Nghiên cứu trên thế giới
Năm 1978, một nghiên cứu của Israeli cho thấy có 944 ca nhập viện trong đó có 1 trường hợp đông máu nội mạc [34].
Theo báo cáo của một nghiên cứu Nhật Bản năm 1983 cứ 105 ca nhập viện có 1 ca đông máu nội mạc [34].
Năm 1989, Janvier và các cộng sự trong một nghiên cứu “Sự tầm soát rối loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, thời gian máu chảy, đếm SLTC, APTT, PT, định lượng fibrinogen thực hiện một cách có hệ thống trên 4141 bệnh nhân chỉ phát hiện 1 trường hợp PT và 19 trường hợp có APTT kéo dài, có 8 bệnh nhân có nguy cơ chảy máu trong đó có 3 trường hợp thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có kháng thể chống yếu tố VII, 3 bệnh nhân với bệnh lý von - Willebrand.
Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2000 bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 0,22% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tiền phẫu bất thường.
Nghiên cứu trong nước
Tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 3 năm 2003 có 49 trường hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại Khoa Huyết học Truyền máu. Trong đó có 79,59% bệnh nhân có giảm TC ngoại vi; 81% bệnh nhân có PT < 70%; 55% bệnh nhân có fibrinogen < 2 g/l [32].
Theo nghiên cứu của Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến tháng 4/2004 có 142 trường hợp đa chấn thương thì có hơn 1/3 trường hợp có rối loạn đông máu cấp; trong đó có 70,4% có giảm SLTC; 83,3% bệnh nhân có giảm PT (trong đó có 21,1% giảm nặng); 30,5% có APTT kéo dài; 31,3% có giảm fibrinogen [35].
Hồ Thị Thiên Nga nghiên cứu 252 bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể năm 2005 - 2006 đã xác định được giá trị của xét nghiệm đông máu trong dự đoán chảy máu sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. SLTC giảm, giảm tỷ lệ PT, APTT kéo dài, giảm fibrinogen ở những bệnh nhân sau mổ tim. PT giảm < 50% và xét nghiệm D - Dimer ≥ 500 µg/l có giá trị tiên lượng âm tính cao khá đặc hiệu trong dự đoán chảy máu sau mổ [36].
Hoàng Văn Phóng nghiên cứu đánh giá xét nghiệm đông máu cơ bản trước phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng 2003 - 2007 đã chỉ ra xét nghiệm đông máu cơ bản là xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật. Bộ xét nghiệm PT, APTT, fibrinogen và SLTC có độ nhậy và độ chính xác cao nhằm khảo sát tương đối toàn diện quá trình đông - cầm máu và đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật tránh được nguy cơ chảy máu [6].
Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và Đỗ Tiến Dũng về một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 12 - 2007 thấy bệnh nguyên rối loạn đông máu rất đa dạng, thường xuyên nhất là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết (29,6%), sau đó là các nguyên nhân ngộ độc (8,94%), lơ-xê-mi cấp (8,38%) [37].
Nghiên cứu sự biến đổi về tế bào máu và đông máu ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Huê (2008) khẳng định: TC, PT, APTT, fibrinogen, D - Dimer là các xét nghiệm phải thực hiện trước và sau phẫu thuật. Sau khi truyền máu khối lượng lớn 100% bệnh nhân giảm SLTC, 94% giảm tỷ lệ PT, 73% APTT kéo dài, 61% giảm fibrinogen. Theo dõi tình trạng thiếu máu và RLĐM bằng 4 xét nghiệm đông máu trên là rất cần thiết đối với những bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn [21].
Xác định tỷ lệ và nguyên nhân rối loạn đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương, Đoàn Thị Bé Hùng (2008) đã nhận định: Tỷ lệ rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường của các xét nghiệm PT là
31,8%, APTT: 13,6%, fibrinogen: 17,3% và tiểu cầu: 46,4%. Các nguyên nhân RLĐM trước sinh thường gặp là: Nhóm bệnh lý giảm tiểu cầu 46,4%, nhóm tiền sản giật 18,2%, hội chứng hellp 8,2%, rau bong non 6,4%, rau tiền đạo 6,4%, các nguyên nhân khác 2,7%. Tỷ lệ các nguyên nhân gây biến chứng chảy máu sau sinh thường gặp: Cầm máu tại chỗ không tốt: 42,7%, truyền máu khối lượng lớn và đông máu rải rác nội mạch (DIC): 1,8%. Việc chỉ định các xét nghiệm đông máu cơ bản trước và sau khi sinh giúp phòng ngừa, phát hiện và điều trị kịp thời các rối loạn đông máu sản khoa [5].
