụt rửa ÂĐ, siêu âm dường ÂĐ hoặc soi CTC trước khi lấy bệnh phẩm.
Bệnh nhân nằm theo tư thế phụ khoa, đặt mỏ vịt không bôi trơn bằng dầu Parafin. Dùng quệt gỗ bẹt Ayre đưa đầu dài và nhỏ hơn vào lỗ CTC, áp sát vùng chuyển tiếp quay 360 độ từ 2-3 vòng, dàn mỏng bệnh phẩm lên một phiến kính đã ghi tên mã số của bệnh nhân bằng bút chì đen. Dùng đầu ngắn và to hơn có phần uốn lõm ở giữa để áp sát quệt vào CTC và cùng đồ sau để lấy bệnh phẩm tại cùng đồ sau và tổn thương trên bể mặt CTC. Bệnh phẩm được phết lên phiến đồ thứ hai, không miết bệnh phẩm nhiều lần, gây hư hại tế bào.
Cố định bênh phẩm, nhuộm phiến đồ theo phương pháp nhuộm Papanicolaou. Áp dụng hệ Bethesda cập nhật để nhận định kết quả.
2.3.3. Dụng cụ và hóa chất để sinh thiết CTC làm xét nghiệm GPB
- Kìm sinh thiết, thìa nhỏ nạo buồng CTC, kẹp Pocczi - Gạc dài đặt ÂĐ sau khi sinh thiết,
- Dung dịch Bouin hoặc Forrmol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm sinh thiết.
- Các trường hợp có kết quả tế bào học từ ASCUS và/hoặc AGUS, LSIL, HSIL và nghi ung thư, sau khi khám lâm sàng và soi CTC nếu có tổn thương nghi ngờ thì được bôi lugol xác định ranh giới tổn thương, tiến hành sinh thiết 2 mảnh:
Mảnh 1: ranh giới biểu mô lát và biểu mô trụ (vùng chuyển tiếp). Mảnh 2: giữa vùng tổn thương.
Các trường hợp soi CTC không thấy tổn thương nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết và nạo ống CTC.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU
Số liệu sau khi thu thập sử dụng chương trình EPI 6.0 để nhập số liệu. Phân tích số liệu được tiến hành bằng chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học (test t, test ANOVA,..).
Khoảng tin cậy 95% được sử dụng cho bộ test. Ý nghĩa thống kê được công nhận với ngưỡng <0,05.
2.5 . SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nên có thể xảy ra sai số trong
nhiều khâu, để khắc phục sai số:
-Xây dựng bộ câu hỏi, mẫu phiếu khám, phiếu PAP có sự tham khảo ý kiến của các nhà chuyên môn đầu ngành
-Mở các lớp tập huấn quy trình, kỹ thuật khám, kỹ thuật đọc tiêu bản, cách điều tra viết phiếu trước khi triển khai chương trình.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHỀ NGHIỆP
Đói tượng được thông báo mục đích của nghiên cứu, có thể từ chối tham gia nghiên cứu.
Các thông tin được giữ bí mật, đảm bảo không lộ thông tin.
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác.
