Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm bất thường ở hai nhóm có xuất huyết và không xuất huyết trước điều trị dự phòng
XN bất thường Có xuất huyết Không xuất huyết
p n (X ± SD) n (X ± SD) PT (%) 12 52.6 ± 14.3 163 60.1 ± 9.3 < 0.05 rAPTT 2 2.14 ± 0.81 30 1.43 ± 0.5 Fibrinogen 9 1.32 ± 0.49 61 1.62 ± 0.25 SLTC 13 65 ± 50 76 109 ± 37
Nhận xét: Giá trị trung bình của PT%, rAPTT, fibrinogen và SLTC trước mổ của nhóm có xuất huyết thấp hơn nhóm không xuất huyết có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường xét nghiệm ở 2 nhóm có xuất huyết và không xuất huyết trước dự phòng
XN bất thường Có xuất huyết Không xuất huyết
n % n %
1 10 5.1 188 94.9
3 4 28.6 10 71.4
4 1 50.0 1 50.0
Nhận xét: Tỷ lệ những bệnh nhân có bất thường 1 xét nghiệm có tỷ lệ xuất huyết thấp nhất, chỉ có 5,1% xuất huyết trên lâm sàng còn 94,9% bệnh nhân không có xuất huyết. Bệnh nhân có bất thường cả 4 xét nghiệm thì tỷ lệ xuất huyết chiếm cao nhất 50,0% và không xuất huyết chiếm tỷ lệ thấp nhất 50,0% so với những bệnh nhân có ít hơn 4 xét nghiệm bất thường.
Bảng 3.14. Liên quan giữa xuất huyết và tình trạng giảm PT%
PT %
Có xuất huyết trước dự phòng
Không xuất huyết trước dự phòng
n % n %
50 ≤ PT < 70 8 5.5 138 94.5
30 ≤ PT < 50 2 7.7 24 92.3
PT < 30 2 66.7 1 33.3
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết tỷ lệ thuận với sự giảm PT%. Bệnh nhân có PT% giảm nhẹ (50% ≤ PT < 70) có tỷ lệ xuất huyết thấp nhất 5,5%. Bệnh nhân có tỷ lệ PT% giảm nặng (PT < 30%) có xuất huyết chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%.
Bảng 3.15. Liên quan giữa xuất huyết và tình trạng tăng rAPTT
rAPTT Có xuất huyết
trước dự phòng
Không xuất huyết trước dự phòng
n % N %
1,5 < rAPTT ≤ 2 1 50.0 1 50.0
rAPTT > 2 1 33.3 2 66.7
Nhận xét: Không có bệnh nhân xuất huyết khi rAPTT kéo dài ở mức độ nhẹ (1,2 < rAPTT ≤ 1,5). Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết khi rAPTT kéo dài ở mức độ vừa (1,5 < rAPTT ≤ 2) và nặng (rAPTT > 2) là 50,0% và 33.3%.
Bảng 3.16. Liên quan giữa xuất huyết và mức độ giảm fibrinogen
Fibrinogen (g/l) Có xuất huyết trước dự phòng
Không xuất huyết trước dự phòng
n % n %
1 ≤ fibrinogen < 2 7 10.8 58 89.2
0,5 ≤ fibrinogen < 1 1 25.0 3 75.0
Fibrinogen < 0,5 1 100.0 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tỷ lệ thuận với các mức độ giảm fibrinogen. Có 10,8% bệnh nhân có xuất huyết khi fibrinogen giảm mức độ nhẹ (1 ≤ Fibrinogen < 2). 100% bệnh nhân có xuất huyết khi fibrinogen giảm nặng (fibrinogen < 0,5).
Bảng 3.17. Liên quan giữa xuất huyết và giảm SLTC
SLTC
Có xuất huyết trước dự phòng
Không xuất huyết trước dự phòng
n % n %
100 ≤ SLTC < 150 3 5.5 52 94.5
50 ≤ SLTC < 100 3 15.8 16 84.2
SLTC < 50 7 46.7 8 53.3
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết trước điều trị dự phòng tỷ lệ thuận với mức độ giảm SLTC. Bệnh nhân có SLTC giảm nhẹ (100 ≤ SLTC < 150) có tỷ lệ xuất huyết trước điều trị dự phòng thấp nhất 5,5%. Bệnh nhân có
SLTC giảm vừa (50 ≤ SLTC < 100) có tỷ lệ xuất huyết là 15,8%. Bệnh nhân có SLTC giảm nặng (SLTC < 50 G/l) có tỷ lệ xuất huyết cao nhất 46,7%.
3.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ SỬ DỤNG CHẾ PHẨM MÁU VÀ/HOẶC VITAMIN K 3.4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng chế phẩm
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường xét nghiệm tiền phẫu được sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K để điều trị dự phòng chiếm tỷ lệ thấp 15,4%. Có 84,6% bệnh nhân có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu không được sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K để điều trị dự phòng.
Bảng 3.18. Tỷ lệ mỗi loại chế phẩm máu và vitamin K được sử dụng (n=273)
Chế phẩm n Tỷ lệ %
HTTĐL 29 10.6
Khối TC 19 6.9
Vitamin K 15 5.5
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng HTTĐL là cao nhất 10,6%; tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng khối TC là 6,9%; thấp nhất là tỷ lệ sử dụng vitamin K 5,5%.
Bảng 3.19. Số lượng chế phẩm trung bình được sử dụng trước mổ
Chế phẩm ml (X ± SD) Min Max
HTTĐL 16.450 567 ± 298 200 1600
Nhận xét: Số ml HTTĐL trung bình được sử dụng là 567 ± 298 ml. Lượng HTTĐL sử dụng cho một bệnh nhân thấp nhất là 200 ml và cao nhất là 1600 ml. Số ml TC trung bình được sử dụng là 496 ± 435 ml. Khối TC thấp nhất sử dụng cho một bệnh nhân là 120 ml và cao nhất là 1700 ml.
Bảng 3.20. So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm bất thường ở nhóm có sử dụng và không sử dụng chế phẩm máu, vitamin K
Có sử dụng Không sử dụng p n (X ± SD) n (X ± SD) PT (giây) 33 19.3 ± 10.7 142 14.7 ± 1.2 < 0.05 PT (%) 33 48.2 ± 12.3 142 62.2 ± 6.9 APTT (giây) 10 45.8 ± 15.7 22 37.0 ± 5.8 < 0.05 rAPTT 10 1.62 ± 0.57 22 1.41 ± 0.51 Fibrinogen 11 1.29 ± 0.43 59 1.63 ± 0.25 > 0.05 SLTC 23 67.7 ± 44.3 66 114.5 ± 34.2 < 0.05
Nhận xét: Giá trị trung bình của PT, APTT và SLTC ở nhóm có sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K thấp hơn so với nhóm không sử dụng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Giá trị trung bình của fibrinogen ở nhóm có sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K thấp hơn nhóm không sử dụng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.2. Một số kết quả sau khi sử dụng chế phẩm máu và/hoặc vitamin K
Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu trước và sau điều trị dự phòng (n=273)
Thời điểm xuất huyết Số lượng Tỷ lệ %
Trước điều trị dự phòng 20 7.3
Sau điều trị dự phòng 12 4.4
Nhận xét: Trước điều trị dự phòng có 7,3% bệnh nhân có xuất huyết. Sau điều trị dự phòng tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết giảm chỉ còn 4,4%.
XN bất thường Số lượng
XN
Có được điều chỉnh
Không được điều chỉnh n % n % PT% 175 33 18.9 142 81.1 rAPTT 32 8 25.0 24 75.0 Fibrinogen 70 10 14.3 60 85.7 SLTC 89 17 19.1 72 80.9
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm rAPTT bất thường được điều chỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất 25,0%; tỷ lệ SLTC bất thường được điều chỉnh 19,1%; tỷ lệ PT% bất thường được điều chỉnh 18,9%; thấp nhất là fibrinogen bất thường được điều chỉnh chiếm tỷ lệ 14,3%.
Bảng 3.23. So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm trước và sau điều trị dự phòng Tên XN n Trước (X ± SD) Sau (X ± SD) p PT (giây) 33 18.7 ± 10.6 14.8 ± 2.3 < 0.05 PT (%) 33 50.1 ± 12.2 66.0 ± 13.1 APTT (giây) 8 42.9 ± 13.1 30.6 ± 5.1 rAPTT 8 1.51 ± 0.47 1.08 ± 0.17 Fibrinogen (g/l) 10 1.38 ± 0.36 2.36 ± 0.9 SLTC (G/l) 17 92.8 ± 95.5 138.7 ± 93.5
Nhận xét: Giá trị trung bình của PT, APTT, fibrinogen, SLTC sau điều trị dự phòng cao hơn trước điều trị dự phòng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
Có rất nhiều loại xét nghiệm đông máu và rất nhiều bệnh có biểu hiện rối loạn đông máu với các mức độ khác nhau. Chỉ định xét nghiệm nào để xác định xem bệnh nhân có rối loạn đông máu tiền phẫu hay không. Đây là một vấn đề lớn đặt ra đối với các nhà ngoại khoa. Xét nghiệm đông máu tiền phẫu phải là xét nghiệm mang tính chất phát hiện sàng lọc và phải đạt được các yêu cầu: Hầu hết những bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu thì kết quả xét nghiệm phải bất thường, đa số bệnh nhân không có rối loạn đông cầm máu khi có kết quả xét nghiệm không bất thường và xét nghiệm đông máu phải phát hiện được những rối loạn gây chảy máu nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân khi phẫu thuật can thiệp, bên cạnh đó xét nghiệm cần dễ thực hiện, có độ tin cậy cao, khả năng lặp lại lớn, kinh tế hợp lý, khả năng áp dụng rộng rãi… Và 4 xét nghiệm đã được công nhận là đủ tiêu chuẩn làm bộ xét nghiệm tiền phẫu tại Việt Nam hiện nay: PT, APTT, fibrinogen, SLTC [30], [31].