Nghiên cứu đặc điểm một số bất thường xét nghiệm sàng lọc đông máu ở 1700 bệnh nhân trước phẫu thuật tại các hệ ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 05 năm 2010, Phạm Quang Vinh và Nguyễn Thị Thu Trang đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có bất thường xét nghiệm đông máu là 14,41%; ở nam là 19,19%; ở nữ là 10,68%. Tỷ lệ bất thường của xét nghiệm PT: SLTC: APTT: fibrinogen lần lượt là 6,76%: 6,41%: 5,58%: 1,35%. Loại bất thường nhiều nhất ở Khoa Ngoại là giảm PT: 10,2%; ở Khoa Sản là SLTC giảm 5,91%; ở các khoa TMH, RHM, Mắt là APTT kéo dài với tỷ lệ lần lượt là 6,52%: 4,34% và 6,25% [38].
Hoàng Hương Huyền [39] nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở 571 phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 đến tháng 08 - 2010 cho thấy: Đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối có tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng hoạt hoá đông máu, tăng tiêu fibrin. Đông cầm máu ở thai phụ tiền sản giật có tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng đông đường đông máu ngoại sinh nặng nề hơn so với nhóm thai phụ không có tiền sản giật.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là 273 bệnh nhân được xét nghiệm tiền phẫu phát hiện bất thường ở Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 05 năm 2013 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông (kháng vitamin K, heparin), thuốc ức chế chức năng tiểu cầu (aspirin) trong vòng một tuần trước mổ.
- Bệnh nhân không được thu thập đủ thông tin nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp và so sánh.
2.2.2. Cách tính cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích Ít nhất là 30 bệnh nhân
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Các xét nghiệm đông máu tiền phẫu
- Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường: SLTC, PT, APTT, fibrinogen - Tỷ lệ các bất thường theo tuổi, giới
- Mức độ các bất thường
- Tỷ lệ các bất thường theo mặt bệnh
- Biểu hiện chảy máu: tại thời điểm hiện tại có chảy máu hay không
2.2.3.2. Đánh giá xử trí một số bất thường đông máu tiền phẫu
- Tỷ lệ chảy máu trước và sau điều trị dự phòng
- Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường được điều chỉnh
- So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm trước và sau điều chỉnh
2.2.4. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng
Dựa vào giá trị bình thường của người Việt Nam, bất thường đông máu tiền phẫu khi có ít nhất 1 trong các chỉ số sau [30], [31], [33]:
* Thời gian prothrombin (PT)
Kết quả được tính bằng giây và chuyển đổi ra % so với giá trị bình thường Tỷ lệ phức hệ prothrombin bình thường: 70% - 140%
Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm nhẹ: 50% ≤ PT < 70% Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm vừa: 30% ≤ PT < 50% Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm nặng: PT < 30%
* Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT)
Kết quả được tính bằng giây và chuyển đổi thành rAPTT theo công thức: rAPTT = APTT bệnh / APTT chứng.
APTT bình thường khi rAPTT: 0,8 - 1,2 APTT kéo dài khi rAPTT > 1,2.
* Đinh lượng fibrinogen
Lượng fibrinogen bình thường: 2 - 4 g/l
Lượng fibrinogen giảm nhẹ: 1 g/l ≤ fibrinogen < 2 g/l Lượng fibrinogen giảm vừa: 0,5 ≤ fibrinogen < 1 g/l Lượng fibrinogen giảm nặng: fibrinogen < 0,5 g/l
* Số lượng tiểu cầu
Số lượng TC bình thường: 150 G/l - 400 G/l
Số lượng TC giảm nhẹ: 100 G/l ≤ SLTC < 150 G/l Số lượng TC giảm vừa: 50 G/l ≤ SLTC < 100 G/l Số lượng TC giảm nặng: SLTC < 50 G/l
2.3. TRANG BỊ VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
* Mẫu xét nghiệm
- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA để đếm SLTC.
