- Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn
3.2Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp trong một số bệnh da thường gặp
da thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1)
Bảng 3.6: Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh lang ben
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 0 – 3 TB/vi trường 73 6,7 4-10 TB/ vi trường 167 15,4 11-19 TB/ vi trường 206 18,9 20-39 TB/Vi trường 379 34,9 ≥ 40 TB/ vi trường 262 24,1 Tổng số 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân LB có xét nghiệm tìm số lương Malassezia .spp >
=20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %.
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 446 41 ≥ 20 TB/ vi trường 641 59 P p < 0,001 Bảng 3.7: Xác định số lượng vi nấm Malassezia.spp ở bệnh VDCĐ Số lượng tế bào nấm men Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 0-3 TB/VT 4 2,6 4-10 TB/VT 7 4,6 11-19 TB/VT 18 11,8 20-39 TB/Vi trường 72 47,4 ≥ 40 TB/ vi trường 51 33,5
Tổng số 152 100 Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 29 19,1 ≥ 20 TB/ vi trường 123 80,9 P p < 0,001
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ có xét nghiệm tìm số lương
Malassezia.spp > =20 TB/VT chiếm 80,9%, còn < 20 TB/ VT chiếm khoảng 19,1 %.
Bảng 3.8. Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh VDD
Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 0-3 TB/Vi trường 8 3,7 4-10 TB/ Vi trường 15 7 11- 19 TB/Vi trường 29 13,5 20-39 TB/ Vi trường 94 43,9 ≥ 40 TB/Vi trường 68 31,8 Tổng số 214 100 Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 52 24,3 ≥ 20 TB/ vi trường 162 75,7 P p < 0,001
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân bị VDD có xét nghiệm tìm số lương Malassezia
.spp > =20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %.
Kết quả VDD VDCĐ Lang ben N % n % N % Thành đám 122 57 69 45,4 323 29,7 Rải rác 92 43 83 54,6 340 31,3 Sợi và bào tử 0 0 0 0 424 39 Tổng số 214 100 152 100 1087 100 Nhận xét:
- Trong VDD mật đô Malassezia tập trung thành đám chiếm đa số (57%), đứng rải rác khoảng 43%..
- Trong VDCĐ chủ yếu quan sat thấy mật độ vi nấm đứng rải rác 54,6%, còn tập trung thành đám 45,4%. Tuy nhiên, dù tập trung đám hay rác rác nhưng với số lương vi nấm đếm được từ >= 20 TB/VT mới báo cáo kết quả.
- Không tìm thấy hình thái sợi nấm và tế bào nấm men trong VDD và VDCĐ. Nhưng hình thái này trong LB rất phổ biến chiếm 39%. Còn tập trung thành đám và rải rác lần lượt chiếm 29,7% ; 31,3%.
Bảng 3.10: Mật độ Malassezia.spp da lành – da bệnh Mật độ Malassezi a Bệnh lý Da bệnh Da lành P VDD 32,83 ± 17,11 2,4 ± 1,95 p < 0,01 VDCĐ 37,33 ± 33,31 2 ± 1,25 Lang ben 34,93 ± 21,73 2,4 ± 2,5
Nhận xét: Mật độ trung bình của vi nấm có mặt tại vùng da bệnh nhiều hơn
hẳn vùng da lành trong cả 3 nhóm bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tại bệnh viện Da liễu TW
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm Malassezia trong bệnh LB, VDD, VDCĐ trên tổng số
bệnh da
Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1 ), tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm soi tươi trực tiếp dưới kính hiển vi có số lượng Malassezia ≥ 20 TB/ vi trường cao nhất ở nhóm bệnh nhân LB với tỷ lệ 1,48%, tiếp đó là VDD 0,37% và thấp nhất là VDCĐ 0,28%.