2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Đối tượng khám Đối tượng khám sàng lọc Soi Cổ tử cung Viêm Dị sản, HPV ASCUS, AGUS, LSIL, HSIL. UTBM Bình thường Khám + PAP Nghi ngờ Khám lại sau 3 tháng Sinh Thiết Bình thường KCTC CIN 1,2,3 Bình thường Khám lại sau 3 tháng Điều trị theo phác đồ
Điều trị nội khoa, khám lại sau 3
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUBảng 3.1: Phân bố đối tượng khám theo xã Bảng 3.1: Phân bố đối tượng khám theo xã
Xã Số phụ nữ đã khám Tỷ lệ An Lão 478 TT Bình Mỹ 310 Bình Nghĩa 490 An Đổ 406 Đồn Xá 309 Tiêu Động 450 Đồng Du 372 Vũ Bản 365 An Nội 343 Trịnh Xá 290 Tổng số 3.813
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng khám theo nghề nghiệp
Nghề Nghiệp Số Lượng Tỷ Lệ
Công nhân
Hành chính sự nghiệp Buôn bán
Nghề khác
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng khám theo trình độ văn hóa
Trình độ Số lượng Tỷ lệ Không biết chữ 13 Cấp 1 356 Cấp 2 2691 Cấp 3 516 Trung cấp, cao đẳng 177
Đại học, trên đại học 60
Tổng 3.813
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng khám theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n % ≤34 188 4,9 35-39 942 24,7 40-44 836 21,9 45-49 824 21,6 50-54 850 22,3 ≥55 173 4,5
Tổng 3.813 100.0
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo tình trạng hôn nhân
Tình trạng hôn nhân Số đối tượng %
Không lấy chồng 34 0,9
Đang có chồng 3.640 95,5
Chồng chết 119 3,1
Ly thân, li dị 20 0,5
3.2. KẾT QUẢ SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNGBảng 3.6: Tình trạng kinh nguyệt Bảng 3.6: Tình trạng kinh nguyệt
Tiền sử kinh nguyệt Số lượng Tỷ lệ
Còn kinh 3.133 72,6
Mãn Kinh 1.176 27,2
Không trả lời 4.316 0,2
Tổng số 100.0
Bảng 3.7: Kết quả khám lâm sàng âm hộ
Âm hộ Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường Bất thường
Phân loại tổn thương âm hộ Viêm âm hộ Bạch biến âm hộ U nang Nghi UT và UT âm hộ Tổn thương khác Tổng số 1 người có thể có 2 tổn thương
Bảng 3.8: Kết quả khám lâm sàng âm đạo
Âm đạo Số lượng Tỷ lệ
Bình thường Bất thường Tổng số
Viêm âm đạo
Nghi UT và UT âm đạo Tổn thương khác
Tổng số
Bảng 3.9: Kết quả khám lâm sàng cổ tử cung
Cổ tử cung Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường Có tổn thương Tổng số
Phân loại tổn thương Viêm cổ tử cung Lộ tuyến CTC Nang Naboth Polype CTC
Nghi ung thư và ung thư CTC Tổn thương khác
Tổng số
Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm tế bào cô tử cung
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Viêm không đặc hiệu Viêm do Trichomonas Viêm do nấm Dị sản HPV ASCUS AGUS LSIL HSIL
Tổng số ca bất thường Bảng 3.11: Xử trí sau khám Xử trí Số lượng Tỷ lệ(%) Kê đơn Chuyển khám chuyên khoa tại BVK Chuyển khám chuyên khoa tại BV tỉnh Chuyển khám CK tại TTCSSKSS tỉnh Không cần xử trí Tổng số
174 trường hợp có xét nghiệm tế bào dị sản, HPV, ASCUS,AGUS,LSIL, HSIL được chuyển khám chuyên khoa sâu tại bệnh viện K và soi cổ tử LSIL, HSIL được chuyển khám chuyên khoa sâu tại bệnh viện K và soi cổ tử cung, làm sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh những tổn thương nghi ngờ
3.3. GIÁ TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC, SOI CTC:3.3.1. Phương pháp tế bào học: 3.3.1. Phương pháp tế bào học:
Bảng 3.12: Đối chiếu kết quả tế bào với giải phẫu bệnh:
Tế bào Giải phẫu bệnh
Tổn thương Số lượng Viêm Dị sản CIN1 CIN2+ CIN3 Condyloma Ung thư biểu mô tuyến UT biểu mô vay Tổng Viêm Dị sản HPV ASCUS AGUS LSIL HSIL Tổng số