- Lấy 4 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông natri citrat 3,2% với tỷ lệ 1 thể tích chống đông: 9 thể tích máu để lấy huyết tương làm xét nghiệm thời gian PT, thời gian APTT, định lượng fibrinogen.
* Dụng cụ
- Máy ly tâm Universal 320 của Đức
- Máy đông máu tự động nhãn hiệu CA - 1500 của hãng Sysmex - Máy phân tích XT 1800i của Sysmex để đếm số lượng tiểu cầu - Ống nghiệm, bơm tiêm, bông cồn, dây garo.
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (tóm tắt theo sơ đồ)
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt các bước nghiên cứu
Bệnh nhân tiền phẫu
Xét nghiệm đông máu cơ bản PT, APTT, fibrinogen, SLTC
Bất thường
Xử trí chế phẩm máu, vitamin K
Kết quả sau xử trí
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu quan sát, hoàn toàn không có một can thiệp nào vào người bệnh, đồng thời góp phần vào công tác dự phòng tai biến chảy máu phẫu thuật do đó không vi phạm đạo đức nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu
Giới Số lượng Tỷ lệ %
Nam 165 60.4
Nữ 108 39.6
Tổng 273 100.0
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Nam giới chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu với tỷ lệ 60,4%. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1,5/1.
3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % < 20 20 7.3 20 - 39 94 34.5 40 - 59 85 31.1 ≥ 60 74 27.1 Tổng 273 100.0 (X ± SD) (năm) (thấp nhất – cao nhất) 46 ± 19.5 (9 - 90)
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 7,3%; có 27,1% bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 9 tuổi, tuổi lớn nhất là 92 tuổi.
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU TIỀN PHẪU
3.2.1. Các loại xét nghiệm bất thường
Bảng 3.3. Tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường (n=273)
Tên xét nghiệm Số lượt bất thường Tỷ lệ %
PT (%) 175 64.1
rAPTT 32 11.7
Fibrinogen 70 25.6
SLTC 89 32.6
Nhận xét: Tỷ lệ xét nghiệm có bất thường nhiều nhất là PT% giảm chiếm 64,1%; tiếp đến là SLTC giảm chiếm 32,6%; fibrinogen giảm chiếm 25,6%; và bất thường thấp nhất là rAPTT kéo dài chiếm 11,7%.
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số xét nghiệm bất thường
Số loại XN bất thường Số lượng Tỷ lệ %
1 XN 198 72.6
2 XN 59 21.6
3 XN 14 5.1
4 XN 2 0.7
Tổng 273 100.0
Nhận xét: Bệnh nhân có bất thường 1 loại xét nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất 72,6%; có 2 bệnh nhân bất thường cả 4 xét nghiệm tiền phẫu chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,7%.
Bảng 3.5. Tỷ lệ xét nghiệm bất thường theo nhóm bệnh (n=273)
Nhóm bệnh Số lượng Tỷ lệ %
Viêm ruột thừa 76 27.8
Gan mật 59 21.6
Bệnh khác đường tiêu hóa 71 26.0
Thận - tiết niệu 36 13.2
Chấn thương 24 8.8
Khác 7 2.6
Tổng 273 100.0
Nhận xét: Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ 47,6% (21,6% + 26,0%); bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột thừa chiếm 27,8%; bệnh nhân mắc các bệnh về thận - tiết niệu chiếm 13,2%; thấp nhất là nhóm bệnh nhân chấn thương chiếm 8,8%.
3.2.2. Các mức độ rối loạn xét nghiệm đông máu tiền phẫuBảng 3.6. Các mức độ giảm PT% Bảng 3.6. Các mức độ giảm PT% PT % Số lượng Tỷ lệ % 50 ≤ PT < 70 146 83.4 30 ≤ PT < 50 26 14.9 < 30 3 1.7 Tổng 175 100.0
Nhận xét: PT% giảm mức độ nhẹ (từ 50% đến dưới 70%) là cao nhất chiếm 83,4%; tiếp đến là PT% giảm mức độ vừa (từ 30 đến dưới 50%) chiếm 14,9%; thấp nhất là tỷ lệ PT% giảm nặng (dưới 30%) chiếm 1,7%.