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB là cao nhất (1.48%). Tỷ lệ này của chúng tôi tương đương với tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai là 1,76% [44]. Mặc dù không nghiên cứu trực tiếp nhưng qua kết quả này có thể suy đoán trên thực tế tỷ lệ bệnh trong toàn dân khá cao. Theo nghiên cứu của Trần Lan Anh tỷ lệ bệnh ở mỗi xã thuộc huyện Thanh trì là 3,1% [41]. Nghiên cứu khác của Phạm Văn Hiển là 3,5% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (1,48%) [54]. Có lẽ do các nghiên cứu trên thực hiện tại cộng đồng hoặc tại cơ sở sản xuất mang tính chất đặc thù nghề nghiệp. Bên canh đó, Việt Nam là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, mưa nhiều rất thuận lợi cho các loại vi nấm phát triển và gây bệnh trong đó có vi nấm Malassezia spp mà theo đa số tác giả nhận thấy điều kiên khí hậu thuận
lợi là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất tới bệnh quá trình hình thành, phát sinh và phát triển bệnh [42],[21].
Theo nghiên cứu Suneuschin 1998 bệnh lang ben chiếm 40% dân số. Ở Iran chiếm 6% trong số bệnh da chung và 30 % bệnh nấm da [40]. Charuwichitratana là 4% trong tổng số bệnh nhân da liễu đến khám bệnh [55]. Trong bệnh VDD tỷ lệ Malassezia.spp được tìm thấy là 0,37%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Tại Việt Nam, năm 2006 nghiên cứu Lê Anh Tuấn (30,1%), năm 2009 Hoàng Thị Phượng (41,3%) [42], [33]. Thực tế trong hai nghiên cứu ở trên sử dụng kỹ thuật soi tươi KOH 10% đơn thuần để tìm Malassezia.spp tại thương tổn. Do nhược điểm của kỹ thuật nên khi nhận định vi nấm có thể bỏ sót đồng thời khi tìm thấy Malassezia dù chỉ là 3 tế bào trên vi trường (1+) cũng kết luận là có nấm gây bệnh. Còn trong nghiên cứu chúng tôi vừa áp dụng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink khắc phục nhược điểm trên và chỉ kết luận có sự hiện diện của vi nấm khi quan sát >= 20 tế bào trên vi trường. Điều này phù hợp với nghiên cứu V.Silva và Zaidi [53], [15].
Nghiên cứu khác trên thế giới đều cao hơn nghiên cứu chúng tôi. Tác giả Asja Prohic và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 45 bệnh nhân có tổn thương da đầu và tổn thương da thân mình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VDD nuôi cấy có
Malassezia là 87,5% [56]. Theo Tajima M. và cộng sự (năm 2008), trong số 35 bệnh nhân VDD (31 mẫu lấy tại tổn thương, 27 mẫu tại vùng không có tổn thương), tỷ lệ phát hiện M. globosa và M. restricta lần lượt là 93.5% và 61.3% [16]. Nghiên cứu của tác giả M. Saghazadeh năm 2010 trên 47 bệnh nhân VDD, tỷ lệ soi tươi trực tiếp dương tính với Malassezia là 95,7%, trong khi với phương pháp nuôi cấy tỷ lệ này là 85,1% [48].Theo Saghazadeh M. và cộng sự, tỷ lệ này là 69,1% khi sử dụng phương pháp nuôi cấy [48]. Tỷ lệ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh nhân VDD có Malassezia trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ngay cả khi các tác giả đã sử dụng phương pháp nuôi cấy (là phương pháp có độ nhạy thấp hơn so với soi tươi trực tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi). Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người, đặc biệt là cách chọn mẫu và độ lớn cỡ mẫu trong từng nghiên cứu của các tác giả cụ thể.
Tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp trong bệnh VDCĐ trong nghiên cứu của chúng tối là 0,28% và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Trong nghiên cứu của M. Saghazadeh và cộng sự năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ nuôi cấy có Malassezia là 47,1% [48]. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Broberg A. (năm 1992) là 83% [57], Johansson và cộng sự (năm 2003) là 56% [58]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến mật độ của vi nấm Malassezia trong các bệnh da nói chung và trong viêm da cơ địa nói riêng do đó chúng tôi chưa có điều kiện so sánh với nghiên cứu của mình. Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn thấp nhưng vẫn phản ánh được tính phổ biến của bệnh là bởi lẽ:
Bệnh viện Da liễu TW là cơ sở chuyên khoa và là tuyến cao nhất nên hầu hết những bệnh nhân bị bệnh mạn tính, bệnh nặng và khó điều trị mới đến khám tại đây. Tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu của chúng tôi căn cứ vào số liệu của những bệnh nhân đã làm xét nghiệm soi tươi tìm Malassezia.spp dương tính. Trên thực tế rất nhiều trường hợp bác sỹ chẩn đoán bệnh VDCĐ, VDD, LB và điều trị cho bệnh nhân ngay mà không cho bệnh nhân làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm. Vì vậy, tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu này sẽ thấp hơn tỷ lệ trên thực tế.
Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người. Thêm vào đó, nghiên cứu này của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân đến khám tại BVDLTW nên chỉ mới đánh giá tình hình bệnh nhân tại Bệnh viện chứ chưa phản ánh được mô hình bệnh tật ở cộng đồng.
Có điều đáng lưu tâm trong nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ bệnh nhân có mật độ vi nấm ≥ 20 TB/ vi trường (tức là ở mức độ vi nấm để Bác sỹ cân nhắc việc điều trị - theo tác giả V. Silva) trong tổng số bệnh nhân xét nghiệm nói chung còn chiếm tỷ lệ tương đối thấp [53]. Có thể lý giải kết quả này do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn thấp ( với VDCĐ n = 152, VDD n = 214, LB n = 1087) thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm đặc biệt là với bệnh nhân VDCĐ và VDD còn chưa cao. Điều này cũng góp phần giải thích kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ cao nhất ở nhóm bệnh nhân LB, sau đó là VDD và thấp nhất là VDCĐ. Với LB và VDD việc chỉ định xét nghiệm soi tươi tìm nấm đã góp phần chẩn đoán xác định và lựa chọn thuốc điều trị thích hợp trên lâm sàng tương đối phổ biến. Trong khi với bệnh nhân VDCĐ, đa số các bác sỹ chưa nghĩ tới vai trò gây bệnh của vi nấm Malassezia.spp do đó việc chẩn đoán và điều trị bệnh VDCĐ đơn thuần chỉ dựa trên những phán đoán lâm sàng.
Ngoài ra do sự hạn chế về mặt phương tiện kỹ thuật, điều kiện kinh tế, thời gian nghiên cứu của đề tài nên chúng tôi chưa có điều kiện tiến hành những xét nghiệm chuyên sâu hơn và có độ nhạy cao hơn (PCR, real time PCR) tìm kháng thể đối với Malassezia để phát hiện sự có mặt của Malassezia tại tổn thương nhằm đảm bảo tính chính xác hơn cho kết quả nghiên cứu.
Qua biểu đồ 3.2 nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới trong cả 3 bệnh VDD, VDCĐ và LB có sự chênh lệch nhau.
Nghiên cứu của chúng tôi trong bệnh VDD, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 67,3% nhiều hơn so với nữ 32,7%, kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo M. Saghazadeh và cộng sự (2010), tỷ lệ nữ : nam = 1,47 : 1 [48]. Tác giả Naldi L. cho biết tỷ lệ VDD ở Mỹ là 11,6%, trong đó ở nam là 2,6%, nữ là 3% [59]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Mari Helen và cộng sự là nam : nữ = 1,67 :1 [60]. Tác giả Batra R. (2005) và Gupta AK. (2004) cho biết VDD gặp ừ 1-3% dân số, trong đó nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ này tăng lên ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 30-33% [61],[62]. Một số nghiên cứu về bệnh VDD nói chung và tình hình nhiễm Malassezia ở bệnh nhân VDD nói riêng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về giới tính ở nhóm nghiên cứu.Tuy nhiên trong nghiên cứu của Sugita T. và cộng sự (2009), trên 770 người Nhật Bản khỏe mạnh từ 0-82 tuổi, sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử và nuôi cấy độc lập cho thấy tỷ lệ gặp Malassezia gặp nhiều hơn ở nam giới khỏe mạnh cũng sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm Malassezia ở những bênh nhân nam bị bệnh da nói chung và VDD nói riêng. Tỷ lệ nam : nữ dao động từ 0,7 đến 3,4 ở mốc 15 tuổi và tăng nhanh lên đến 34 ở 19-22 tuổi. Tác giả này cho rằng có thể do việc sử dụng mỹ phẩm ở nữ trong đó có chứa một số chất bảo quản ức chế sự phát triển của Malassezia đã làm tăng tỷ lệ những bằng chứng thuyết phục chứng minh cho quan điểm này [63].
Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh VDCĐ nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 45,5% ít hơn so với nữ 54,5%.
Một số nghiên cứu về bệnh VDCĐ nói chung và tình hình nhiễm
Malassezia ở bệnh nhân VDCĐ nói riêng đều không cho thấy sự khác biệt về giới tính ở nhóm đối tượng nghiên cứu [64],[65]. Tỷ lệ bệnh nhân bị VDCĐ nhiễm Malassezia ở hai giới là tương đương nhau.
Theo nghiên cứu Seon Mi Yim và cộng sự năm 2010, Hàn Quốc cho biêt có sự khác biệt giữa nhóm tuổi mắc bệnh và giới tính. Ở lứa tuổi 11-20 có sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ (78%: 40%). Còn nhóm tuổi 0-10 và 11-30 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 45,5% ít hơn so với nữ 54,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên tỷ lệ này chưa thực sự có ý nghĩa do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chưa mang tính đại diện cho mô hình bệnh tật ở cộng đồng. Để có tỷ lệ chính xác hơn cần tiến hành nghiên cứu ở mức độ rộng hơn, trong thời gian dài hơn và với cỡ mẫu lớn hơn
Trong bệnh LB tỷ lệ mắc bệnh hai giới gần tương đương nhau (nam = 47,7%, nữ = 52,3%) với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Nik 1978. Còn Belec 1991, Nakabayashi 2000 và Eduedo Silva Lizama cho rằng nam gặp nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, sự khác biệt trên không có ý nghĩa thống kê. Tương tự như nghiên cứu của Gupta 2002. Nhưng theo nghiên cứu của V.Silva (1997), Faerg (1979) tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam (68% >32%) có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [38].
Qua bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ phân bố Malassezia gặp nhiều nhất độ tuổi 0-5 ở cả 3 nhóm bệnh: LB (39,5%), VDCĐ (28,9%) còn VDD gặp 29,9% ( < 10 tuổi).
Theo y văn thế giới bệnh liên quan đến nấm Malassezia có thể khởi phát khi mới sinh do lượng Androgen mẹ truyền cho con tăng mạnh trong
những ngày đầu mới sinh, sau đó bình thường có thể giảm dần và có thể khởi hoặc không tìm thấy Malassezia sau 1-2 tuổi. Tuy nhiên, theo nghiên cứu V.Silva và cộng sự tiến hành soi tìm nấm và nuôi cấy ở đối tượng trẻ em khỏe mạnh < 15 tuổi đã nhận thấy tỷ lệ vi nấm Malassezia chiếm đa số là trẻ <18 tháng (23%) và <11 (26,7%) tuổi, chủ yếu gặp chủng M.furfur. Bên cạnh đó, nghiên cứu khác chứng minh rằng vi nấm này có thể trở thành tác nhân gây bệnh ngày từ những ngày đầu tiên chào đời và làm trầm trong thêm tình trạng bệnh thông qua việc phát hiện IgE [22]. Cụ thể trong nghiên cứu của Takahata Y. (2007), tỷ lệ phát hiện Malassezia bằng phương pháp real – time PCR ở trẻ VDCĐ nhận thấy rằng ở trẻ em ( 10-20%) cao gấp từ 4-6 lần người lớn( 1-3%). Theo Bieber T. và cộng sự (2008), tỷ lệ bệnh gặp ở trẻ em là 15- 30%, cao hơn so với người lớn 2-10% [66].
Còn theo chúng tôi lứa tuổi này có làn da nhạy cảm và hàng rào miễn dịch bảo vệ da còn yếu nên dễ lây nhiễm từ người xung quanh thông qua tiếp xúc trực tiếp: hôn, cọ má, dung chung khăn… Ngoài ra, trẻ em nhỏ 0-5 tuổi là đối tượng nhận được rất nhiều sự quan tâm và chăm sóc từ phía gia đình. Do đó, ngay khi có biểu hiện bệnh trẻ được bố mẹ và người thân đưa đến các cơ sở y tế đặc biệt là những cơ sở chuyên khoa để khám chữa bệnh. Đồng thời, tại phòng khám chuyên khoa các đối tượng này thường được các bác sỹ chỉ định làm xét nghiệm tìm nấm để chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt với một số bệnh da khác nhằm lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Điều này trái ngược với những đối tượng khác thường có xu hướng tự mua thuốc điều trị và chính điều