2.3.1 Dụng cụ thăm khám: - Kính lúp - Đèn Wood 2.3.2 Vật liệu để lấy bệnh phẩm - Kính hiển vi - Dao cùn - Băng dính trong
- KOH 20%
- KOH 20% + Parker Ink - Giá để lam
- Lá kính
- Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)
2.3.3 Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám với các biểu hiện như trên nghi nhiễm vi nấm Malassezia.spp
2.3.3.3 Biến số nghiên cứu
Khảo sát tỷ lệ nhiễm Malassezia spp
- Khám và làm bệnh án theo mẫu + Tổng số BN đến khám
+ Số BN nhiễm nấm da
+ Số BN có các biểu hiên lâm sàng như trên và xét nghiệm có nấm
Malassezia spp gây bệnh (theo tiêu chuẩn V.Silva và cộng sự) + Tuổi
+ Giới
+ Nghề nghiệp + Địa dư
+ Các mùa trong năm
Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp bằng KOH 20% + Parker ink (2:1)
+ Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm ở các vị trí được chỉ định có nghi ngờ nhiễm nấm Malassezia spp. Đồng thời, lấy vẩy da tại một số vị trí ở vùng da khỏe mạnh bình thường không có biểu hiện một trong các triệu chứng trên của chính bệnh nhân đó.
+ Sau đó, thực hiện phương pháp soi trực tiếp bằng KOH 20% + Parker Ink với mục đích so sánh mật độ tập trung của vi nấm ở các vị trí da lành và vùng da nghi nhiễm nấm nhằm đánh giá: Có hay không vai trò gây bệnh của
Malassezia spp hay chúng chỉ thuộc vi hệ mà không gây bệnh trong một số bệnh da thường gặp. Qua đó khuyến cáo với lâm sàng về căn nguyên gây bệnh hay chỉ ra đó là nhiễm nấm cơ hội khiến tình trạng bệnh thêm trầm trọng. Vì vậy, giúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
2.3.3.4 Quy trình thu thập số liệu
- Khảo sát tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia spp ở một số bệnh ngoài da: Khám theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)
- Xác định tỷ lệ độ tâp trung của vi nấm: Xét nghiệm trực tiếp bằng phương pháp KOH + Parker ink (2:1)
Bệnh nhân viêm da
Khám lâm sàng
(-) (+) Tỷ lệ nấm gây bệnh Loại nghiên cứu
Tỷ lệ nhiễm Malassezia spp
Sơ đồ 3: Quy trình thu thập số liệu
2.3.3.5 Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia.spp
+ Bệnh phẩm: Vẩy da, chất bã
+ Hóa chất: KOH 20% + Parker Ink (2:1)
+ Lấy mẫu bệnh phẩm: Sử dụng một trong hai phương pháp sau.
• Cạo vẩy da bằng dao cùn
• Phương pháp Scott: Nên dùng băng dính lấy bệnh phẩm trong trường hợp
•• Vẩy da quá ít không cạo bằng dao được •• Trẻ nhỏ bị ở vùng mặt, tay chân
Lưu ý: trên mỗi bệnh nhân chỉ nên lựa chọn sử dụng một phương pháp
cũng như một hóa chất xét nghiệm để giúp cho việc so sánh, đánh giá kết quả chính xác.
Chúng tôi nhận định mức độ nhiễm Malassezia spp thông qua việc đánh giá mật độ tập trung của vi nấm dựa theo nghiên cứu của V.Silva và các cộng sự. Năm 1996 tại bệnh viện Sao Paolo - Brazil, ông tiến hành nghiên cứu trên các đối tượng là người bệnh và người bình thường khỏe mạnh thông qua kỹ thuật soi trực tiếp bằng Parker Ink kết hợp KOH và kỹ thuật nuôi cấy định, loại nấm [32].
+ Nhận định kết quả: KHV vật kính 40. Theo V.Silva và cộng sự [53]
● Âm tính : 0 - 3 tế bào nấm/VT
● Mức độ 1+ : 4-10 tế bào nấm/VT
● Mức độ 2+ : 11-20 tế bào nấm/VT ● Mức độ 3+ : 21- 40 tế bào nấm/VT ● Mức độ 4+ : ≥ 40 tế bào nấm/VT
- Bên cạnh đó, chúng tôi còn tiến hành kết hợp với phương pháp soi đèn Wood để phối hợp tìm vị trí tập trung vi nấm trên thương tổn.