Bảng 3.7. Các mức độ tăng rAPTT rAPTT Số lượng Tỷ lệ % 1,2 < rAPTT ≤ 1,5 27 84.4 1,5 < rAPTT ≤ 2 2 6.2 rAPTT > 2 3 9.4 Tổng 32 100.0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có 1,2 < rAPTT ≤ 1,5 là cao nhất 84,4; tỷ lệ bệnh nhân có 1,5 < rAPTT ≤ 2 và rAPTT > 2 chiếm tỷ lệ thấp là 6,2% và 9,4%.
Bảng 3.8. Các mức độ giảm fibrinogen Fibrinogen (g/l) Số lượng Tỷ lệ % 1 ≤ fibrinogen < 2 65 92.9 0,5 ≤ fibrinogen < 1 4 5.7 fibrinogen < 0,5 1 1.4 Tổng 70 100.0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có lượng fibrinogen giảm nhẹ (từ 1 g/l đến dưới 2 g/l) cao nhất 92,2%; tỷ lệ bệnh nhân có lượng fibrinogen giảm vừa (từ 0,5 g/l đến dưới 1 g/l) và giảm nặng (dưới 0,5 g/l) chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 5,7% và 1,4%. Bảng 3.9. Các mức độ giảm SLTC SLTC Số lượng Tỷ lệ % 100 ≤ SLTC < 150 55 61.8 50 ≤ SLTC <100 19 21.3 SLTC < 50 15 16.9 Tổng 89 100.0
Nhận xét: Bệnh nhân có SLTC giảm nhẹ (từ 100 G/l đến dưới 150 G/l) chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8%; tỷ lệ bệnh nhân có SLTC giảm vừa (từ 50 G/l đến dưới 100 G/l) 21,3%; thấp nhất là tỷ lệ bệnh nhân có SLTC giảm nặng (dưới 50G/l) 16,9%.
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU
Bảng 3.10. Tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường theo một số nhóm bệnh thường gặp ở Khoa Ngoại
Viêm ruột thừa (n=76) Bệnh gan mật (n=59) Bệnh khác đường TH (n=71) Thận - tiết niệu (n=36) Chấn thương (n=24) n % n % n % n % n % PT (%) 36 47.4 49 83.1 51 71.8 26 72.2 11 45.8 rAPTT 3 3.9 7 11.9 11 15.5 6 16.7 4 16.7 Fibrinogen 30 39.5 5 8.5 15 21.1 4 11.1 11 45.8 SLTC 17 22.4 26 44.1 21 29.6 13 36.1 9 35.7
Nhận xét: Trong năm nhóm bệnh gặp nhiều ở Khoa Ngoại thì nhóm bệnh gan mật có tỷ lệ PT (%) giảm và SLTC giảm chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 83,1% và 44,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có rAPTT kéo dài chiếm cao nhất trong nhóm bệnh nhân bị chấn thương (16,7%), và cũng trong nhóm bệnh nhân này tỷ lệ giảm fibrinogen cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (44,1%) so với các nhóm bệnh khác.
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu trước và sau mổ (n=273)
Thời điểm chảy máu Số lượng Tỷ lệ %
Trước mổ 12 4.4
(*) Cả 2 bệnh nhân chảy máu sau mổ này đều bị chấn thương, một bệnh nhân bị chấn thương vỡ đại tràng góc lách, vỡ tụy, chảy máu trong ổ bụng, có bất thường 3 xét nghiệm đông máu tiền phẫu. Một bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, bất thường cả 4 xét nghiệm đông máu tiền phẫu. Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu trước mổ là 4,4%. Có 2 bệnh nhân chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 0,73%.
3.3.2. Liên quan giữa bất thường xét nghiệm đông máu và xuất huyết
Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm bất thường ở hai nhóm có xuất huyết và không xuất huyết trước điều trị dự phòng