Cỏc bệnh nhõn cú dị dạng hệ thống xương con bẩm sinh được xỏc định khi phẫu thuật. Khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trỳ, trỡnh độ văn húa.
2.1.1. Số lượng bệnh nhõn
Chỳng tụi chọn 30 bệnh nhõn, chia làm hai nhúm: - Nhúm hồi cứu:
- Nhúm tiến cứu:
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn * Lõm sàng:
- Bệnh nhõn cú nghe kộm một hoặc hai tai.
- Tai ngoài bỡnh thường hoặc cú dị hỡnh vành tai , ống tai ngoài. - Nội soi tai: màng nhĩ bỡnh thường.
* Cận lõm sàng:
- Thớnh lực đồ: nghe kộm truyền õm, hoặc hỗn hợp ABG >= 40dB - Cú phim CLVT xương thỏi dương theo 2 mặt phẳng Coronal và Axial đỳng tiờu chuẩn.
* Cú phiếu ghi đầy đủ cỏch thức phẫu thuật: Mụ tả cú tổn thương cứng
khớp hoặc dị dạng hệ thống xương con, những dị hỡnh tai giữa khỏc kốm theo
2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ
- Màng tai thủng, xẹp, dớnh, tỳi co kộo. - Cú tiền sử viờm tai giữa mạn tớnh. - Nghe kộm tiếp nhận.
- Bệnh xốp xơ tai .
- Bệnh viờm tai thanh dịch. - Bệnh xơ nhĩ.
- Bệnh cholesteatoma bẩm sinh.
- Dị dạng tai giữa sau chấn thương, sau phẫu thuật. - bệnh Paget.
- Bệnh Lobstein.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
- Nghiờn cứu mụ tả từng ca cú can thiệp.
2.2.1. Phương tiện nghiờn cứu
- Bộ nội soi cú chụp ảnh màu.
Ảnh 2.1. Bộ nội soi cú chụp ảnh
- Kớnh hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss.
- Mỏy đo thớnh lực.
Ảnh 2.3. Mỏy đo thớnh lực Madsen 602
- Mỏy chụp CLVT 4 dóy Presto của hóng Hitachi (Nhật Bản).
Ảnh 2.4. Mỏy chụp CLVT 4 dóy (Presto-Hitachi) 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
- Thời gian: Từ thỏng /2011 đến thỏng 10/2013.
- Địa điểm: Bệnh viện TMH Trung ương và khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai
2.3. Cỏc bước tiến hành.
2.3.1. Xõy dựng bệnh ỏn mẫu và thu thập số liệu theo cỏc tiờu chớ sau
Phần hành chớnh: ghi chộp đầy đủ họ tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa
chỉ, điện thoại để liờn hệ.
Tiền sử của bệnh nhõn: khai thỏc tiền sử gia đỡnh cú người nghe kộm,
chúng mặt, ự tai, viờm tai, chấn thương. Cỏc triệu chứng cơ năng:
* Nghe kộm:
- Một bờn : - Hai bờn:
- Thời gian nghe kộm * ù tai:
- Một bờn: - Hai bờn:
- Loại tiếng ự: trầm hay cao? * Chúng mặt
Cỏc triệu chứng thực thể:
* Tỡnh trạng tai ngoài: Bỡnh thường hoặc cú dị hỡnh vành tai, ống tai. * Soi tai đỏnh giỏ màng tai: Bỡnh thường.
Đỏnh giỏ chức năng thớnh giỏc
* Đo thính lực đơn âm:
2.3.2.. Đo thớnh lực đơn õm tại ngưỡng:
a. Thớnh lực đồ
Đo sức nghe bằng đơn õm tại ngưỡng là phương phỏp được ứng dụng phổ cập và cơ bản nhất trong thớnh học. Nú cũng cho cỏc nhận định cơ bản nhất để từ đú đỏnh giỏ được tỡnh trạng sức nghe hay mức độ nghe kộm và nhận định sơ bộ về tổn thương của cơ quan nghe.