Tính giá trị của phương pháp tế bào học gồm: + Độ nhạy
+ Độ đặc hiệu + Độ chính xác
+ Giá trị dự báo dương tính: + Tỷ lệ dương tính giả +Tỷ lệ âm tính giả
3.3.2. Phương pháp soi cổ tử cung:
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả soi CTC với kết quả GPB GPB
Soi CTC Ác tính Lành tính Tổng
Viêm + dị sản CIN + UTCTC Tổng
Tính giá trị của phương pháp soi CTC + Độ nhạy (Se):
+Độ đặc hiệu +Độ chính xác
+Giá trị dự báo dương tính:
3.4. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ KẾT HỢP HAI PHƯƠNG PHÁP:Bảng 3.14 Bảng 3.14
GPB TB(+),soi(+)n % TB(+),soi(-)n % TB(-),soi(+)n % TB(-),soi(-)n % N
Viêm + dị sản CIN + UT xâm nhập Tổng số
Phương pháp tế bào học đơn thuần có độ nhạy: Phương pháp soi CTC có độ nhạy:
Phối hợp TB với soi CTC: Phối hợp 3 phương pháp:
CHƯƠNG 4
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:
Tuổi
Nghề nghiệp
Tiền sử sản phụ khoa:
4.2 Kết quả khám sàng lọc ung thư cổ tử cung
- Bình thường - Viêm nhiễm
- Tổn thương nghi ngờ
4.3. Giá trị của phương pháp soi CTC:
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
4.4. Giá trị xét nghiệm tế bào cổ tử cung
- Viêm nhiễm - Dị sản - ASCUS - AGUS - LSIL - HSIL
-Giá trị của chẩn đoán tế bào học, lâm sàng đối với các tổn thương tiền
UT và UT CTC qua đối chiếu với mô bệnh học:
Về tế bào học
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
- Về Lâm sàng
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính
- Khả năng chẩn đoán tế bào học phù hợp với mô bệnh học: tăng dần theo mức độ nặng của tổn thương
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.325-333.
2. Bùi Diệu (2007), “Đánh giá kết quả điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – IIA có sử dụng xạ trị tiền phẫu bằng Cesium 137”, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
3. Nguyễn Văn Tuyên (2008),"Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai
đoạn IB-II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị", Luận án Tiến sỹ y học, trường đại học y khoa Hà Nội, Hà nội,tr.133-134.
4. Bùi Diệu và cộng sự (2007), “Một số bệnh ung thư phụ nữ” Nhà xuất
bản Y Học, Hà Nội, tr.72-96
5. Cung Thị Thu Thủy (2011) “Soi cổ tử cung và một số tổn thương cổ tử
cung”, Nhà xuất bản Y Học
6. Look KY, Blessing JA, Levenback C, et al. (1998), “A phase II trial of
CPT-11 in recurrent squamous carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study”, Gynecol Oncol; 17:334
7. Monk BJ, Willmott LJ, Summer DA. (2010), “Anti-angiogenesis agents in
metastatic or recurrent cervical cancer”, Gynecol Oncol; 116:181
8. Ngô Thị Tính (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và
kết quả điều trị ung thư CTC giai đoạn IIB-IIIB tại bệnh viện K từ 9/2003-9/2005”, Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội .
9. Lê Phúc Thịnh (2004), “Xạ trị ung thư CTC giai đoạn tiến xa tại chỗ tại
vựng (IIB – IIIB) với xạ trị trong nạp nguồn sau liều xuất cao”, trường Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chớ Minh.
11. Narayan K., Mckenzie A.F., Hicks R.J., et al. (2003), “Relation
between FIGO stage, primary tumor volume, and presence of lymph node metastases in cervical cancer patient referred for radiotheraphy” ,
Int J gynecol Cancer, pp. 657-663.
12. Nguyễn Quốc Trực và CS (2005), “Điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-
IIA tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chớ Minh”, Hội thảo phòng chống ung thư, Thành phố Hồ Chí Minh số 4, tr.518-525.