2.4.4 Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0
Sau khi xử lý các số liệu chúng tôi đưa ra các tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm Malassezia spp trong tổng số bệnh da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm
Malassezia spp trong tổng số bệnh nhân nhiễm nấm da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia spp theo tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, các mùa trong năm, tỷ lệ (%) bệnh nhân Malassezia theo từng nhóm bệnh, các tỷ lệ (%) mật độ tập trung của tế bào nấm men trên KHV.
2.4.5 Đạo đức trong nghiêm cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện - Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Tình hình nhiễm nấm Malassezia.spp ở một số bệnh da
Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB, VDD, VDCĐ trên tổng số BN xét nghiệm tìm nấm. Bệnh lý VDD VDCĐ Lang ben N % N % N % Do Malassezia sp (Mật độ ≥ 20 TB/ VT) 162 0,37 123 0,28 641 1,48 Không do Malassezia. sp 43090 99,62 43129 99,71 42611 98,52 Tổng số bệnh da XN 43252 100 43252 100 43252 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia.spp trong LB chiếm tỷ lệ cao nhất 1,48%. Tiếp theo là VDD chiếm 0,37%. Còn chiếm tỷ lệ ít nhất trong VDCĐ 0,28%.
3.1.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm nấm do Malassezia spp theo các mùa trong năm năm
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhiễm nấm da do Malassezia spp theo mùa
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm Malassezia.spp trong cả 3 nhóm bệnh: LB, VDD, VDCĐ đều có xu hướng nặng lên vào cuối mùa xuân và đầu mùa hè.
3.1.3 Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới
Nhận xét: Nhận xét: Trong VDD nam chiếm ưu thế (67,3%), nữ (32,7%). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<= 0,001. Còn trong LB và VDCĐ tỷ lệ nam, nữ bị bệnh gần ngang nhau. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.1.4 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi
Nhóm tuổi VDD VDCĐ Lang ben N % N % N % 0 - 5 64 29,9 44 28,9 429 39,5 6 – 10 25 16,4 39 3,6 11 – 19 46 21,5 25 16,4 144 13,3 20 – 29 42 19,7 19 12,5 246 22,6 30 – 39 33 15,4 22 14,5 139 12,8 40 – 49 23 10,7 5 3,4 67 6,2 ≥ 50 6 2,8 12 7,9 23 2,1
Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 0-5 bị nhiễm Malassezia.spp
trong cả 3 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 28 - 40%. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân có độ tuổi 11-29 chiếm khoảng 21-22%. Còn nhóm tuổi 40-50 chiếm tỷ lệ bệnh thấp nhất khoảng 2-3%.
3.1.5 Phân bố bệnh nấm do Malassezia. spp theo nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nấm do Malassezia.spp theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp VDD VDCĐ Lang ben
n % N % N % Trẻ em 35 16,4 44 28,9 429 39,5 Học sinh, sinh viên 81 37,9 58 38,2 39 3,6 CBCNV 58 27 30 19,7 401 36,9 Nông dân 29 13,6 8 5,3 118 10,8 Tự do 11 5,1 12 7,9 100 9,2 Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia trong bệnh VDD và VDCĐ chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm HSSV ( 37,9%; 38,2%). Cón trong LB số trẻ em chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5%. Tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp ở cả 3 bệnh đều ít gặp ở nhóm nghề tự do và nông dân.
3.1.6 Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo địa dư
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm do Malassezia.spp theo địa dư
Địa dư VDD VDCĐ Lang ben
N % N % n %
Thành thị 156 72,9 86 56,6 686 63,1
thôn
Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia.spp ở 3 bệnh ở thành thị đều cao hơn vùng nông thôn.