Thớnh lực đồ giỳp đưa ra được cỏc nhận định về: Tỡnh trạng thớnh lực (bỡnh thường hay suy giảm), thể loại nghe kộm nếu cú suy giảm sức nghe (nghe kộm truyền õm, nghe kộm tiếp õm, nghe kộm hỗn hợp), mức độ nghe kộm (thiếu hụt theo dB ở cỏc tần số). Nếu cần cú thể phõn tớch sõu hơn để giỳp cho nhận định vị trớ tổn thương.
- Thớnh lực đồ bỡnh thường:
+Khi đo thớnh lực đồ đơn õm tại ngưỡng biểu hiện bằng 2 đường: đường xương và đường khớ. Đường xương bao giờ cũng ở trờn đường khớ.
+Thớnh lực đồ bỡnh thường khi ngưỡng nghe ở cỏc tần số trong khoảng 0 đến 10 hay 15 dB, như vậy đồ thị đường khớ và đường xương đều dao động quanh trục 0 dB và trờn thực tế là trong khoảng -10 dB → 0 dB → 15 dB.
+Suy giảm thớnh lực khi ngưỡng nghe đường khớ hoặc cả đường khớ và đường xương đều cao hơn 15 dB, cú thể đến 100 dB.
- Cỏc hỡnh thỏi giảm sức nghe trờn thớnh lực đồ: +Nghe kộm truyền õm:
- Đồ thị đường khớ xuống thấp dưới khoảng 20 dB - Đồ thị đường xương ở quanh trục 0 dB
- Ngưỡng nghe đường khớ cao hơn 20 dB nhưng khụng bao giờ vượt quỏ mức 60- 70 dB
+Nghe kộm tiếp õm:
- Đồ thị đường khớ và đường xương đều xuống thấp
- Đồ thị đường khớ và đường xương luụn song hành, cú thể trựng với nhau hoặc khoảng cỏch khụng quỏ 10 dB
- Ngưỡng nghe đường khớ và đường xương đều cao, cú thể đến 100 dB, nhưng với từng tần số thỡ 2 ngưỡng nghe khụng chờnh lệch nhau đến 10 dB.
+Nghe kộm thể hỗn hợp:
- Đồ thị đường khớ và đường xương đều xuống thấp nhưng khụng bao giờ song hành hay trựng với nhau.
Ngưỡng nghe đường khớ và đường xương đều cao nhưng khụng bằng nhau, ngưỡng nghe đường khớ luụn cao hơn đường xương từ 10- 60 dB [20], [21].
- Một số chỉ số đỏnh giỏ:
+ ABG (air- bone gap): là khoảng cỏch giữa ngưỡng nghe đường khớ và đường xương ở cựng một tần số, được coi là số dB tối đa cú thể thu hồi lại được sau phẫu thuật phục hồi chức năng [21].
Ngưỡng nghe trung bỡnh PTA (pure tone average): là trung bỡnh cộng ngưỡng nghe của 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz [20].
-Trong dị dạng chuỗi xương con bẩm sinh, thớnh lực đồ biểu hiện nghe kộm truyền õm trờn 40 dB.
- Xỏc định loại thớnh lực đồ.
- Xỏc định trung bỡnh ngưỡng nghe đường khớ (PTA) và đường xương trước mổ ở 4 tần số: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz để xỏc định mức độ nghe kộm [20]. 4 4000 2000 1000 500Hz dB Hz dB Hz dB Hz dB PTA= + + +
- Phõn loại mức độ giảm sức nghe trờn thớnh lực đồ: theo Hội Thớnh học và Tiền đỡnh Mỹ đỏnh giỏ dựa vào chỉ số PTA:
- Sức nghe bỡnh thường : ≤ 25dB. - Nghe kộm nhẹ : 26 – 40 dB. - Nghe kộm vừa : 41 – 70 dB. - Nghe kộm nặng : 71 – 90 dB. - Điếc sõu : 91 - 110 dB. - Điếc trắng : > 110dB.
2.3.3. Chụp cắt lớp vi tớnh xương thỏi dương
* Kỹ thuật chụp: Theo 2 mặt phẳng
- Mặt phẳng ngang (Axial): Bệnh nhõn nằm ngửa, cổ ngửa. Cỏc lỏt cắt song song với đường OM (Orbito – Meatal): (đường ống tai – ổ mắt) độ dày lớp cắt 0,75mm với bước nhảy 0,75mm, bắt đầu từ vũng đỏy của ốc tai đến hết ống bỏn khuyờn trờn.