Định lượng tỷ lệ prothrombin là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá con đường đông máu ngoại sinh (II, V, VII, X). Kết quả được đánh giá qua tỷ lệ phức hệ prothrombin (bình thường từ 70 - 140%) hoặc thời gian prothrombin (bình thường 12 - 14 giây) [8].
Để đánh giá rối loạn đông máu theo con đường nội sinh, con đường này có sự tham gia của các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekallikrein và HMWK, thực hiện bằng xét nghiệm APTT. Kết quả được đánh giá qua tỷ số giữa APTT bệnh nhân và huyết tương chứng (rAPTT) hoặc thời gian APTT. Khi thời gian APTT kéo dài hoặc rAPTT tăng thể hiện tình trạng giảm đông, ngược lại nếu thời gian APTT rút ngắn hoặc rAPTT giảm thể hiện tình trạng tăng đông.
Fibrinogen là một glucoprotein có trọng lượng phân tử 340 KD, gồm 3 cặp chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng 29 cầu nối disulfua. Fibrinogen có nồng độ cao trong huyết tương có cấu trúc đặc biệt và nên có ái lực rất mạnh với phức hợp GPIIb/IIIa trên màng tiểu cầu, nhờ đó mà các tiểu cầu ngưng tập với nhau. Định lượng nồng độ fibrinogen cũng rất cần thiết để chẩn đoán bệnh nhân rối loạn đông máu hay không. Nồng độ fibrinogen bình thường trong máu từ 2 - 4 g/l.
Tiểu cầu đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trình đông cầm máu đặc biệt là giai đoạn cầm máu ban đầu. Khi có sự thay đổi về số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu đều có thể gây ra rối loạn đông máu. Đếm SLTC là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng đông máu. SLTC bình thường 150 G/l - 400 G/l. Khi SLTC < 150 G/l được xem là giảm [10].
Như vậy 4 xét nghiệm trên giúp chúng ta bước đầu sàng lọc được những rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân phẫu thuật. Dù cuộc phẫu thuật là đại phẫu, tiểu phẫu hay chỉ là thủ thuật, dù thời gian phẫu thuật dài hay ngắn… cũng đều có nguy cơ rối loạn đông cầm máu đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn đông máu tiềm ẩn.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm phân bố về giới của nhóm nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 05 năm 2013 có 273 bệnh nhân được phẫu thuật tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai có rối loạn đông máu tiền phẫu đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 165 bệnh nhân nam chiếm 60,4%, có 108 bệnh nhân nữ chiếm 39,6%. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5. Kết quả được thể hiện ở biểu đồ 3.1.
Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng [37] (năm 2007) tại Bệnh viện Bạch Mai và nghiên cứu của Nguyễn Thị Huê [3] (tháng 01 - 02/2011) tại Bệnh viện Việt Đức.
Bảng 4.1. So sánh về giới
Tác giả nghiên cứu Nam Nữ
Nguyễn Tuấn Tùng 103 (57,5%) 76 (42,5%)
Nguyễn Thị Huê 562 (65%) 314 (35%)
Đặng Thị Thu Hằng 165 (60,4%) 108 (39,6%)
4.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 46 ± 19,5. Tuổi thấp nhất là 9 tuổi và bệnh nhân có tuổi cao nhất là 90 tuổi. Kết quả được thể hiện ở biểu đồ 3.2. Bệnh nhân chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động từ 20 - 59 tuổi (65,6%) trong đó nhóm tuổi từ 20 - 39 tuổi chiếm 34,5%, nhóm tuổi từ 40 - 59 tuổi chiếm 31,1%. Nhóm < 20 và ≥ 60 tuổi ít gặp hơn có lẽ do tính chất đặc thù của Bệnh viện Bạch Mai là Bệnh viện đa khoa với nhiều chuyên khoa sâu, hơn nữa lại có 2 Bệnh viện chuyên ngành là Bệnh viện Nhi trung ương nằm gần địa bàn với Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lão khoa nằm ngay bên cạnh.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Huê trên 876 bệnh nhân được mổ cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 02/2011, tuổi trung bình là 42,8 ± 18,5 (3 - 87) và cũng phù hợp với Nguyễn Tuấn Tùng nghiên cứu năm 2007 trên 179 bệnh nhân có rối loạn đông máu cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai thì nhóm bệnh nhân từ 20 - 60 tuổi là 66,48%.