3.1.7. Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo vị trí hay gặp
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia. spp theo vị trí
Vị trí VDD VDCĐ Lang ben N % N % n % Đầu, mặt, cổ 139 64,9 83 54,6 440 40,5 Lưng, ngực 46 21,6 39 25,7 547 50,3 Tay 0 0 3 2 73 6,7 Chân 6 2,7 5 3,2 0 0 Tầng sinh môn 0 0 3 2 0 0 Khác 23 10,8 19 12,5 27 2,5 Tổng số 214 100 152 100 1087 100 Vị trí VDD VDCĐ Lang ben N % n % n % Đầu, mặt, cổ 139 64,9 83 54,6 440 40,5 Lưng, ngực 46 21,6 39 25,7 547 50,3 P p < 0,001 p < 0,05 p < 0,01 Nhận xét:
- Hầu hết các bệnh nhân ở 2 nhóm bệnh VDD và VDCĐ đều bị vùng đầu, mặt, cổ ( 64,9% và 54,6%)
- Còn ở nhóm LB chủ yếu bệnh nhân bị bệnh vùng lưng ngực chiếm khoảng 50,3%. Trong cả 3 bệnh Còn vùng da tay, chân và vùng sinh dục tầng sinh môn chiếm tỷ lệ rất thấp
3.2 Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp trong một số bệnh da thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1) da thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1)
Bảng 3.6: Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh lang ben
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 0 – 3 TB/vi trường 73 6,7 4-10 TB/ vi trường 167 15,4 11-19 TB/ vi trường 206 18,9 20-39 TB/Vi trường 379 34,9 ≥ 40 TB/ vi trường 262 24,1 Tổng số 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân LB có xét nghiệm tìm số lương Malassezia .spp >
=20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %.
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 446 41 ≥ 20 TB/ vi trường 641 59 P p < 0,001 Bảng 3.7: Xác định số lượng vi nấm Malassezia.spp ở bệnh VDCĐ Số lượng tế bào nấm men Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 0-3 TB/VT 4 2,6 4-10 TB/VT 7 4,6 11-19 TB/VT 18 11,8 20-39 TB/Vi trường 72 47,4 ≥ 40 TB/ vi trường 51 33,5
Tổng số 152 100 Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 29 19,1 ≥ 20 TB/ vi trường 123 80,9 P p < 0,001
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ có xét nghiệm tìm số lương
Malassezia.spp > =20 TB/VT chiếm 80,9%, còn < 20 TB/ VT chiếm khoảng 19,1 %.
Bảng 3.8. Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh VDD
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 0-3 TB/Vi trường 8 3,7 4-10 TB/ Vi trường 15 7 11- 19 TB/Vi trường 29 13,5 20-39 TB/ Vi trường 94 43,9 ≥ 40 TB/Vi trường 68 31,8 Tổng số 214 100 Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 52 24,3 ≥ 20 TB/ vi trường 162 75,7 P p < 0,001
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân bị VDD có xét nghiệm tìm số lương Malassezia
.spp > =20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %.
Kết quả VDD VDCĐ Lang ben N % n % N % Thành đám 122 57 69 45,4 323 29,7 Rải rác 92 43 83 54,6 340 31,3 Sợi và bào tử 0 0 0 0 424 39 Tổng số 214 100 152 100 1087 100 Nhận xét:
- Trong VDD mật đô Malassezia tập trung thành đám chiếm đa số (57%), đứng rải rác khoảng 43%..
- Trong VDCĐ chủ yếu quan sat thấy mật độ vi nấm đứng rải rác 54,6%, còn tập trung thành đám 45,4%. Tuy nhiên, dù tập trung đám hay rác rác nhưng với số lương vi nấm đếm được từ >= 20 TB/VT mới báo cáo kết quả.
- Không tìm thấy hình thái sợi nấm và tế bào nấm men trong VDD và VDCĐ. Nhưng hình thái này trong LB rất phổ biến chiếm 39%. Còn tập trung thành đám và rải rác lần lượt chiếm 29,7% ; 31,3%.