13. Đinh Thế Mỹ, Đinh Xuân Tửu, Ngô Thu Thoa (2001), “Tài liệu tập
huấn ung thư CTC, tử cung buồng trứng”, Dự án nghiên cứu bệnh chứng ung thư phụ khoa Miền Bắc, lưu hành nội bộ, tr. 40 – 47.
14. Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu và cộng sự (2004), “Kết quả bớc đầu ỏp
dụng điều trị húa chất – tia xạ đồng thời ung thư CTC giai đoạn IIB – III”.
Tạp chí y học thực hành, hội thảo quốc gia phòng chống ung thư số 489,
tr .30 – 34.
15. Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh (2004), “Tỷ lệ mắc ung thư nữ giới
ở Hà Nội 1998 – 2000”. Tạp chí thông tin y dược số chuyên đề ung thư phụ nữ và trẻ em, tr. 17 – 22.
16. Trần Thị Phương Mai (2004), “Bệnh học ung thư phụ khoa”, Nhà xuất bản y học.
17. Nguyễn Thanh Ái và CS (2002), “Bớc đầu điều trị ung thư cổ tử cung
bằng xạ trị ngoài tại khoa Ung bớu Bệnh viện Trung ơng Huế”, Tạp chí y học thực hành số 431, tr.272-276.
18. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Hoài Nga, Trần Hồng Trường và cộng sự (2002), “Tình hình ung thư ở Hà Nội 1996 – 1999”, Tạp chí y học thực hành, số 431 – 2002, Chuyên đề ung thư học, tr. 1 – 11.
risk factors”, 7 – Acta Obstet Gynecol Scand, 65, pp. 625-631.
20. Caquet R (1989), Dipllom University of carcinoma Clinique, pp. 90.
21. Th. Bauknecht, Bonn H.M.Runge, Freiburg. (2002). “Cancer of the
Cervix”,pp. 2.
22. Body G (1990), “Cancer du col de uterus”, pp. 1-24.
23. Lanciano R (2000), “Optimizing radiation parametre for cervical
cancer”, pp 36-43.
24. Trần Nam Thắng (2002), “Di căn hạch chậu từ ung thư cổ tử cung giai
đoạn IB-IIB sau tia xạ tiền phẫu”, Y
25. Aoki, Sasaki M (2000), “High risk group in node-possitive patient with
stage IB-IIA and IIB cervical carcinoma after radical hysterectomy and postoperative pelvic irradiation”, Gynecol Oncol, pp 305-9.
26. Hong J.H, Tsai C.S (2000),Comparion of clinical behavior and response
to radiation between squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix”, Chang Gung Med J,2000, pp 396-404.
27. Ferrigno R et al (2005), “Comparison of low and high dose rate
brachytherapy in the treatment of cervical cancer”, Int Radiat Oncol Biol Phys, pp 1108-16.
28. Đặng Thị Việt Bắc (2006),” Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị ung thư cổ tử cung giai đoan I-II tại bệnh viện K từ 2001-2005”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
29. Kovalic J, et al (1991), “The effect of volume of disease in patient with
intracavitarybrachytherapy”, Radiother Oncol, pp 69-76.
31. Ferrigno R et al (2005), “Comparison of low and high dose rate
brachytherapy in the treatment of cervical cancer”, Int Radiat Oncol Biol Phys, pp 1108-16.
32. Monsonego J., Karger K. X (2006), “Emerging Isues on HPV
Infection”, Obstet Gynecol, 51, pp. 36-42.
33. Th. Bauknecht, Bonn H.M.Runge, Freiburg. (2002). “Cancer of the
Cervix”,pp. 2.
34. Trần Văn Thuấn (2007), Sàng lọc phát hiện sớm Bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.59-74.
35. Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Bài giảng sản phụ khoa tập II. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 110-115.
36. Vũ Hoài Nam (2010), “ Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử