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU
4.2.1. Các loại xét nghiệm bất thường
Trong nghiên cứu, để phát hiện các bệnh nhân có bất thường xét nghiệm đông máu chúng tôi dựa và 4 xét nghiệm đông máu cơ bản gọi là xét nghiệm đông máu tiền phẫu bao gồm: PT, APTT, định lượng fibrinogen và đếm SLTC. Ở mỗi bệnh nhân có ít nhất 1 xét nghiệm bất thường trong 4 xét nghiệm (PT < 70% và/hoặc rAPTT > 1,2 và/hoặc fibrinogen định lượng < 2 g/l và/hoặc SLTC < 150 G/l) thì được coi là bệnh nhân có rối loạn xét nghiệm đông máu. Trong 273 bệnh nhân có rối loạn đông máu tiền phẫu ở nghiên cứu của chúng tôi có 175 lượt bệnh nhân có xét nghiệm PT giảm, chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1%; có 89 lượt bệnh nhân có giảm SLTC chiếm 32,6%; có 70 lượt bệnh nhân có xét nghiệm định lượng fibrinogen giảm chiếm 25,6% và 32 lượt bệnh nhân bất thường về xét nghiệm rAPTT chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,1%. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.3.
Kết quả này của chúng tôi tương tự như kết quả của Phạm Quang Vinh [38] khi nghiên cứu đặc điểm một số bất thường xét nghiệm sàng lọc đông máu ở bệnh nhân trước phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 - 05 năm 2010 cũng cho thấy tỷ lệ bất thường theo chuyên khoa Ngoại thì bất thường PT cao nhất 10,20%, tiếp đến bất thường về SLTC, APTT, fibrinogen lần lượt là: 7,53%%: 6,96%%: 1,62%.
Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của một số tác giả khác
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường
Tác giả nghiên cứu PT APTT Fibrinogen SLTC Nguyễn Thị Thanh Thu 17 (48,6%) 5 (14,3%) 20 (51,1%) 8 (22,86%)
Dương Hồng Thái 33 (45,83%) 9 (12,5%) 15 (20,8%) 36 (50,0%)
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thu [4], tỷ lệ giảm fibrinogen cao nhất và cao hơn hẳn so với kết quả của chúng tôi. Sở dĩ có sự khác nhau này là do đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong 2 nghiên cứu khác nhau. Nguyễn Thị Thanh Thu nghiên cứu trên nhóm có 35 bệnh nhân sản khoa, tại Bệnh viện Trung ương Huế, thời gian từ tháng 6/2005 - 2/2006, do đó sinh lý đông cầm máu trên các bệnh nhân có sự thay đổi, đặc biệt là fibrinogen, theo y văn ở những bệnh nhân này fibrinogen < 3 g/l được coi là giảm do đó tỷ lệ bệnh nhân giảm fibrinogen cao nhất.
Dương Hồng Thái [40] nghiên cứu trên 72 bệnh nhân xơ gan tại Khoa Tiêu hoá Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ 04/07/2007 đến 11/04/2007, kết quả SLTC giảm chiếm tỷ lệ cao nhất, khác với nghiên cứu của chúng tôi do ở những bệnh nhân xơ gan tiểu cầu có thể tập trung trong lách, trong hệ thống cửa đang bị giãn to, mặt khác tiểu cầu còn liên quan đến sự thiếu hụt thrombopoietin thường gặp trong xơ gan.
Trong 273 bệnh nhân có xét nghiệm bất thường thì có 198 bệnh nhân có rối loạn 1 xét nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất 72,6%; 21,6% bệnh nhân có rối loạn 2 xét nghiệm; 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,1% rối loạn 3 xét nghiệm và có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,7% rối loạn cả 4 xét nghiệm đông máu. Kết quả này thể hiện trong bảng 3.4.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Phạm Quang Vinh [38]. Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường 1 hoặc 2 trong số 4 loại xét nghiệm tiền phẫu là nhiều nhất (13,47%), bệnh nhân bị bất thường 3 - 4 xét nghiệm tiền phẫu chiếm tỷ lệ thấp (0,93%).