Bảng 3.10: Mật độ Malassezia.spp da lành – da bệnh Mật độ Malassezi a Bệnh lý Da bệnh Da lành P VDD 32,83 ± 17,11 2,4 ± 1,95 p < 0,01 VDCĐ 37,33 ± 33,31 2 ± 1,25 Lang ben 34,93 ± 21,73 2,4 ± 2,5
Nhận xét: Mật độ trung bình của vi nấm có mặt tại vùng da bệnh nhiều hơn
hẳn vùng da lành trong cả 3 nhóm bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tại bệnh viện Da liễu TW
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm Malassezia trong bệnh LB, VDD, VDCĐ trên tổng số
bệnh da
Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1 ), tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm soi tươi trực tiếp dưới kính hiển vi có số lượng Malassezia ≥ 20 TB/ vi trường cao nhất ở nhóm bệnh nhân LB với tỷ lệ 1,48%, tiếp đó là VDD 0,37% và thấp nhất là VDCĐ 0,28%.
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB là cao nhất (1.48%). Tỷ lệ này của chúng tôi tương đương với tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai là 1,76% [44]. Mặc dù không nghiên cứu trực tiếp nhưng qua kết quả này có thể suy đoán trên thực tế tỷ lệ bệnh trong toàn dân khá cao. Theo nghiên cứu của Trần Lan Anh tỷ lệ bệnh ở mỗi xã thuộc huyện Thanh trì là 3,1% [41]. Nghiên cứu khác của Phạm Văn Hiển là 3,5% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (1,48%) [54]. Có lẽ do các nghiên cứu trên thực hiện tại cộng đồng hoặc tại cơ sở sản xuất mang tính chất đặc thù nghề nghiệp. Bên canh đó, Việt Nam là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, mưa nhiều rất thuận lợi cho các loại vi nấm phát triển và gây bệnh trong đó có vi nấm Malassezia spp mà theo đa số tác giả nhận thấy điều kiên khí hậu thuận
lợi là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất tới bệnh quá trình hình thành, phát sinh và phát triển bệnh [42],[21].
Theo nghiên cứu Suneuschin 1998 bệnh lang ben chiếm 40% dân số. Ở Iran chiếm 6% trong số bệnh da chung và 30 % bệnh nấm da [40]. Charuwichitratana là 4% trong tổng số bệnh nhân da liễu đến khám bệnh [55]. Trong bệnh VDD tỷ lệ Malassezia.spp được tìm thấy là 0,37%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Tại Việt Nam, năm 2006 nghiên cứu Lê Anh Tuấn (30,1%), năm 2009 Hoàng Thị Phượng (41,3%) [42], [33]. Thực tế trong hai nghiên cứu ở trên sử dụng kỹ thuật soi tươi KOH 10% đơn thuần để tìm Malassezia.spp tại thương tổn. Do nhược điểm của kỹ thuật nên khi nhận định vi nấm có thể bỏ sót đồng thời khi tìm thấy Malassezia dù chỉ là 3 tế bào trên vi trường (1+) cũng kết luận là có nấm gây bệnh. Còn trong nghiên cứu chúng tôi vừa áp dụng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink khắc phục nhược điểm trên và chỉ kết luận có sự hiện diện của vi nấm khi quan sát >= 20 tế bào trên vi trường. Điều này phù hợp với nghiên cứu V.Silva và Zaidi [53], [15].
Nghiên cứu khác trên thế giới đều cao hơn nghiên cứu chúng tôi. Tác giả Asja Prohic và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 45 bệnh nhân có tổn thương da đầu và tổn thương da thân mình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VDD nuôi cấy có
Malassezia là 87,5% [56]. Theo Tajima M. và cộng sự (năm 2008), trong số 35 bệnh nhân VDD (31 mẫu lấy tại tổn thương, 27 mẫu tại vùng không có tổn thương), tỷ lệ phát hiện M. globosa và M. restricta lần lượt là 93.5% và 61.3% [16]. Nghiên cứu của tác giả M. Saghazadeh năm 2010 trên 47 bệnh nhân VDD, tỷ lệ soi tươi trực tiếp dương tính với Malassezia là 95,7%, trong khi với phương pháp nuôi cấy tỷ lệ này là 85,1% [48].Theo Saghazadeh M. và cộng sự, tỷ lệ này là 69,1% khi sử dụng phương pháp nuôi cấy [48]. Tỷ lệ
bệnh nhân VDD có Malassezia trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ngay cả khi các tác giả đã sử dụng phương pháp nuôi cấy (là phương pháp có độ nhạy thấp hơn so với soi tươi trực tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi). Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người,