- Mặt phẳng đứng ngang (Coronal): Bệnh nhõn nằm ngửa, đầu ngửa tối đa hoặc nằm sấp,cằm tỳ vào vật đỡ, mặt ngửa. Cỏc lỏt cắt vuụng gúc với đường OM. Độ dày lớp cắt 0,75mm với bước nhảy 0,75mm.
- Mỗi mặt cắt cú thể dựng lại cỏc lớp mỏng 0,5mm khu trỳ vựng cửa sổ bầu dục. Khụng tiờm thuốc cản quang. Mỗi tai đều được in ra phim cú phúng to khu trỳ.
- Đỏnh giỏ tổn thương bằng cỏch đo trực tiếp trờn mỏy hoặc đo trờn phim dựa vào thước chia chuẩn.
* Đỏnh giỏ tổn thương trờn phim CT Scanner:
- Mặt phẳng Axial: Cho phộp đỏnh giỏ sào bào, cỏc thụng bào xương chũm, xương bỳa, thõn và ngành ngang xương đe, khớp bỳa đe, xương bàn đạp, độ dày đế đạp.
- Mặt phẳng Coronal: Cho phộp đỏnh giỏ thượng nhĩ, chỏm và cổ xương bỳa, ngành xuống xương đe, độ rộng hẹp của cửa sổ bầu dục.
* Cú thể thấy cỏc hỡnh ảnh: - Thiếu hụt cỏc xương con.
- Dớnh xương con vào tường thượng nhĩ. - Cú thể khụng cú cửa sổ trũn và bầu dục. - Dõy thần kinh VII dị dạng.
- Dị dạng của ống tai ngoài, ống tai trong, ốc tai, tiền đỡnh, cống ốc tai và cống tiền đỡnh, giỳp loại trừ nguy cơ phun trào ngoại dịch (Gusher) gõy điếc tai trong (…).
* Ưu điểm
- cho kết quả chớnh xỏc.
- Đỏnh giỏ được toàn bộ mức tổn thương xương, bao gồm cả hệ thống xương con, cỏc thành xương của hũm nhĩ và xương chũm.
- Cho biết hỡnh ảnh tổn thương ở sào bào, sào đạo và thượng nhĩ. * Nhược điểm
- Lỏt cắt khụng đủ mỏng hoặc khụng đi đỳng bỡnh diện xương con do đú thường bị bỏ sút tổn thương.
Chẩn đoỏn trước mổ:
Đỏnh giỏ tổn thương trong phẫu thuật:
* Tỡnh trạng hũm tai:
* Tỡnh trạng xương chũm: Niờm mạc bỡnh thường.
* Tỡnh trạng cỏc xương con: Đỏnh giỏ sự nguyờn vẹn, giỏn đoạn, cố định của: Xương bỳa, xương đe, xương bàn đạp
* Cỏc khớp của HTXC: Đỏnh giỏ sự di động, cố định của: Khớp bỳa đe, khớp đe đạp, khớp bàn đap - tiền đỡnh.
* Cỏc tổn thương khỏc: Tường thượng nhĩ, cỏc cửa sổ trũn, bầu dục, dõy thần kinh mặt, ống bỏn khuyờn ngoài.
2.3.4. Chẩn đoỏn xỏc định sau phẫu thuật
Chia làm 2 nhúm:
-Nhúm dị hỡnh xương con đơn thuần
- Nhúm dị hỡnh xương con phối hợp với cỏc dị hỡnh khỏc của tai giữa, tai ngoài ,tai trong
2.3.5. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật dựa vào cỏc thụng số sau:
* Thụng số 1: Đối chiếu giữa triệu chứng lõm sàng với tổn thương qua
phẫu thuật
* Thụng số 2: Đối chiếu giữa thớnh lực đồ với tổn thương qua phẫu thuật.
* Thụng số 3: Đối chiếu giữa kết quả chụp cắt lớp vi tớnh với phẫu thuật
2.3.6. Xử lý số liệu
- Cỏc số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kờ SPSS 16.0
2.3.7. Đạo đức nghiờn cứu
- Tất cả cỏc thụng tin liờn quan đến bệnh nhõn đều được quản lý bớ mật.
2.3.8. Những sai số và cỏch khắc phục
Để hạn chế cỏc sai số:
- Cỏc bệnh nhõn đều được đo thớnh lực đơn õm bởi cựng một loại mỏy đo thớnh lực.
- Cỏc bệnh nhõn được chụp CLVT xương thỏi dương bằng cựng một loại mỏy chụp CLVT.
- Phim CLVT được đọc bởi cỏc bỏc sỹ chẩn đoỏn hỡnh ảnh cú kinh nghiệm trong đọc phim tai - xương chũm.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1 Một số đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử
3.1.1 Tuổi và giới tớnh Bảng 3.1. Giới tớnh Giới N % Nam Nữ Nhận xột: Bảng 3.2. Tuổi Tuổi N % < 15 16 – 30 31 - 45 46 – 60 > 60 N Nhận xột: Bảng 3.3. Tiền sử gia đỡnh: Tiền sử n % Dị hỡnh tai Khụng cú dị hỡnh tai N Nhận xột: 3.2 Triệu chứng lõm sàng 3.2.1. Nghe kộm Bảng 3.4. Nghe kộm
Nghe kộm N % Một tai
Hai tai N Nhận xột:
Bảng 3.5. Thời gian nghe kộm
Thời gian N % < 1 năm 1 - 2 năm 2 – 3 năm 3 – 4 năm 4 – 5 năm > 5 năm N Nhận xột:
3.2.2 Ù tai Bảng 3.6: Triệu chứng ự tai Bảng 3.6: Triệu chứng ự tai Ù tai N % Một bờn Hai bờn Khụng ự N Nhận xột:
Bảng 3.7: Đặc điểm tiếng ự tai
Tiếng ự N % Ù trầm Ù cao Khụng ự N Nhận xột:
Bảng 3.8. kết quả nội soi
Nội soi tai n %
Dị Hỡnh tai ngoài Tai ngoài bỡnh thường N
Nhận xột:
Nội soi tai n % Khụng cú màng nhĩ Màng nhĩ bỡnh thương N 3.3. Kết quả cận lõm sàng 3.3.1. Kết quả thớnh lực Bảng 3.10. Thể loại nghe kộm Nghe kộm n % Dẫn truyền Hỗn hợp N Nhận xột : Bảng 3.11: Tỡnh trạng sức nghe trước mổ PTA (dB) N % 26 - 40 41 - 70 71 - 90 91 - 110 > 110 N Nhận xột:
3.3.2. Kết quả chụp CLVT xương thỏi dương
Bảng 3.12: Tổn thương giỏn đoạn xương con đơn độc
Cố định xương con n %
Đe Bàn đạp Phối hợp
N Nhận xột:
Bảng 3.13: Tổn thương cố định xương con đơn độc
Cố định xương con n % Đơn độc Bỳa Đe Bàn đạp Phối hợp N Nhận xột:
Bảng 3.14. Kết quả chụp CLVT xương thỏi dương nhúm dị hỡnh xương con đơn độc
Kết quả n %
Cố định xương con Giỏn đoạn xương con
N
Nhận xột:
Bảng 3.15. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh xương thỏi dương nhúm dị hỡnh xương con phối hợp với dị hỡnh thành tai giữa
Kết quả n % Tổn thương Dị hỡnh cửa sổ bầu dục Dị hỡnh cửa sổ trũn Dị hỡnh dõy VII Dị hỡnh ụ nhụ Dị hỡnh mỏm thỏp Dị hỡnh mỏm thỡa N Nhận xột:
3.4. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.16: Tổn thương giỏn đoạn xương con bẩm sinh trong phẫu thuật
Cố định xương con n % Đơn độc Bỳa Đe Bàn đạp Phối hợp N Nhận xột:
Bảng 3.17: Tổn thương cố định xương con trong phẫu thuật
Dị dạng n %
Một xương
Bỳa Đe Bàn đạp Phối hợp Bỳa - đe Đe - đạp
N Nhận xột:
Bảng 3.18. Kết quả dị dạng xương con phối hợp với di dạng thành tai giữa trong phẫu thuật
Kết quả n % Tổn thương Dị hỡnh cửa sổ bầu dục Dị hỡnh cửa sổ trũn Dị hỡnh dõy VII Dị hỡnh ụ nhụ Dị hỡnh mỏm thỏp Dị hỡnh mỏm thỡa N
Bảng 3.19. Tổn thương dị dạng xương con trong phẫu thuật theo phõn loại của CREMERS
CREMERS n % CREMERS 1 CREMERS 2 CREMERS 3 CREMERS 4 N Nhận xột:
3.5. Đối chiếu lõm sàng, thớnh lực, nhĩ lượng, CLVT với phẫu thuật
3.5.1. Đối chiếu lõm sàng với kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật Ù tai Nhúm cố định xương con Nhúm giỏn đoạn xương con n % n % Ù trầm Ù cao Khụng ự N Nhận xột:
3.5.2 Đối chiếu thớnh lực đồ với kết quả phẫu thuật
Bảng 3.21: Đối chiếu thể loại nghe kộm với kết quả phẫu thuật Phẫu thuật
Loại nghe Kộm
Nhúm giỏn đoạn xương con bẩm sinh
Nhúm cố định xương con bẩm sinh n % n % Dẫn truyền Hỗn hợp N Nhận xột:
Bảng 3.22: Đối chiếu mức độ nghe kộm với kết quả phẫu thuật Phẫu thuật PTA (dB) Nhúm giỏn đoạn Nhúm cố định n % n % 26 - 40 41 - 70 71 - 90 91 - 110 > 110 N Nhận xột:
3.5.3. Đối chiếu tổn thương qua CLVT với phẫu thuật
Bảng 3.23: Đối chiếu tổn thương ở nhúm tổn thương cố định xương con qua CLVT với phẫu thuật
Tổn thương CLVT Phẫu thuật
Một xương
Bỳa Đe Bàn đạp Phối hợp Bỳa - đeĐe - đạp
N Nhận xột:
Bảng 3.24: Đối chiếu tổn thương ở nhúm giỏn đoạn xương con qua CLVT với phẫu thuật
Cố định xương con CLVT Phẫu thuật Đơn độc Bỳa Đe Bàn đạp Phối hợp N Nhận xột:
Bảng 3.25. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh xương thỏi dương nhúm dị hỡnh xương con phối hợp với dị hỡnh thành tai giữa
Kết quả Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
n % n % Tổn thương Dị hỡnh cửa sổ bầu dục Dị hỡnh cửa sổ trũn Dị hỡnh dõy VII Dị hỡnh ụ nhụ Dị hỡnh mỏm thỏp Dị hỡnh mỏm thỡa N Nhõn xột:
Bảng 3.26: Đỏnh giỏ mỗi liờn quan giữa dị hỡnh tai ngoài với cỏc nhúm dị hỡnh tai giữa
Kết quả n %
Dị hỡnh tai ngoài
Dị hỡnh xương con đơn độc Dị hỡnh xương con đơn độc phối hợp với dị hỡnh thành tai giữa Dị dạng tai giữa
N
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử
4.1.1.Về giới 4.1.2. Về tuổi
4.1.3. Về tiền sử gia đỡnh
4.2 Đặc điểm lõm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng * Triệu chứng nghe kộm: * Triệu chứng ự tai: 4.2.2. Triệu chứng thực thể 4.3. Đặc điểm về thớnh lực và nhĩ lượng 4.3.1. Thớnh lực 4.3.2.Nhĩ lượng
4.4. Đặc điểm về CLVT xương thỏi dương4.5. Đặc điểm tổn thương khi phẫu thuật 4.5. Đặc điểm tổn thương khi phẫu thuật
4.6. Đối chiếu triệu chứng lõm sàng với kết quả phẫu thuật
4.6.1. Đối chiếu triệu chứng ự tai với phẫu thuật 4.6.2. Đối chiếu triệu chứng nội soi tai với phẫu thuật
4.7. Đối chiếu thớnh lược đồ với phẫu thuật4.8. Đối chiếu nhĩ đồ với phẫu thuật 4.8. Đối chiếu nhĩ đồ với phẫu thuật